1 Курса применения эссециале в капсулах для достижения ста-

билизации процесса. При ХАГ и ЦП эссенциале необходимо пов-

торять 2-3 раза в год.

Легалон /карсил/. Действующим началом является силима-

рин, обладает стабилизирующим влиянием на мембраны печеноч-

ной клетки.

Препарат оказывает как терапевтическое, так и профилак-

тическое гепатозащитное действие. Назначается по 35-70 мг,

т.е. 1-2 драже в течение 2-5 месяцев в зависимости от воз-

раста и степени активности процесса, при ХАГ терапию следу-

ет продолжить до года в дозе 1 драже 2-3 раза в день. Про-

тивопоказаний и побочных явлений не установлено.

В ряде случаев при малой и средней активности ХАГ ста-

билизацию процесса удается получить на фоне повторных

курсов мембраностабилизирующих препаратов /монотерапия/.

К средствам, улучшающим обменные процессы в печени, от-

носится ЛИВ-52, содержащий комплекс желчегонных трав. При-

меняют в дозе 1-2 таб. 3 раза в день в течение 3 месяцев.

Одним из методов комплексного воздействия на обмен ге-

патоцита является терапия экстрактами и гидролизатами пече-

ни животных /антианемин, витогепат, сирепар/. Суточную дозу

лекарственного средства /в зависимости от возраста, после

проверки чувствительности к нему больного, о,1 мл препарата

внутримышечно/ вводят 1 раз в день на протяжении 20-25

дней. Гидролизаты противопоказаны при активной и деком-

пенсированной форме заболевания. При лечении хронического

персистирующего гепатита гидролизатами печени осложнений не

наблюдается.

Необходимо учитывать совместимость лекарственных препа-

ратов, используемых с целью улучшения метаболизма в печени.

Сочетание наиболее рациональное - витамина Е с эссенциале,

или легалоном, или липамидом; витаминов группы В с легало-

ном или липамидом. Нецелесообразно сочетать витамин Е с

гидролизатами печени.

С целью стимулирования регенерационных процессов в пе-

чени используется пентоксил, метацил /в течение месяца в

возрастной дозе/.

Снижение массы тела ребенка и уровня белка в сыворотке

крови, особенно при сочетании с заболеваниями желудка, что

часто наблюдается при ХПГ, является показанием к применению

белковых препаратов. Благоприятный эффект при этом оказыва-

ет применение аминокровина энтерально в виде коктейля через

трубочку по 40-50 мл 2-3 раза в день 2-4 недели или внутри-

желудочно через зонд 100-150-200 мл капельно N 5-8 через

день.

У больных ХАГ и ЦП при отсутствии тяжелой печеночной

недостаточности на фоне сниженного количества белка, в том

числе альбумина, целесообразно использование заместительной

терапии внутривенным введением альбумина, плазмы.

В лечении больных с хроническим гепатитом и холестати-

ческим компонентом /ХХГ/ рекомендуются средства, способные

снять синдром внутрипеченочного холестаза. К ним относятся:

желчегонные /настои трав/, липотропные /липоевая кислота,

липамид/, холестирамин и др. Эффект от холестирамина наблю-

дается лишь во время применения препарата. Назначается

препарат в зависимости от возраста и тяжести холестаза по

1,0-2,0 г 3-4 раза в день между приемами пищи в течение

нескольких месяцев. Для снятия явлений холангита и холанги-

олита проводятся курсы антибиотикотерапии.

Эффективность лечения ХАГ и цирроза печени относительно

невелика. Наибольшее влияние на течение активных заболева-

ний печени, в патогенезе которых ведущее значение имеют ау-

тоиммунные механизмы, может оказать только длительное лече-

ние глюкокортикостероидами /ГКС/ в дозах, адекватных тя-

жести процесса, сочетание ГКС с другими иммунодепрессантами

и мембраностабилизирующими препаратами.

ГКС уменьшают проницаемость клеточных мембран и сосу-

дов, тормозят пролиферативные процессы, оказывают положи-

тельное влияние на белковый и углеводный обмены в печени.

