Методические указания.

Учебное пособие «Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов» предназначено для студентов медицинских вузов. Темы реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, патологией органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и с повышенной массой тела изучаются студентами на VI курсе педиатрического и лечебного факультетов. В рабочих программах по ЛФК и СМ, утвержденными ЦМС КГМА в 2002г. на данные темы предусмотрено 24 часа. В конце цикла студенты сдают зачет.

Цель методического пособия: научить студентов назначать средства ЛФК больным с заболеваниями внутренних органов с учетом показаний и противопоказаний.

На лекциях обсуждаются вопросы реабилитации у больных с сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями дыхательной системы, ЖКТ и с нарушениями обмена веществ. На практических занятиях разбираются вопросы: средств, методов, форм ЛФК у данной категории больных, показания и противопоказания к занятиям ЛФК, врачебный контроль за занимающимися лечебной гимнастикой.

При изучении данных тем 30% учебного времени отводится на самостоятельную работу студентов. Формы самостоятельной работы: аудиторная, где студенты курируют тематических больных, заполняют форму № 042/у «Карта, занимающегося в кабинете лечебной физкультуры», проводят оценку лабораторных, инструментальных данных и врачебно- педагогическое наблюдение за больными.

Внеаудиторная работа включает: подготовку реферативных сообщений.

Контроль знаний студентов проводится ежедневно с помощью тестов. Вопросы данных тем включены в государственный междисциплинарный экзамен.

Глава 1. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Рассматривая клинико-физиологическое обоснование рациональной двигательной активности при заболевании сердечно - сосудистой систе­мы, следует отметить ее первостепенное значение в развитии коллатерального кровообращения, повышения сократительной способности миокарда, функциональных резервов организма, совершенствовании его регуляции. Влияние физических упражнений на различные звенья аппарата кровообращения сравнимо с действием широко распространённых в терапевтической практике препаратов группы нитратов, адреноблокаторов, липотропных средств и т.д. Кроме того, во время мышечной ак­тивности наилучшим образом стимулируются и развиваются экстракардиальные факторы кровообращения (табл.1). Причём на долю некоторых из них, например, " мышечного насоса " в процессе бега приходится до 35% минутного объема крови. В этой связи нелишне подчеркнуть, что гипокинезия наряду с другими отрицательными влияниями выключает или снижает действие вспомогательных факторов кровообраще­ния, тем самым повышает нагрузку на сердце, приводит его к преждевременному изнашиванию и патологии.

Развитие адаптационных механизмов в сердце и сосудах к мышечной работе имеет свои различия. Вероятно, это связано с тем, что транспорт­ная система (сосуды) способна пропустить крови больше того количест­ва, которое сердце не может обеспечить даже при максимальной своей производительности. Вследствие этого в сердце, выполняющем значительную работу и в то же время при определенных условиях лимитирующем кровоснабжение не только других органов, но и свое, отчетливее формируются адаптивные механизмы, чем в сосудах. При рационально построенных тренировках в сердце происходит опережающее развитие энергообеспечивающих структур (митохондрий, капилляров), мембранных белков, что характеризует физиологическую гипертрофию сердца в отличие от патологической.

В сосудах во время занятий физическими упражнениями изменяется тонус, эластичность и реактивность. Эти изменения находят подтверждение в скорости распространения пульсовой волны, показателях демпфирования, кровоснабжения мышц в покое и при нагрузках.

Из физиологии мышечной системы известны два вида сокращения мышеч­ного волокна – изометрический, статическая работа (удержание груза, попытка передвинуть очёнь тяжелый предмет и т.д.) и изотонический, динамическая работа (ходьба, бег и др.). В таблице 2 представлены изменения гемодинамических и респираторных показателей при указанных выше режимах мышечных сокращений. Не трудно убедиться в том, что физиологические сдвиги в кардиореспираторной системе при динамических нагрузках в целом лучше отвечают задачам профилактики и лечения больных терапевтического профиля. Благодаря линейной зависимости показателей сердечно - сосудистой системы от интенсивности мышечной работы можно прогнозировать их реакцию на динамические упражнения, подбирать рациональные режимы двигательной активности. Физиологическое действие статических напряжений заключает­ся в том, что они более отчётливо, чем динамические упражнения, стимулируют сосудисто-рефлекторные механизмы и в небольших дозировках благоприятно изменяют сосудистый тонус в восстановительном периоде.

