Глава 14

Методы восстановления анатомической формы, функции и эстетики

зуба. Контактный пункт. Физиологическое значение.

Методика восстановления. Использование коффердама, матриц,

колпачков и матрицедержателей, клиньев

Матрицы и матричные системы

Матрицы и матричные системы нашли широкое применение в терапевтической стоматологии.

Матрица представляет собой формочку, повторяющую конфигурацию той или иной поверхности зуба. Использование матриц при пломбировании зубов позволяет уже в процессе внесения и отверждения материала восстановить необходимую форму какой-либо поверхности зуба, избегая избыточного наложения материала за пределы анатомического контура зуба. Применение матриц сводит к минимуму необходимость последующего сошлифовывания и контурирования пломбы. Наибольшее распространение получили матрицы для пломбирования контактных полостей в жевательных зубах.

В клинической практике применяются как готовые матрицы, так и приготовленные заводским способом, так и индивидуальные матрицы, изготовленные по форме зубов пациента, например, при использовании «техники силиконового ключа».

Матрицы применяют, когда доступ к какому-либо участку пломбы и его формирование моделировочными инструментами затруднены, когда с помощью матрицы моделируется участок сложной конструкции, например, угол коронки резца, или когда отверждение материала проводится под давлением.

Показания к применению матриц:

\. Пломбирование полостей на контактных поверхностях жевательных зубов, в т.ч. II класс по Блеку.

2. Пломбирование полостей на контактных поверхностях фронтальных зубов (III и IV классы по Блеку).

3. Пломбирование пришеечных полостей (V класс по Блеку).

Классификация матриц:

1. По форме:

• плоские;

• контурированные.

2. По материалу, из которого изготовлены матрицы:

• пластиковые - прозрачные (целлулоидные, лавсановые, полиэтиленовые и т.д.);

• металлические (стальные);

• комбинированные (металл/пластик).

3. По способу наложения и топографии восстанавливаемых участков коронок зубов:

• секционные - охватывающие одну контактную поверхность (сектор коронки зуба);

• круговые - охватывающие всю коронку зуба;

• специальные - для восстановления отдельных участков коронковой части зуба:

• угловые матрицы - для восстановления угла коронки резцов

• цервикальные матрицы - для пломбирования пришеечных полостей;

• матричные колпачки - матрицы, повторяющие форму коронки зуба.

Приспособление для фиксации матрицы может быть совмещено (интегрировано) с матрицей, а может представлять собой отдельное изделие.

Приспособления для фиксации матрицы в полости рта. Инструменты для наложения и снятия матриц и фиксирующих устройств

Использование приспособлений, обеспечивающих фиксациюматрицы в полости рта, позволяет лучше адаптировать матрицу, предотвратить ее смещение в процессе пломбирования, освободить врача от необходимости фиксировать матрицу пальцами.

В настоящее время существует три основные разновидности устройств и приспособлений для фиксации матриц в полости рта.

1. Классические матрицедержатели, например, матрицедержаель Тоффльмайра или матрицедержатель Айвори, обеспечивают надежную, плотную фиксацию матрицы, однако они обладают значительными размерами, затрудняют обзор рабочего поля и ухудшают условш для удаления ротовой жидкости.

2. Кольца для фиксации матриц изготавливаются из специальной пружинящей нержавеющей стали. Их компактные размеры и упругость позволяют плотно удерживать матрицу, не ухудшая обзор рабочего поля и доступа к полости, не препятствуя расположению «пылесоса» и слюноотсоса. На вертикальных ножках этих колец, имеются специальные утолщения для дополнительной фиксации матрицы. В зависимости от способа наложения кольца подразделяются на фиксирующие и замыкающие.

Фиксирующие кольца прижимают секционную или круговую матрицу к боковым поверхностям коронки зуба. Утолщения на концах вертикальных ножек обеспечивают дополнительную фиксацию кольца.

Замыкающие кольца фиксируют матрицу, натягивая ее по контуру коронки зуба. Они применяются с секционными металлическими матрицами, имеющими концевые втулки для ножек кольца.