Применяются следующие препараты: преднизолон, триамси-

нолон, кенекорт, полькартолон, урбазон.

Терапия преднизолоном назначается в среднем 0,7-1,0 мг

на кг массы ребенка, как правило, не выше 20-30, иногда 40

мг в сутки. При ХАГ и ЦП в зависимости от выраженности из-

менений показателей мезенхимального воспаления преднизолон

применяется от 1 до 3-х месяцев до стойких положительных

сдвигов гамма-глобулинов, иммуноглобулинов, тимоловой пробы.

По мере нормализации концентрации в крови индикаторных фер-

ментов и показателей, характеризующих аутоиммунное воспале-

ние, доза преднизолона в течение 3-6 месяцев постепенно

снижается до поддерживающей и в дальнейшем преднизолон наз-

начается прерывистыми циклами по 3-4 дня в неделю, в 1/2 -

1/3 - 1/4 дозе от первоначальной. Ставить вопрос об отмене

поддерживающих курсов перднизолона следует не ранее 6-12

месяцев после получения клинико-биохимической ремиссии,

поскольку морфологически активность процесса нормализуется

позднее. При исходных высоких показателях мезенхимального

воспаления и отсутствии клинико-биохимической ремиссии при-

менение ГКС в поддерживающей дозе может быть продлено более

года /при отсутствии осложнений/. Всегда при этом нужно

стремиться к возможно более ранней отменен препарата.

Наиболее эффективна терапия ГКС при ХАГ и ЦП с

отсутствием HBsAg.

Для предупреждения электролитных расстройств в период

получения ГКС назначают продукты питания, содержащие калий

/курага, изюм, чернослив, картофель, капуста/, и препараты

- оротат калия 0,5 г 2 раза в день детям школьного воз-

раста; 0,25 г 3 раза в день детям дошкольного возраста; па-

нангин по 1 таб. 2-3 раза в день, раствор 5% хлористого ка-

лия или ацетата калия.

Терапия ГКС во избежание нежелательных побочных резуль-

татов /остеопороз, гормональный диабет и др./ проводится на

фоне обязательного введения в организм витаминов /аскорби-

новой кислоты - 0,3-0,6 г в сутки, витамина Д2 по 200 тыс.

ед. на курс - 2-3 курса в год/, антацидов, анаболических

стероидов /при отсутствии синдрома холестаза/, препаратов

кальция. Необходим контроль за артериальным давлением,

функцией поджелудочной железы, иммунологическим статусом.

Использование цитотоксических препаратов /азатиоприн,

имуран, 6-меркаптопурин/ остается нерешенным в силу их ге-

патотоксического, холестатического и угнетающего кроветво-

рение действия.

Более мягко действуют препараты хинолонового ряда - де-

лагил и др. Делагил /и его аналоги/ обладает выраженным

неспецифическим противовоспалительным действием. В активной

фазе болезни его целесообразно назначать с ГКС. Длитель-

ность курсов лечения в возрастной дозе /вначале 2 раза в

день в течение 2 недель, затем 1 раз в день на ночь/ от 3

до 6 месяцев, у отдельных больных до 1-2 лет. Сочетанная

терапия ГКС с делагилом лучше действует на динамику клини-

ческих и биохимических показателей, способствует стабилиза-

ции процесса. Возможны побочные явления, в связи с чем не-

обходимо ежемесячно осматривать больного окулистом и иссле-

довать анализ крови.

Наиболее принятым в настоящее время является лечение

ХАГ и активного ЦП у детей комбинацией ГКС, делагила, а

также эссенциальных фосфолипидов.

В последние годы применяется иммуностимулирующая и им-

мунорегулирующая терапия /левамизол, Т-активин, тималин/,

которая находится в стадии изучения. Применение ее требует

контроля показателей клеточного и гуморального иммунитета с

определением иммунорегуляторных субпопуляций. Более изучено

иммунокорректирующее действие левамизола. Показанием для

его применения при хроническом гепатите является упорная

HBS-антигенемия6 дефицит Т-лимфоцитов, дисбаланс в соотно-

шении иммунорегуляторных субпопуляций со снижением коли-

чества Т-супрессоров, повышение реакции Т-розеткообразова-

ния после пробы с левамизолом на 10% и более. Необходим

контроль за состоянием периферической крови и функциональ-

ным состоянием органов пищеварения. Назначают левамизол по

2 мг на кг массы тела ребенка в сутки по 3 дня в неделю на

2 месяца, по показаниям - длительнее.

