1А. Врожденный гепатит.

1.Вирусный гепатит вызванный HBS -антигеном.

Этиология-вирусная. Путь  заражения - трансплацентарный. Основные симптомы-желтуха, появляющаяся и в 1-ые дни жизни  ,и  позже. Темная моча, светлый кал,нередко анемический синдром, кровотечения. Часто дети рождаются недоношенными или с признаками ЗВУР.

В диагностике особое значение придается биохимическим исследованиям(прямой билирубин,   гипопротеимения,гипоальбуминемия,падает протромбин.В то  же время повышается уровень холестерина и повышение активности трансаминаз :АСТ в норме до 40 ЕД, АЛТ в норме до 4 - 8 ЕД.

2.Цитомегалия,токсоплазмоз,листериоз,сифилис.

3.Герпетический гепатит.

4.Сепсис.

 

Клиника напоминает клинику врожденного вирусного гепатита.

 

1Б.Наследственные заболевания.

1.Галактоземия.

2.Муковисцидоз.

 

ОСОБЕННОСТИ  ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛТУХ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ.

(уровень непрямого билирубина в мкмоль/л).

----------------------------------------------------------------------¬

¦Возраст¦Лечить не¦Фототерапия¦Фототерапия¦Зона наблюдения ¦  ОЗПК    ¦

¦       ¦надо     ¦у больных  ¦у здоровых ¦-контроль билир.¦(почасовой¦

¦       ¦         ¦недоношен. ¦недо.и дон.¦каждые 12-24часа¦>5,1 мкмо)¦

¦-------¦---------¦-----------¦-----------¦----------------¦--------- ¦

¦Пупов. ¦  50     ¦> 50-до 80 ¦> 50-до 80 ¦     > 50       ¦     80   ¦

¦-------¦---------¦-----------¦-----------¦----------------¦----------¦

¦Конец  ¦         ¦           ¦           ¦                ¦          ¦

¦1 суток¦до 130   ¦  > 130    ¦   > 150   ¦     > 150      ¦  > 200   ¦

¦-------¦---------¦-----------¦-----------¦----------------¦----------¦

¦Конец  ¦         ¦           ¦           ¦                ¦          ¦

¦2 суток¦до 160   ¦  > 160    ¦   > 200   ¦     > 200      ¦  > 270   ¦

¦-------¦---------¦-----------¦-----------¦----------------¦----------¦

¦Конец  ¦         ¦           ¦           ¦                ¦          ¦

¦3 суток¦до 170   ¦  > 170    ¦   > 230   ¦     > 230      ¦  > 320   ¦

¦-------¦---------¦-----------¦-----------¦----------------¦----------¦

¦Конец  ¦         ¦           ¦           ¦                ¦          ¦

¦4 суток¦до 170   ¦  > 170    ¦   > 240   ¦     > 240      ¦  > 330   ¦

¦-------¦---------¦-----------¦-----------¦----------------¦----------¦

¦5 сутки¦до 170   ¦  > 170    ¦   > 240   ¦     > 240      ¦  > 360   ¦

¦-------¦---------¦-----------¦-----------¦----------------¦----------¦

¦6 сутки¦до 170   ¦  > 170    ¦   > 240   ¦     > 240      ¦  > 360   ¦

¦-------¦---------¦-----------¦-----------¦----------------¦----------¦

¦7 сутки¦до 170   ¦  > 170    ¦   > 240   ¦     > 240      ¦  > 360   ¦

L---------------------------------------------------------------------

Дифференциально-диагностические критерии желтух у детей

Вид желтухи	Непрямой билирубин	Прямой билирубин	Активность аминотранс-фераз	Активность щелочной фосфатазы	Уробилиноген в моче	Билирубин в моче
Гемолитическая	Резко повышен	Нормальный или слегка повышен	Нормальная	Нормальная	Повышен	Отсутствует
Острая гепатоцел-люлярная (печеночная)	Слегка повышен	Резко повышен	Резко повышена	Нормальная или слегка повышена	Имеется	Имеется
Хроническая гепатоцеллюлярная (печеночная)	Слегка повышен	Умеренно повышен	Нормальная или слегка повышена	Нормальная	Имеется	Имеется
Механическая	Слегка повышен	Резко повышен	Нормальная или слегка повышена	Резко повышена	Отсутствует	Имеется
Конъюгационная	Резко повышен	Отсутствует или нормальный	Нормальная	Нормальная	Имеется или отсутствует	Отсутствует

Гипербилирубинемия, обусловленная непрямым билирубином, наблюдается также при нарушении транспорта билирубина (без усиленного гемолиза). Процесс поглощения клеткой печени билирубина включает в себя отщепление пигмента от альбумина и последующее связывание его с лигандином. Уменьшение накопления неконъюгированного билирубина в цитозоле из-за снижения активности Y- и Z-протеинов (конкурентное ингибирование, лихорадочное состояние) приводит к накоплению неконъюгированного билирубина в крови. Недостаточный захват билирубина мембраной гепатоцита (интермиттирующая юношеская желтуха Мейленграхта — синдром Жильбера-Лербулле), конкурентное ингибирование (желтуха, обусловленная грудным молоком, — синдром Ариаса, семейная желтуха новорожденных — синдром Люцея-Дрисколла, ингибирование лекарственными средствами — эстрогенами, прегнандиолом, витамином Kj, сульфаниламидами, новобиоцином, рифампицином, флаваспидовой кислотой, некоторыми красителями, используемыми при холецистографии, и др.) приводят к неконъюгированной гипербилирубинемии.

