I. Расширить диапазон биохимических исследований для

уточнения степени активности процесса, функциональной не-

достаточности печеночных клеток и холестаза. Динамика ак-

тивности процесса на фоне лечения, как правило, контролиру-

ется по наиболее информативным показателям : ферментам

АлАТ, АсАТ, ФМФА, ЛДГ, общим фосфолипидам мембран эритроци-

тов, тимоловой пробы, гамма-глобулиновой фракции белка, им-

муноглобулинам, билирубину. При выявлении симптомов хо-

лестаза и печеночно-клеточной недостаточности необходим

контроль за их динамикой в процессе лечения. В таблице 1

представлены отдельные показатели, отражающие различные

степени активности процесса /на основе клинико-параклини-

ческих сопоставлений/.

II. Исследование состояния клеточного иммунитета и гу-

морального /количество Т и В лимфоцитов, БТЛ С ФГА, субпо-

пуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулины G,M,A/ дают возмож-

ность оценить иммунопатологический процесс и формы заболе-

вания печени /ХПГ, ХАГ/.

III. Детям первых лет жизни при подозрении на

наследственный характер заболевания необходимо исследование

альфа-антитрипсина.

Таблица I.

ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССА ПРИ

ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

г==================T========================================¬

¦Показатели,едини- ¦ Хронический гепатит и цирроз печени ¦

¦цы измерения ¦ фазы болезни ¦

¦------------------+----------T-----------------------------¦

¦ ¦Неактивная¦Активная,степень активности ¦

¦ ¦ +--------T--------T-----------¦

¦ ¦ ¦малая ¦средняя ¦высокая ¦

¦==================+==========+========+========+===========¦

¦ ¦ Синдром цитолиза ¦ ¦

¦АсАТ и АлАТ, ¦0,1 - 0,6 ¦0,7-1,2 ¦1,3-2,4 ¦2,5 и выше ¦

¦ ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ФМФА, ед ¦0 - 0,7 ¦0,8-2,0 ¦2,1-4,0 ¦4,1 и более¦

¦Общие фосфолипиды ¦3,24 ¦2,7 ¦2,0 ¦1,78 ¦

¦мембран эрит- ¦+(-)0.51 ¦+(-)0.32¦+(-)0.27¦+(-)0.19 ¦

¦роцитов мкммоль/г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ Hb /М+м/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦------------------+----------+--------+--------+-----------¦

¦ ¦ Синдром¦мезенхимального воспаления ¦

¦Гамма-глобулины,% ¦14 - 16 ¦17 - 20 ¦21 - 27 ¦28 и более ¦

¦ ¦при норм. ¦при 9,0-10,0 г/л ¦ ¦

¦ ¦к-ве бел- ¦белка ¦ ¦ ¦

¦ ¦ка ¦ ¦ ¦ ¦

¦Тимоловая проба,ед¦ 4 - 5 ¦6 - 10 ¦11 - 19 ¦20 и выше ¦

L==================¦==========¦========¦========¦===========-

IV. Ультразвуковое исследование печени с использова-

нием современной аппаратуры. По комплексу эхографических

признаков : размер печени, поглощение ультразвука, коли-

чество, амплитуда и форма эхосигналов, васкуляризация -

позволяет дифференцировать хронические диффузные заболева-

ния печени и определять их стадию.

V. Определение клиренса красителя /вофавердин,

бромсульфан/ или радиофармпрепаратов /золото, технеций/

позволяют оценить поглотительную функцию и экскреторную

функцию печени и печеночный кровоток на ранних этапах нару-

шения функционального состояния гепатоцитов. Использование

ЭВМ гепатобилисцитиграфии с РФП "Хиде" расширяет информа-

цию, особенно при холестатических формах.

VI. При ХГ важное значение имеет прижизненное морфоло-

гическое исследование печени, которое дает возможность оце-

нить активность процесса по выраженности лимфогистиоцитар-

ной инфильтрации портальных трактов, степени дистрофии ге-

патоцитов и дифференцировать ХПГ, ХАГ и цирроз печени. Би-

опсию печени следует проводить в специализированном стацио-

наре. При высокоактивном гепатите и циррозе печени це-

лесообразно ограничиться функциональной и инструментальной

диагностикой /биохимические пробы, иммунологические тесты,

реография, эхография/, не прибегая к биопсии печени.

VII. В целях диагностики портальной гипертензии у боль-

ных ЦП при наличии плотной и увеличенной селезенки произво-

дится рентгенологическое исследование пищевода и желудка с

контрастным веществом или эзофагоскопия /эзофагогастроско-

пия/. Проведение спленопортографии /СПГ/ дает возможность

детально оценить портальный кровоток: определить проходи-

мость и извилистость спленопортального ствола, выявить кол-

латеральное кровообращение и нарушение архитектоники внут-

рипеченочных сосудов.

Указанное комплексное исследование дает возможность

оценить форму болезни: ХПГ, ХАГ; стадию - хронический гепа-

тит, цирроз печени; активность и степень декомпенсации

функционального состояния печени, а также эффективность

проводимого лечения.