Наложение и снятие фиксирующих и замыкающих колец осуществляется при помощи специальных щипцов.

3. Устройства для фиксации натяжного типа, совмещенные с матрицей, позволяют плотно обтянуть кольцевой матрицей коронковую часть зуба.

Эти устройства бывают двух видов: натяжное кольцо и натяжной барабан.

Матрицы, совмещенные с натяжным кольцом изготавливаются из стали или прозрачного пластика, кольцо – из алюминия. Сжатие алюминиевого кольца в горизонтальной плоскости обеспечивает натяжение матрицы и ее фиксацию вокруг зуба.

Матрицы, совмещенные с натяжными барабанами выпускаются компанией Kerr. Натяжной барабан представляет из себя катушку с зафиксированной на нем круговой матрицей. Катушка находится внутри пластикового колпачка с прорезью для матрицы. Натяжение и фиксация матрицы осуществляется с помощью специального приспособления SuperMat (супер мат).

Межзубные клинья предназначены для адаптации и плотно] прижатия матрицы к тканям зуба в пришеечной области для предотвращения образования уступа (ступеньки) в процессе пломбирования. Современные клинья имеют анатомическую форму, соответствующую конфигурации межзубного промежутка. Вогнутые боковые поверхности клина соответствуют форме пришеечной части зуба, прямоугольный конец обеспечивает введение клина в межзубной промежуток, из гнутое кверху острие предотвращает повреждение межзубного сосочка.

Клинья бывают деревянные и пластиковые. Пластиковые клинья, как правило, делаются светопроводящими для обеспечения возможности направленной полимеризации светоотверждаемых материалов. Клинья бывают различной длины и толщины.

Матрица и клин должны быть установлены так, чтобы обеспечивалось правильное восстановление контактного пункта и конфигурации контактной поверхности зуба, предотвращался выход пломбировочного материала за границы полости в придесневой области.

Матрицы применяются в составе матричной системы - набора инструментов и аксессуаров для клинического применения матриц.

В состав матричной системы входят следующие аксессуары и инструменты:

• матрицы различных размеров и конфигурации;

• приспособления для фиксации матрицы в полости рта;

• межзубные клинья;

• инструменты для наложения и снятия матричной системы.

Секционная матричная система одной из наиболее удобных и эргономичных систем, предназначенных для пломбирования контактных полостей в жевательных зубах.

Наложение матриц, матрицедержателя, клиньев в полостях II, III, 1Уклассов

Матрицу накладывают перед пломбированием полости. Ее фиксируют в межзубном промежутке. Она должна плотно прилегать к поверхности зуба. Особенно тщательно ее накладывают, когда полость находится на уровне десны или ниже. Матрица или матричная система применяется для создания анатомической формы зуба, облегчает восстановление контактной стенки и обеспечивает правильное создание контактного пункта,

После постановки матрицы в межзубный промежуток вводят клин. Назначение клина состоит в разъединении (расклинивании) зубов, удержании матрицы и предотвращении выхода пломбировочного материала в межзубный промежуток.

Использование для изоляции роббердама (коффердама), оптидама

Наиболее надежным и эффективным методом изоляции зубов является наложение коффердама, квикдама, оптидама, т.е. абсолютная изоляция.

Преимущества применения абсолютной изоляции:

Для пациента:

- предупреждение заглатывания и аспирации инструментов;

- защита слизистой полости рта от попадания травящего геля, дезинфицирующих растворов (ЭДТА, гипохлорита натрия и др.);

- предупреждение рвотного рефлекса, возникающего от раздражения мягкого неба воздушной или водной струей.

Для стоматолога:

-отсутствие контаминации рабочего поля биологическими жидкостями;

- рабочее поле остается сухим, не нужно постоянно менять валики;

-хороший доступ к рабочему полю;

-уменьшение риска заражения стоматолога (при лечении больных ВИЧ-инфекцией, гепатитом, туберкулезом);

- пациент не может задерживать процесс лечения разговорами.