Известно, что при сокращении мышц длительностью всего в десятые доля секунды, в сосудах, питающих эти мышцы, происходит увеличение их просвета и кровотока, так называемая функциональная или рабочая гиперемия. В неактивных мышцах, в особенности контролатеральных, наоборот, наблюдается усиление влияния со стороны симпатической нервной системы, что приводит к повышению тонуса сосудистой стенки. Данное положение следует учитывать при выполнении упражнений различными мышечными группами. Так при динамических упражнениях с включением небольших мышечных групп (сгибание и разгибание пальцев рук, ног и т.д.) общее повышение тонуса сосудов в неактивных мышцах будет превышать функциональную дилатацию сосудов рабочих мышц. В результате этого повысится общее периферическое сопротивление, системное артериальное давление. Вероятно, это является одной из причин повышенной предрасположенности к гипертензивным состояниям, профессиональной вредности лиц конвейерного труда, имеющих дело с небольшими деталями (сборка часов, калькуляторов, тра­нзисторов и т.д.).

Динамические упражнения – стимулируют обменно – энергетические процессы организма, приводят к экономному функционированию вегетативных систем.

Статические упражнения - стимулируют сосудисто – рефлекторные механизмы. В небольших дозировках благоприятно влияют на тонус в восстановительном периоде.

Важную роль в профилактике патологических состоя­ний, повышения работоспособности для этой категории будет играть производственная гимнастика с включением преимущественно упра­жнений для больших, средних мышечных групп, упражнений на расслабле­ние, самомассаж конечностей.

Противоположные соотношения в изменении тонуса сосудов наблюда­ются во время активности больших мышечных групп. При такой работе об­щее снижение тонуса сосудов в активных мышцах будет превышать компен­саторное его увеличение в неактивных мышцах. По-видимому, отмеченный механизм является одной из причин появления "феномена бесконечного тона" после состязаний у высококлассных спортсменов /борцов, боксеров и т.д.

При велоэргометрической работе с нагрузками умеренной мощности (данная работа выполняется преимущественно средними мышечными группа­ми) общее периферическое сопротивление будет изменяться несущественно.

Таким образом на основании литературных материалов и собственных исследований можно сделать заключение, что периферическое сопротивление при динамических упражнениях находится в обратной зависимости от количества мышечных групп участвующих в сокращении. А так как в клинической практике оно в некоторой степени, эквивалентно величине минимального артериального давления, то, вероятно, и диастолическое давление будет подчиняться этой зависимости при работе различных мы­шечных групп.

При статических напряжениях, общее периферическое сопротивление, минимальное артериальное давление проявляют себя однозначно. Они увеличиваются при активности любых мышечных групп, начиная с усилия, превышающего 8 – 10 % от максимальной произвольной силы (М П С), развиваемой мышцами. Причиной этого является, с одной стороны - возра­стание тонуса сосудов в неактивных мышцах, а с другой - наличие по­стоянного внутримышечного давления, возникающего при изометрических сокращениях. Причём при максимальных статических напряжениях внут­римышечное давление может достигать 400мм рт. ст., тем самым значительно оказывая препятствие не только кровоснабжению активных мышц, но и работе миокарда, нагружая левый желудочек серд­ца "давлением".

В процессе ритмических сокращений, если периоды расслабления между сокращениями оптимальны, внутримышечное давление способствует увеличению кровотока активных мышц. Во вре­мя такой работы левый желудочек сердца нагружается преимущественно "объемом" за счет увеличения притока венозной крови.

В таблице 3 представлена общая схема реабилитации больных с ишемической болезнью сердца. Нетрудно заметить, что физические упражнения благодаря универсальному действию на организм являются составными компонентами почти всех видов реабилитации, играя важную роль в восстановлении здоровья, предотвращении инвалидности, повышении работоспособности и возвращении к труду человека, одной из отличительных черт реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является неразрывная связь лечебных и реабилитационных мероприятий, их единство со средствами по вторичной профилактике болезни.

ЛФК при гипертонической болезни.

Среди патологии сердечно-сосудистой системы гипертоническая болезнь занимает ведущее место как по количеству больных, так и по тяжести исходов. Она является важнейшим фактором, ежегодно ведущим к смерти а результате инсульта 175 тыс человек и к потере трудоспособности после него более чем 250 тыс. американцев моложе 65 лет. При профилактических осмотрах жителей Москвы и Санкт-Петербурга в возрасте 40-59 лет артериальная гипертензия обнаруживалась у 30 % обследованных, а в целом по стране – у 23% населения.

Несмотря на то, что причины заболевания и патогенетические механизмы его развития во многих случаях остаются неясными, суть проявления заболевания остается неизменной - его нарушение нормальных взаимоотношений между центральной и периферической гемодинамикой.

