Глава 2. Лечебная физкультура при острых и хронических заболеваниях органов дыхания.

Лечение и профилактику бронхолегочных заболеваний с полным основанием относят к одной из важных проблем современной медицины и практического здравоохранения.

По количеству случаев и дней нетрудоспособности на 100 работающих заболеваемость, неспецифическими болезнями органов дыхания, включая острые респираторные заболевания и грипп, занимает в РСФСР первое место, превышая в 2 раза аналогичные потери при болезни сердца и сосудов.

С целью правильного и эффективного назначения средств ЛФК наряду со знанием этиологии, патогенеза, общего состояния организма и др. факторов следует учитывать особенности анатомо–физиологических структур аппарата дыхания.

Известно, что максимальное количество генераций дыхательных пу­тей, кончая альвеолярными мешками, достигает 23, составляя при этом площадь суммарного поперечного сечения около 12 см². Респираторный отдел легких взрослого человека содержит от 300 до 500 мл. альвеол, площадь поверхности которых достигает от 40 до 70-80 м². Минутный объ­ем дыхания у хорошо тренированных спортсменов превышает 200 л в мину­ту, максимальное потребление кислорода - 6 л/мин, а мощность дыхания может увеличиться в 300 с лишним раз. Таким образом, морфометрические гистологические и функциональные данные свидетельствуют о больших ре­зервах системы дыхания. При развитии патологического процесса в организме самопроизволь­но формируются некоторые приспособительные механизмы (вовлечение до­полнительной мускулатуры в акт дыхания, изменение биомеханики акта дыхания, работы сердечно-сосудистой системы, морфологического состава крови и др.) направленные на удовлетворение кислородных запросов. Одна из задач ЛФК – стимулировать развитие тех компенсаторных механи­змов, которые для данного больного с конкретной нозологической болез­нью и стадией её развития будут наиболее эффективны, и тормозить пато­логические. Например, от поверхностного, частого дыхания перейти к глу­бокому и редкому. В начальной стадии развития эмфиземы легких попытать­ся избавиться от включения в дыхание вспомогательной дыхательной мус­кулатуры и т.д. Кроме специального влияния дыхательных и физических упражнений занятия лечебной гимнастикой оказывают психотерапевтическое воздействие, положительно влияют на настроение и эмоциональное состоя­ние больного. Среди разнообразных средств ЛФК , используемых при бронхолёгочной патологии, важное место отводится дыхательным упражнениям ( таблица 1).

Статические дыхательные упражнения. Они выполняются только мышцами, непосредственно участвующими в акте вдоха и выдоха при полном расслаблении всей другой, мускулатуры.

Динамические дыхательные упражнения. Производятся с привлечением в акт дыхания дополнительно мышц верхнего плечевого пояса, туловища, нижних конечностей и т.д. Они способствуют улучшению подвижности рёбер, позвоночника, диафрагмы «увеличивают глубину вдоха и выдоха, усиливают лимфо- и кровоток в лёгких, повышая эффективность вентиляции, сникают физиологическое мёртвое пространство (табл. 2).

Специальные дыхательные упражнения. Так с помощью определенных методических приемов (выбор соответствующих исходных положений, оказывая искусственно препятствие экскурсии отдельных областей грудной клетки и т.д. можно избирательно улучшать вентиляцию, крово- и лимфообращение в легких. Этот методический прием весьма действенен при аэрозольной терапии бронхолегочных заболеваний.

К специальным дыхательным упражнениям относятся звуковые дыхательные упражнения. Произношение вибрирующих звуков (Р, Ж, З) уменьшает спазм бронхов и бронхиол, способствует более полному и глубокому выдоху.

К этой же цели приводит произношение шипящих и свистящих звуков (Ш, Щ,С,Ф,Ч). Звуки М, Н /сонанты/ могут произноситься в отличие от других звуков с закрытым ртом - "закрытый стон". Действуя по принципу вибромассажа, применяются при остром и хроническом бронхите, бронхиальной астме. Счет цифр вслух (1-2-3-4-5-6 и т.д.); до максимально возможного выдоха позволяет контролировать и тренировать его продолжительность. Некоторые авторы рекомендуют начинать и заканчивать звуковые упражнения произнесением сочетания звуков ШФ, получившим название "очистительный выдох".