Контрольные вопросы:

1. Методы восстановления анатомической формы, функции и эстетики зуба.

2. Контактный пункт, его физиологическое значение.

3. Методика восстановления контактного пункта при пломбировании полостей II, III, IV классов.

4. Использование при пломбировании матриц, матрицедержателя, разделительных пластинок (металлических, целлулоидных), клиньев.

5. Ошибки и осложнения в процессе пломбирования.

Глава 15

Композиционные пломбировочные материалы. Классификация. Состав, свойства. Методика приготовления и пломбирования. Особенности

препарирования кариозных полостей под пломбировочные материалы химического отверждения. Техника пломбирования

Классификация композитных пломбировочных (реставрационных) материалов:

1. Размер частиц наполнителя:

а) макронаполненные;

б) мининаполненные;

в) микронаполненные;

г) гибридные;

д) микрогибридные.

2. Отверждение:

а) химическое;

б) световое.

3. Консистенция:

а) композиты обычной консистенции;

б) жидкие (текучие) композиты;'

в) конденсируемые композиты.

4. Назначение:

а) для пломбирования жевательных зубов;

б) для пломбирования передних зубов;

в) универсальные композиты;

г) нанокомпозиты.

Композитные материалы (композиты, наполненные полимерные материалы, наполненные пластмассы) в современной терапевтической стоматологии являются основными материалами, применяемыми для реставрации зубов.

Композитный материал - комплексное соединение, основу которого составляет органическая полимерная смола, в которую для улучшения свойств введен неорганический наполнитель, эти компоненты химически связаны друг с другом биполярными молекулами поверхностно-активных веществ - силанов. В результате материал приобретает улучшенные свойства, которые не могут быть получены при применении каждого из этих компонентов в отдельности.

Согласно международному стандарту (18О), основными признаками композитов являются:

1. Наличие полимерной матрицы, как правило, на основе сополимеров акриловых и эпоксидных смол.

2. Наличие более 50% по массе неорганического наполнителя.

3. Обработка частиц наполнителя специальными поверхностно-активными веществами, благодаря которым он вступает в химическую связь с полимерной матрицей.

Полимерная матрица композитов

Наибольшее распространение в настоящее время получили композиты с органической матрицей на основе сополимеров (продуктами взаимодействия) акриловых и эпоксидных смол: Вis-Gma (бисфенол-глицидилметакрилат), UDMA (уретандиметилметакрилат), ТЕGDMA (триэтиленгликольдиметакрилат) и D3MA (декандиолдиметакрилат). Полимерная матрица содержит также

- катализаторы

- активаторы процессов полимеризации

- пигменты

- поглотитель ультрафиолетовых лучей (для улучшения цветостабильности материала).

Наполнителъ

В большинстве композитов в качестве наполнителя используются молотые частицы рентгеноконтрастного бариевого стекла, однако некоторые фирмы-производители отдают предпочтение синтетическим наполнителям со сферическими частицами. Благодаря наличию наполнителя достигается улучшение свойств композитных материалов: уменьшается полимеризационная усадка, улучшаются эстетические свойства, повышается твердость материала, его истираемость и сопротивляемость нагрузкам.

Размер частиц наполнителя в различных композитах колеблется от 45 до 0,04 мкм (1 мкм (микрометр) = 1 мк (микрон) = 10-6 м = 1000 нм ). Варьирование размера частиц, формы и материала из которого изготовлен наполнитель, позволяет изменять свойства композитов в необходимом направлении.

От размера частиц наполнителя зависят полируемость и стойкость «сухого блеска» поверхности реставрации. Это объясняется тем, что размеру частиц наполнителя соответствует размер неровностей на поверхности материала, образующихся в процессе ее абразивного износа.

Абразивный износ композитов и потеря ими «сухого блеска» происходят за счет жевания, воздействия зубной щетки, трения о слизистую оболочку и т.д. При этом в первую очередь истирается более мягкая полимерная матрица, а частицы наполнителя создают неровности на поверхности композита.