У некоторых новорожденных, вскармливаемых грудью, развивается выраженная желтуха — синдром Ариаса — за счет накопления в крови непрямого билирубина, уровень которого прогрессивно повышается до 4-го дня жизни и достигает максимума к 10—15-му дню (до 250—300 мкмоль/л), а затем медленно снижается до нормы к 3—12-й неделе жизни. Гипербилирубинемия выше 12 мг % встречается у 30 % новорожденных, вскармливаемых грудью. Причиной ее возникновения может быть повышенная активность р-глюкуронидазы грудного молока, вызывающая повышение содержания неконъюгированного билирубина в кишечнике с его последующим всасыванием. Высокая концентрация свободных жирных кислот в грудном молоке способна угнетать конъюгацию билирубина. Желтуха в этих случаях может быть обусловлена также тем, что у некоторых женщин в молоке содержатся производные прегнандиола, которые нарушают захват билирубина клетками печени и связывание с глюкуроновой кислотой. Если вскармливание грудью на какой-то период прекратить, то уровень билирубина снижается до нормы в ближайшие 4-8 дн.

Основные проявления Функциональных гипербилирубинемий

Приз наки	Синдром Кригле-рэ — Найяра	Синд-м Криг лера- Найяpa	Синдром Жиль бера	Сиидром Мейлен граета	Синд-м Дубина- Джонсона	Синдром Ротора
Тип насл едо вания	а/р	а/р	а/р	а/р	а/р?	а/р'
Воз раст мани фе стации	Неона тальный	Неона тальный	В течение всего детства	Пубертат ный	10— 25-й годы жизни	От рожде ния до пуберта тного
Поло вая прина длеж ность	Нет	Нет	Андро-тропия	Андро тропия	Андро тропия	Андро тропия
Основ ной сим птом	Ядерная желтуха	Ядерная желтуха	Субик терич ность	Вялость, диспеп сия,  пигмента ция по типу naevi	Диспепсия,  иногда  колики	Как Дубина- Джонсона
Тече ние жел тухи	Тяжелое, прогрес сирующее	Средней тяжести, часто прогрес сирующее	Постоян ноеили интерми тти рующее	Постоян ное или  интер митти рующее	Постоян ное или интер митти рующее	Постоянное  или интер митти рующее
Гепато мегалия	-Н-+	+/-	-н-	-н-	+++	+/-
Сплено мегалия	Нет	Нет	+ИЛИ-	-	-ИЛИ+	-
Биопсия  печени	Желчные тромбы, перипор-тальный цирроз	Желчные тромбы, перипор-тальный фиброз	Норма	Темно-коричневый мелкозе рнистый пигмент	Темно- коричневый грубо зернистый пигмент в центре  долек	Норма
Общий  билирубин,  непрямой, конъюги рованный	>200 мг/л >90 % 7	<200 мг/л  >90 %	<80 мг/л >70 %  <30 %	<80 мг/л >70 % <30 %	<100 мг/л 50% 50%	<1 00 мг/л 50% 50%
Билиру бинурия	Нет	Нет	-	-	-ИЛИ+/-	-ИЛИ+/-
Уроби линоге нурия	Нет	Нет	+	+/++	+	+/-
Проба с бромсуль фалеином	Норма	Не изменена	Редко увели чена  задер жка	В целом не изменена	Усилена задержка	Усилена задержка
Холецис тография	Норма	Норма	Норма	Норма	Оральная  нагрузка негативная	Безуспешна
Актив ность глн коронил транс феразы	Полно стью отсут ствует	Умень шена	Сни жена?	Снижена	Норма	Норма

Транзиторная семейная гипербилирубшемия новорожденных (синдром Люцея-Дрисколла) (аутосомно-рецессивное наследование) отмечается в некоторых семьях, проявляется массивной гипер-билирубинемией, развивающейся у всех детей, рожденных от одной матери, страдающей этим заболеванием, в первые 4 года их жизни. Желтуха при этом более интенсивная, сохраняется дольше, чем физиологическая, и связана с наличием ингибирующих субстанций стероидной природы в плазме и моче матери и новорожденного. Дифференцируют синдром Люцея- Дрисколла с синдромами Криглера-Найяра типов I и II, новобиоциновой желтухой, эстрогеновой (транзиторная желтуха детей, вскармливаемых грудным молоком) и окситоциновой желтухой.