Л Е Ч Е Н И Е

Терапия хронических заболеваний печени проводится диф-

ференцированно с учетом формы болезни, активности процесса

и стадии болезни. Лечение включает стационарный, поликлини-

ческий и санаторно-курортный этапы. Всем больным с заболе-

ваниями печени рекомендуется щадящий режим. Больным с ак-

тивностью процесса и декомпенсацией функционального состоя-

ния печени назначается постельный режим на 3 - 5 недель,

который улучшает микроциркуляцию, обеспечивает максимальное

кровообращение в печени, снижает энергозатраты организма,

способствуя ее регенерационным и восстановительным про-

цессам. По мере улучшения состояния ребенка и уменьшения

показателей активности процесса разрешаются дозированные

прогулки и лечебная гимнастика. При переходе в компенсиро-

ванное состояние больной может посещать школу, детский сад,

но при этом сохраняется щадящий режим: дневной отдых, иск-

лючаются физические и психические нагрузки. Необходимо обе-

регать больного от травм, интеркуррентных заболеваний,

чрезмерного охлаждения, инсоляции.

ДИЕТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ. Работами института лечебного пита-

ния АМН показано, что при лечении ХГ и компенсированного ЦП

необходима полноценная диета, содержащая физиологическое

количество белков, жиров и углеводов. При этом наиболее

благоприятным является соотношение 2/3 животных и 1/3

растительных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные

кислоты. Общий калораж диеты должен соответствовать воз-

растным нормам. При хронических гепатитах назначен стол N5,

предусматривающий химическое щажение и содержание необходи-

мых компонентов питания. В период терапии большими дозами

глюкокортикоидов, в связи с их катаболическим действием,

введение белка увеличивается до 30%.

При холестатической форме заболевания прием жира огра-

ничивается на 1/3 - 1/2 от физиологической нормы. Показаны

приемы пищи 4-5 раз в день. Поваренная соль ограничивается

до 4-5 г в сутки.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ хронических заболеваний печени представ-

ляет сложную и далеко не решенную проблему. В связи с

отсутствием этиотропного лечения, в том числе и эффективных

противовирусных средств, используются препараты с патогене-

тической и симптоматической направленностью, улучшающие

функциональное состояние гепатоцитов. С этой целью назнача-

ют витамины группы В:(В1, В2, В6, В12 и В15), фолиевую,

аскорбиновую, никотиновую и др. Основным принципом витами-

нотерапии является ее комплексность, так как дефицит или

избыток одного из витаминов ведет к нарушению ферментных

систем. Дозировка витаминов должна соответствовать возрасту

ребенка.

В период обострения заболевания кокарбоксилазу, витами-

ны В6 и В12 вводят парентерально. Кроме этого, рекоменду-

ются жирорастворимые витамины: А, Д, Е, особенно они пока-

заны при холестатическом варианте ХГ, поскольку их всасыва-

ние нарушается при этом заболевании.

Липоевая кислота является коферментом, участвующим в

окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и

альфакетокислот, играет важную роль в биоэнергетике клеток

печени, участвует в регулировании углеводного, белкового и

липидного обмена, оказывает липотропный эффект.

Липоевая кислота назначается по 2 мл 0,5 % раствора

натриевой соли в течение 10-14 дней, а в последующем внутрь

по 100 мг в сутки. Курс лечения 3-4 недели. С хороши эф-

фектом применяется амид липоевой кислоты /липамид/ в воз-

растной дозе в течение месяца. Возможны побочные явления -

индивидуальная непереносимость аллергического типа.

Витамин Е /альфатокоферол/ обладает антиоксидантным

действием, уменьшая перекисное окисление липидов, тем самым

предупреждает повреждение мембран гепатоцитов. Назначается

по 1 мл 5% масляного раствора внутримышечно 1 раз в сутки.

Курс - 10-12 дней. Оправдано сочетание витамина Е с никоти-

новой кислотой, эссенциале и легалоном.

За последние годы получили распространение препараты,

которые влияют на обменные процессы, способствуя стабилиза-

ции клеточных мембран, улучшению метаболизма гепатоцитов и

их регенрации. К ним относятся эссенциале и легалон.

Эссенциале - содержит эссенциальные жирные кислоты,

фосфолипиды, обогащенные липоевой кислотой и группу витами-

нов /В1, В6, В12, Е, Р/. Эссенциале вводят внутривенно в

течение первого месяца по 5-10 мл соответственно тяжести

заболевания и возраста ребенка в 150-300 мл изотонического

раствора глюкозы; на курс от 10 до 30 инъекций, в сочетании

с приемом препарата энтерально в гранулах или капсулах. Де-

тям школьного возраста назначают по 300 мг 2-3 раза в день.

В дальнейшем терапия препаратом энтеральным путем продолжа-

ется до 2-3 месяцев. При ХПГ в отдельных случаях достаточно