Блеск или матовость поверхности зависят от величины неровностей на ней. Если эти неровности меньше длины волны падающего на поверхность света, лучи отражаются правильно, т.е. сохраняя углы взаимного наклонения, как и имели до отражения. Такая поверхность дает зеркальное отброс света, она блестит (полированная поверхность). Если же неровности на поверхности больше длины волны падающего света, то происходит «неправильное», диффузное отражение световых лучей. Такая поверхность отражает рассеянный свет, не дает блеска и выглядит матовой. Возможно также смешанное отражение света, когда световых волн будет отражаться зеркально, а часть - диффузно. Такая поверхность дает незначительный блеск, менее выраженный, чем «чистом» зеркальном отражении.

Лучи видимого света имеют длину волны от 0,38 до 0,76 мкм.

При этом максимум чувствительности человеческого глаза приходится на желто-зеленую область спектра с длиной волны 0,5-0,65 мкм. Поэтому хорошее качество поверхности (зеркальный блеск) можно ожидать у композитов с размерами частиц менее 0,35 мкм, удовлетворительное (смешанное отражение) - при среднем размере части

наполнителя 0,5-0,6 мкм. Матовую поверхность будут иметь материалы с размером частиц наполнителя более 0,6 мкм.

Существует закономерность: чем меньше размер частиц наполнителя композитного материала, тем лучше полируемостъ и стойкость «сухого блеска» его поверхности, но в то же время тем ниже прочность изготовленной из этого композита реставрации. И, наоборот, при увеличении размера частиц наполнителя композита прочностъ материала увеличивается, но ухудшаются полируемостъ и стойкость «сухого блеска» его поверхности.

Поверхностно-активные вещества (силаны, межмолекулярная фаза)

Представляют собой биполярные молекулы, соединяющиеся химической связью, с одной стороны, с наполнителем, с другой - с органической матрицей. Они обеспечивают стабильную, устойчивую связь между наполнителем и полимерной матрицей композита. Благодаря наличию силанов частицы наполнителя становятся гидрофобными, снижается водопоглощение материала, улучшается его цветостабильность, резко повышаются прочность и износостойкость.

Полимеризация композитов. Композитные материалы химического и светового отверждения.

Процесс полимеризации композитных материалов происходит путем соединения относительно больших молекул эпоксидной смолы в трехмерную высокомолекулярную структуру. Связь между этими полимерными молекулами осуществляется за счет реакционноспособных метакриловых групп при помощи свободных радикалов и ионов кислорода.

Полимеризация композитных материалов может инициироваться следующими способами:

1. Тепловой реакцией (нагреванием).

2. Химической реакцией.

3. Фотохимической реакцией.

Химически активируемые композиты

(композиты химического отверждения, самотвердеющие (self curing) композиты)

Представляют собой двухкомпонентные системы («паста/паста»; «порошок/жидкость»). Один компонент содержит химический активатор, другой - химический инициатор полимеризации. При смешивании этих компонентов происходит реакция полимеризации, приводящая к отвердению материала.

При смешивании этих компонентов (базисной пасты с катализаторной) образуются свободные радикалы, начинающие процесс полимеризации. Скорость полимеризации зависит от количества инициатора, температуры и наличия ингибиторов полимеризации.

Преимущество химического вида полимеризации – это равномерная полимеризация независимо от глубины полости и толщины пломбы.

Во время начальной стадии этот процесс может ингибироваться кислородом и на поверхности затвердевающего композита под действием кислорода воздуха образуется недополимеризованный слой – «слой, ингибированный кислородом». По окончании полимеризации в пломбе, как правило, остается активатор, со временем подвергающийся химическим превращениям. Эти два обстоятельства приводят к потемнению пломбы (желтом окрашивании или потемнении композиционного материала).

Другим недостатком композитов химического отверждения является то, что полимеризация начинается сразу после смешивания компонентов.

В результате меняется вязкость материала в процессе пломбирования.