Интермиттирующая юношеская желтуха Мейленграхта (синдром Жильбера-Лербулле) — хроническая семейная неконъюгированная гипербилирубинемия, чаще возникающая в пубертатном периоде и имеющая доброкачественное течение. Билирубинемия выражена в умеренной степени (уровень билирубина в пределах 17—85 мкмоль/л) и не сопровождается нарушением биохимических показателей функции печени и ее гистологической картины. В популяции частота синдрома Жильбера составляет 2—5 %. При синдроме Жильбера снижается связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в печени до 30 % от нормального. В желчи увеличивается содержание преимущественно мо-ноглюкуронида билирубина и в меньшей степени — диглюкуронида. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

В основе заболевания лежит генетический дефект — наличие на промоторном участке А(ТА)6ТАА гена, кодирующего УДФГТ 11, дополнительного динуклеотида ТА, что приводит к образованию участка А(ТА)7ТАА. Удлинение промоторной последовательности нарушает связывание фактора транскрипции IID, что приводит к уменьшению образования фермента УДФГТ 1.

Однако только снижение синтеза ферментов не приводит к развитию синдрома Жильбера, это происходит при наличии других факторов: скрытого гемолиза и нарушения транспорта билирубина в печени. Это может быть обусловлено дефектом связывания билирубина печенью — дефектами лигандинов, нарушением потребления билирубина печенью и в некоторой степени уменьшением глюкоронилсвязывающего пространства (вследствие генетически детерминированного нарушения структуры мембраны васкулярного полюса гепатоцитов (это ведет к изменению проницаемости мембраны), отщепления в ней свободного билирубина от связи с альбумином и переноса билирубина в гепатоцит). При этом уже вторично не происходит конъюгации билирубина, и возникает непрямая гипербилирубинемия. Поэтому при синдроме Жильбера отмечается также небольшое нарушение выделения бромсульфалеина и толбутамида (препараты, которые не подвергаются конъюгации). Заболевание может сочетаться с семейным повышением активности щелочной фосфатазы кишечного происхождения. При синдроме Жильбера наследственная недостаточность УДФГТ предрасполагает к проявлению токсического действия парацетамола, особенно при приеме его в больших дозах, так как он не связывается с глюкуроновой кислотой, а катаболизируется в системе цитохрома Р450 с образованием токсического метаболита.

В клетках периферической крови выявляются нарушения, напоминающие смешанную порфирию, вероятно вследствие увеличения концентрации билирубина в клетках печени. В моче и кале снижается содержание стеркобилина из-за нарушения образования конъюгированного билирубина в гепатоцитах и, следовательно, их производных в желчных канальцах и кишечнике. Заболевание сопровождается вегетативной лабильностью, нарушением пищеварения, снижением трудоспособности. Прогноз заболевания благоприятный. Эпизоды желтухи при нем возникают в течение всей жизни, она может усиливаться после интеркуррентных инфекций или после голодания, иногда сопровождается слабостью, тошнотой и часто неприятными ощущениями в области печени.

Специальные диагностические пробы при синдроме Жильбера включают пробу с голоданием (повышение уровня билирубина в сыворотке на фоне голодания), пробу с фенобарбиталом (прием фенобарбитала, индуцирующего коньюгирующие ферменты печени, вызывает снижение уровня билирубина), пробу с никотиновой кислотой (внутривенное введение никотиновой кислоты, которая уменьшает осмотическую резистентность эритроцитов, вызывает повышение уровня билирубина). При биопсии печени выявляется снижение содержания конъюгирующих ферментов.

В отдельных случаях в период новорожденности создаются условия для подавления глюкуронизации временно медикаментами, что приводит к появлению желтухи или ее усилению. При подозрении на такие случаи необходимо тщательно расспросить родственников.

Гипербилирубинемш, связанная с нарушением конъюгации билирубина (снижение активности билирубинглюкоронилтрансфера-зы). Почти у каждого новорожденного на 2—5-й день жизни определяется незначительная преходящая неконъюгированная билирубинемия (не выше 150 мг/л) — «физиологическая» желтуха. Она обусловлена возрастной незрелостью глюкоронил-трансферазной системы и исчезает обычно к 7—10-му дню. Степень желтушности у недоношенных детей обычно более значительна, держится дольше (до 4 нед). Повышение концентрации билирубина может достигать более 200 мкмоль/л, что создает опасность поражения мозга (билирубиновая энцефалопатия).

Длительная и значительно выраженная желтуха (до 2—4 мес) наблюдается при врожденном гипотиреозе. Удевочек гипотиреоз встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Гипотиреоз препятствует нормальному созреванию глюкоронилтрансферазы. Уровень билирубина повышается до 220—340 мкмоль/л, желчные пигменты в моче не определяются, стул всегда окрашен. Подтверждением диагноза служит снижение уровня тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови при высоком уровне тиреотропного гормона и эффективности соответствующего лечения.

Могут встречаться также как врожденные, так и приобретенные нарушения связывания билирубина, обусловленные нарушением активности глюкоронилтрансферазы (синдром Криглера—Найяра, ингибирование глюкуронизации лекарственными средствами