27. Типовой план сестринских вмешательств при ушибе головного мозга.

Проблемы пациента

Цель сестринского вмешательства

Действия медсестры

1. Нарушение сознания.

Предупредить травмирование пациента, асфиксию и регургитацию.

5. Фиксировать пациента.

6. Уложить пациента на спину с валиком под лопатками.

7. Ввести воздуховод.

8. Через нос в желудок ввести зонд.

2. Непроизвольное мочеиспускание

Предупредить

1.Поставить постоянный катетер.

2. 2 раза в день промывать мочевой пузырь стерильным р-ром фурацилина

3. Непроизвольная дефекация

Предупредить

1. Поставить очистительную клизму 1 раз в сутки в одно и тоже время

2. Положить резиновое судно.

4. Рвота.

Предупредить асфиксию

1. Через нос в желудок ввести толстый желудочный зонд и конец его опустить в сосуд, расположенный ниже уровня кровати.

2. Промывание желудка охлажденным р-ром Рингера.

5.Застойные явления

в легких

Предупредить

1.Вибрационный массаж..

3. Дыхательная гимнастика.

3. Отсасывание слизи из трахеи.

6. Опасность образования пролежней

Предупредить

Проведение мероприятий по профилактике пролежней.

7.Параличи и парезы

Ускорить восстановление тонуса мышц

1. Массаж

2. Пассивная ЛФК

3. Электростимуляция мышц.

8. Утрата приобретенных навыков

Восстановить

1. Научить пациента заново ходить, пользоваться ложкой, писать, читать и т.п.

9. Полный дефицит самоухода

Создать пациенту комфортные условия.

1.Проведение гигиенических процедур.

2.Туалет полости рта.

10. Нарушение питания

Обеспечить полноценное поступление питательных веществ

1. По назначению врача проводить парентеральное или зондовое кормление

2. После восстановления сознания кормление пациента с ложечки или помощь ему во время еды.

11. Необходимость интенсивного наблюдения

Своевременно выявить развивающиеся нарушения

1. Мониторинг пациента.

2. Заполнение листа интенсивного наблюдения.

Проблемы пациента

Цель сестринского вмешательства

Действия медсестры

1. Необходимость трепанации черепа

Снизить риск операции

9. Опорожнить желудок и мочевой пузырь

10. Провести частичную санобработку

11. Сбрить волосы на голове

12. Доставить в операционную

2. Нарушение сознания.

Предупредить травмирование пациента, асфиксию и регургитацию.

13. Фиксировать пациента.

14. Уложить пациента на спину с валиком под лопатками.

15. Ввести воздуховод.

16. Через нос в желудок ввести зонд.

3. Непроизвольное мочеиспускание

Предупредить

1.Поставить постоянный катетер.

2. 2 раза в день промывать мочевой пузырь стерильным р-ром фурацилина

4. Непроизвольная дефекация

Предупредить

4. Поставить очистительную клизму 1 раз в сутки в одно и тоже время

5. Положить резиновое судно.

5. Рвота.

Предупредить асфиксию

3. Через нос в желудок ввести толстый желудочный зонд и конец его опустить в сосуд, расположенный ниже уровня кровати.

4. Промывание желудка охлажденным р-ром Рингера.

6.Застойные явления

в легких

Предупредить

1.Вибрационный массаж..

6. Дыхательная гимнастика.

3. Отсасывание слизи из трахеи.

7. Опасность образования пролежней

Предупредить

Проведение мероприятий по профилактике пролежней.

8.Параличи и парезы

Ускорить восстановление тонуса мышц

4. Массаж

5. Пассивная ЛФК

6. Электростимуляция мышц.

9. Утрата приобретенных навыков

Восстановить

1. Научить пациента заново ходить, пользоваться ложкой, писать, читать и т.п.

10. Полный дефицит самоухода

Создать пациенту комфортные условия.

1. Проведение гигиенических процедур.

2. Туалет полости рта.

11. Наличие раны с дренажами

Предупредить инфицирование раны, обеспечить ее заживление

3. Своевременные перевязки с соблюдением правил асептики

4. Введение лекарственных средств по назначению врача

12. Нарушение питания

Обеспечить полноценное поступление питательных веществ

5. По назначению врача проводить парентеральное или зондовое кормление

6. После восстановления сознания кормление пациента с ложечки или помощь ему во время еды.

13. Необходимость интенсивного наблюдения

Своевременно выявить развивающиеся нарушения

3. Мониторинг пациента.

4. Заполнение листа интенсивного наблюдения.