Если «просрочить» время внесения материала в полость, то изменяются

его свойства: прочность, адгезия. Такое ограниченное время работы с

композитами химического отверждения ухудшает манипуляционные свойства материала, затрудняет работу врача.

Еще одним недостатком является то, что в материалах химической полимеризации значительно хуже (по сравнению с полимеризуемыми светом) удерживаются частицы неорганического наполнителя. Это приводит в последующем к более быстрому изнашиванию и стиранию такого материала в клинических условиях.

Несмотря на доступность и простоту применения композитов химического отверждения, в последнее время большинство стоматологов отказываются от использования этих материалов, отдавая предпочтение светоотверждаемым композитам. Основное преимущество композитов эго группы - равномерное, одновременное отверждение всей массы материала, независимо от конфигурации полости и размеров пломбы. Время отверждения 4-5 мин.

Показания к применению композитных материалов химического отверждения:

1. Пломбирование кариозных полостей III, V классов.

2. Избирательно, по эстетическим показаниям, пломбирование кариозных полостей IV класса.

3. Ограниченное применение при пломбировании кариозных полостей I класса в премолярах.

Этапы работы с композитными материалами химического отверждения.

В композитах химического способа отверждения присутствует лишь эмалевый адгезив, праймер-адгезивные системы для дентина отсутствуют.

* Этапы работы с материалами химического отверждения типа

«паста-паста»:

1. Обезболивание.

2. Профессиональная гигиена полости рта.

3. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала.

4. Препарирование кариозной полости осуществляется с соблюдением

всех принципов приепарирования по Блэку, т.е. формируется классическая кариозная полость с отвесными стенками, ровным дном. Угол между дном и стенкой кариозной полости должен быть 900.При необходимости создаются Ретенционные пункты. Заканчивается препарирование формированием

скоса (фальца) эмали под углом 450.

5. Медикаментозная обработка кариозной полости.

6. Высушивание кариозной полости осуществляется ватными тампонами

или струей воздуха из пустера (воздушного пистолета).

7. Наложение изолирующей прокладки. Она накладывается на дно и

стенки кариозной полости до ЭДС, повторяя геометрию кариозной

полости. Подкладка хорошо защищает пульпу зуба от химических и

температурных раздражителей. При лечении глубокого кариеса следует

накладывать на ближайший рог пульпы, точечно, лечебные подкладочные материалы на основе гидроокиси кальция и сверху покрывать их изолирующей подкладкой до ЭДС.

8. Протравливание эмали.

Наличие неорганического наполнителя в композиционных материалах

привело к ухудшению краевого прилегания пломбы к твердым тканям

зуба. Для улучшения адгезии пломбировочного материала к эмали M. G. Buonocore (1955 г.) предложил протравливание эмали кислотой. Это делает ее поверхность полуретенционной и увеличивает площадь соприкосновения материала и эмали, а также удаляются загрязнения с поверхности эмали. В более поздних исследованиях было показано, что при протравливании эмали кислотой с ее поверхности удаляется слой толщиной 10 мк и образуются поры глубиной 5-50 мк. В дальнейшем адгезив очень легко проникает в эти микропоры и осуществляет связывание эмали и композиционного материала.

Такое их взаимодействие обеспечивает не только сильную ретенцию

композита, но и надежно устраняет подтекание ротовой жидкости.

Важными моментами в процессе кислотного протравливания являются

концентрация кислоты и время ее воздействия на эмаль. Наиболее

часто для травления эмали используется 35-37% ортофосфорная кислота,

реже – 10% малеиновая кислота. Длительность травления – 15-60 с.

Экспериментальные исследования с использованием электронной мик-

роскопии показали, что травление в течение 15 с приводит к такой же

пористости, что и при экспозиции в течение 60 с. Это дало уменьшить

время кислотного травления до 15-20 с. Но на зубах с интенсивной минерализацией (при некариозных поражениях зубов; молочных зубов с

большим количеством органических веществ) рекомендуется протравливание в течение 60 с.

На финированную эмаль (скос эмали) наносится кислота на 15-20 с.