Основу патогенетического влияния физических упражнений составляют: нормализация ЦНС, регуляция аппарата кровообращения, снижение реактивности сосудов, сердца на симпатоадреналовые стимулы, уменьшение уровня катехоламинов, стимуляция депрессорной системы, уменьшение вязкости крови, повышение адаптационных свойств организма и т.д.

Клинико-физиологические исследования последних лет позволяют в общепринятую методику ЛФК при гипертонической болезни внести некоторые дополнения и рекомендации (таблица 4).

Учитывая, что при динамической работе периферическое сопротивление зависит и от объема активных мышц, целесообразно больным с гипертонической болезнью I – II стадий быстрее назначать физические упражнения с включением средних и больших мышечных групп. Наши исследования также показали, что после изометрических напряжений (особенно не­больших мышечных групп с усилием 20 – 30 % от произвольной максимальной силы), спустя 8-15 мин наблюдается достоверное снижение, по сравнению с первоначальным уровнем, системного артериального давления – "депрессорная волна". Причём этот эффект был более выражен, чем при динамических упражнениях. В связи с этим мы рекомендуем за 10 –15 мин перед проведением традиционного комплекса лечебной гимнастики выполнить статическую работу с усилием 20 – 30 % от МПС длительностью до 4-х минут.

Практическое значение для больных гипертонической болезнью имеет следующее указание. При выполнении статической работы нужно включать как можно больше мышечных групп. Например, если человеку предстоит перенести груз в 10 кг и более, то лучше это сделать двумя руками, чей одной. Данная рекомендация основывается на том, что при изометрических напряжениях гемодинамические сдвиги в значительной степени определяются величиной усилия, преодолеваемого мышцами, а не их количеством, участвующим в работе. Поэтому изменения АД, ЧСС в первом случае будут меньше, чем в последнем. Вообще больным, склонным к гипертензивным реакциям (кризы), с ишемической болезнью сердца, пороками сердца и др. особенно опасно выполнять статические усилия на фоне динамической работы, многократно и длительно (свыше 3 мин) преодолевать изометрические сопротивления с усилиями, превышающими 10 % от МПС.

ЛФК при нейроциркуляторной дистонии.

Среди функциональной патологии сердечно-сосудистой системы заслу­живает внимания нейроциркуляторная дистония (НЦД). Во-первых, данная болезнь довольно распространена (она составляет от общей структуры сердечно-сосудистых заболеваний 32 - 50 %). Встречается преимущественно у лиц трудоспособного возраста, часто обуславливает гипердиагностику (ИБС, гипертонической болезни, миокардита, порока сердца в др.).

Медикаментозное лечение Н Ц Д ввиду многочисленной симптоматики, взаимных переходов одного типа НЦД в другой малоэффективно, представляет известную трудность и противоречивость. В данной ситуации нет альтернативы физическим упражнениям. Общая схема ЛФК при НЦД представлена в таблице №5. Как правило, физическая работоспособность у больных нормо– и гипертензивным типами НЦД, особенно у лиц молодого возраста, существенно не отличается от здоровых. Задачами ЛФК при этих НЦД будут: нормализация деятельности Ц Н С, вегетативных проявлений расстройств регуляция кардиореспираторной функции (головной боли, головокружения, кардиалгий, нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом и пр.). Особенно хорошее влияние на больных с НЦД оказывают плавание и выполнение специальных упражнений в тёплой воде.

При эссенциальной патологической гипотонии и Н Ц Д гипотензивного типа методика ЛФК будет иметь свои особенности. Это связано с тем, что данная категория больных имеет низкие функциональны показатели. Поэтому в подготовительном периоде (до 2-х месяцев) задачей средств Л Ф К будет являться увеличение потока афферентации в Ц Н С. Решению ее способствует выполнение скоростных, скоростно-силовых, статических упражнений, а также упражнений на координацию и равновесие, В первые две недели рекомендуется делать упражнения в среднем темпе длительностью от 3 до 7 мин. Желательно упражнения выполнять поточным методом. Комплекс упражнений повторять от 3 до 4 раз в день. В основном периоде, длящемся до 6 месяцев, ставится задача улучшения сократительной способности миокарда, функционального состояния организма, нормализации моторно-висцеральных взаимоотношений. Для этого нужно использовать циклические упражнения в среднем темпе (например, ходьба в темпе 90-120 шагов в минуту) продолжительностью 20-25мин с обязательным их повторением 2-3 раза в день.