Поскольку в патогенезе хронических заболеваний печени

немаловажное значение имеет нарушение иммунологической за-

щиты, в частности, снижение уровня лизоцима в секретах, це-

лесообразно в комплексной терапии больных ХГ использование

лизоцима в виде энтерального применения в порошке по

0,05-0,12 2 раза в день в течение 3-4 недель, продуктов ле-

чебного питания - лактобактерина или молочных смесей, обо-

гащенных лизоцимом, а также парентерального введения раст-

вора лизоцима в дозе 50-100 мг 1 раз в день, в/м от 10 до

15 введений на курс.

При лечении детей с ХАГ необходимо обращать внимание на

состояние кишечника. Выявление дисбактериоза кишечника, тем

более за счет отсутствия бифидо-флоры, является показанием

для назначения биопрепаратов - бифидумбактерина, лактобак-

терина.

Лечение отечно-асцитического синдрома осуществляется

комплексно: назначается постельный режим, в диете ограничи-

вается жидкость и соль, используется преднизолон, препараты

калия, верошпирон по 100-200 мг в сутки при нормальных по-

казаниях КЩС /кислотно-щелочного состояния/ или нерезко вы-

раженном метаболическом алкалозе. Через 5-7 дней вводят фу-

росемид, лазикс по 20-40 мг в сутки с интервалом 1-3 дня,

либо курсами по 3-5 дней с интервалом 3-5 дней. При асците

с тяжелым общим состоянием и резкими сдвигами КЩС /респира-

торный алкалоз, метаболический ацидоз/ назначают верошпирон

в умеренных дозах 50-75 мг в сутки, выравнивают КЩС гемоде-

зом, внутривенным введением панангина, 0,1-0,3 % раствором

хлористого калия, 5 % раствором бикарбоната натрия и лишь

затем назначают диуретики тиазидного ряда.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ И ЦИРРОЗЕ

ПЕЧЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

Печеночная кома может возникнуть в любой стадии заболе-

вания, но чаще развивается в терминальной стадии ЦП. Не-

посредственными причинами развития коматозного состояния

являются перенесенные интеркуррентные заболевания /ОРВИ,

желудочно-кишечные болезни и др./, активная диуретическая

терапия, пищеводно-желудочное кровотечение, оперативное

вмешательство.

Основные клинические проявления: адинамия, чередующаяся

с двигательным беспокойством, потеря сознания, наступающие

в результате аммиачной интоксикации и токсического воз-

действия метаболитов при массивном некрозе гепатоцитов. По

глубине интоксикации различают 4 степени комы:

1 степень - глубокое торможение, сонливость - без поте-

ри сознания;

2 степень - ступор, состояние кататонии без потери соз-

нания;

3 степень - сопорозное состояние, сохранены реакции на

сильные болевые раздражители;

4 степень - полное выключение сознания с отсутствием

реакции на внешние раздражители.

Помимо истинной комы может развиться электролитная ко-

ма, связанная с водно-электролитными расстройствами /гипо-

калиемия, гипернатриемия/, которые возникают при назначении

больших доз ГКС, форсированном диурезе, не полностью сба-

лансированном питании /после операции, при пищеводно-желу-

дочном кровотечении в коме/.

Принципы лечения тяжелой хронической печеночной не-

достаточности /ХПН/ однотипны, как и при острой недостаточ-

ности, развившейся вследствие вирусного гепатита. Они зак-

лючаются в охране печени от дополнительных энергетических

затрат. Назначается строгий постельный режим с ограничением

белка, разгрузочные дни: детям старшего возраста - сахар-

но-фруктовые, в раннем - водно-чайная диета с последующим

дозированным кормлением /сахар 5-10 г на кг веса, фрукты -