Кислота для протравливания эмали выпускается виде геля или жидкости. Гели более удобны в работе, чем жидкие протравливающие составы. Благодаря специально подобранной консистенции они легко наносятся на ограниченные участки эмали вокруг препарированной полости. При этом исключается попадание протравливающего средства на дентин и окружающую слизистую оболочку рта. Гель окрашен (зеленый, голубой, розовый) и помещен в прозрачную упаковку (шприц, полиэтиленовый флакон), что позволяет легко дозировать и контролировать качество нанесения и удаления его с поверхности эмали.

В тоже время жидкие протравливающие средства лучше проникают в ямки и фиссуры.

Попадание слюны или крови на протравленную поверхность недопустимо. В таком случае травление необходимо повторить. Также запрещается обработка протравленной поверхности спиртом или эфиром, «ощупывание» ее инструментом. Затем гель тщательно смывается струей воды в течение 15-20 с. (время травления равняется времени смывания).

9. Высушивание кариозной полости. Следует заметить, что удаление влаги методом протирания или промакивания недопустимо, т.к. эта манипуляция проводит к повреждению тонкой, хрупкой деминерализованной эмали.

Высушивание осуществляют струей воды из пистолета.

Правильно протравленная эмаль после высушивания утрачивает блеск,

становится меловидно-белой.

10. Нанесение эмалевого адгезива.

Эмалевые адгезивы представляют собой смесь низкомолекулярных мономеров, способных поникать между призмами протравленной эмали. Более низкая вязкость по сравнению с композитом обеспечивает хорошее проникновение бонд-агента в микропоры эмали. После его полимеризации образуются отростки, проникающие в эмаль и способствующие микромеханическому сцеплению композита с ее поверхностью. Эмалевые бонд-агенты

адгезией к дентину не обладают, поэтому дентин должен быть полностью закрыт изолирующей прокладкой. Эмалевый адгезив выпускается в двух флаконах.

Жидкости смешиваются на бумажном блокноте в соотношении 1:1.

Адгезив наносится аппликатором или кисточкой тонким слоем на дно,

стенки кариозной полости и скос эмали, струей воздуха распределяется и вдувается в микропоры эмали. После высыхания первого слоя желательно нанести еще 1 слой эмалевого адгезива.

11. Пломбирование кариозной полости.

Базовую пасту и катализаторную пату смешивают в соотношении 1:1 на бумажном блокноте пластмассовым шпателем до получения однородной

по цвету и консистенции пасты. Время смешивания паст 30-40 с. Материал вносят в кариозную полость одной порцией, притирают к стенкам полости

и формируют пломбу. Рабочее время – 1-2 минуты.

12. Шлифование и полирование пломбы.

* Этапы работы с материалами химического отверждения типа

порошок/жидкость:

1. Обезболивание.

2. Профессиональная гигиена полости рта.

3. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала.

4. Препарирование кариозной полости.

5. Медикаментозная обработка кариозной полости.

6. Высушивание кариозной полости.

7. Наложение изолирующей прокладки, а при необходимости и лечебной.

8. Протравливание эмали и смывание кислоты водой.

9. Высушивание кариозной полости.

10. Пломбирование кариозной полости.

Материал замешивается на бумажном блокноте пластмассовым шпателем (при использовании металлического шпателя происходит стирание частиц металла, т.к. материал относится к макронаполненным и происходит окрашивание материала в серый цвет), 1 капля жидкости и 2 мерника порошка до консистенции густой пасты. Время замешивания 30-40 минут, рабочее время – 1 минута, время отверждения – 2 минуты. Материал вносится в кариозную полость одной порцией.

11. Шлифование и полирование пломбы.

Контрольные вопросы:

1. Классификация современных композиционных пломбировочных материалов.

2. Состав, свойства композиционных материалов.

3. Показания и противопоказания к применению.

4. Особенности препарирования кариозных полостей под композиционные материалы.

5. Приготовление и техника пломбирования различных групп зубов материалами химического отверждения.