А. Н. Стрельниковой предложены дыхательные упражнения. Суть их заключается в том, что вдох энергичный, шумный, короткий по Длительности производится в момент, когда оказывается препятствие расширению и даже сжатие грудной клетки (т.е. с точки зрения нормальной физиологии следовало бы делать выдох). Например, одно из типичных упражнений: исходное положение: ноги слегка раздвинуты стоя, корпус и голова прямые, руки опущены. При наклоне вниз руки тянуть к носкам, сделать вдох, не разгибаясь до конца, снова при наклоне вперед сделать вдох. Повторить 8 раз, темп - 1- 2 вдоха в сек. Повторить это упражнение 10-20 раз. На выдох внимание не акцентируется, он осуществляется непроизвольно. В лечебной физкультуре стрельниковские дыхательные упражнения не получили широкого применения. Их применение возможно при бронхите и заикании.

Неспособность больных с патологией органов дыхания к углубленному дыханию, увеличение минутного объема преимущественно за счет частоты дыхания и включения в акт дыхания дополнительной мускулатуры, низкая альвеолярная вентиляция и др. отклонения от нормальных спирографических показателей выдвигают на первое место для их коррекции использование дыхательных упражнений. Они должны быть хорошо усвоены больным; назначаться в соответствии с этиологией, патогенезом, клиническим течением

заболевания и в определенном соответствии с общеразвивающими упражнениями. Например, в расширенном постельном режиме дыхательные упражнения могут составлять до 75 % всего комплек­са лечебной гимнастики. И наоборот, при выписке из стационара соот­ношение дыхательных упражнений с общеразвивающими будет иным, боль­шую часть комплекса (и в целом двигательного режима) могут занимать общеразвивающие упражнения. Из гимнастических упражнений предпочте­ние отдается тем, которые не вызывают задержку дыхания, настуживания, ограничения экскурсии грудной клетки (динамическим упражнениям).

Лечебная физкультура при пневмонии представлена в таблице №3. Лечебная физкультура в комплексе с другими методами лечения способствует быстрейшему, полноценному функциональ­ному восстановлению дыхательного аппарата, организма больного, пре­пятствует переходу острой пневмонии в затяжное течение или хроничес­кую форму. Занятия лечебной гимнастикой должны начинаться на следую­щий день после нормализации температуры и снижения интоксикации, с расширенного постельного режима в медленном темпе продолжительностью 10-15 мин. Постепенно длительность занятий лечебной гимнастикой уве­личивается до 25-30 минут. Интенсивность общеразвивающих упражнений должна соответствовать зоне аэробного обеспечения (см. табл. 4.)

ЛФК при пневмонии.

В профилактике первичных пневмоний особое место занимают соблюдение обще гигиенических и личных мероприятий (режим труда и отдыхи, проветривание помещений, занятия физкультурой и спортом, закаливание, отказ от вредных привычек и др).

Для больных с пневмони­ей необходима интенсивная и корригирующая лечебная гим­настика в интервальном режиме. Суть ее заключается в том, что в сере­дине основной части комплекса включаются два нагрузочных упражнения, существенно отличающиеся по длительности и темпу выполнения от всех других, с интервалами фиксированного отдыха между ними. Длительность повторения нагрузочных упражнений зависит от физической подготовлен­ности больного. Методика ее определения проста. Перед проведением ос­новного теста исследуемый делает разминку - приседает на скамейку вы­сотой 35 см, с темпом 2

движения за 5 сек. При приседании пациент то­лько касается сиденья ягодицами, руки при этом кладет на колени. Жен­щины до 40 лет приседают 8 раз, после 40 – 6 раз, мужчины соответст­венно 10 и 8 раз. После разминки следует отдых, 30 сек. Затем больной делает первый цикл приседаний до появления "усталости без перенапря­жения". Далее следует отдых, 90 сек, если исследуемый 1-й цикл присе­даний до появления "усталости без перенапряжения" совершил не более 90 сек. Если же цикл приседаний выполнялся свыше 90 сек, то отдых увеличивается до 120 сек. Во время отдыха больной спокойно прохажива­ется, глубоко дышит и расслабляется. После фиксированной паузы отдыха выполняется второй цикл приседаний до появления "усталости без пе­ренапряжения". Для оценки физической подготовленности подсчитывается временной индекс (сумма времени, затраченная на выполнение двух цик­лов работ). Низкий уровень физической подготовленности соответствует временному индексу от I до 2 мин, средний - от 2 до 3 и хороший от 3-4 и выше минут.

Исходя из физической подготовленности больного, при низком ее уровне повторение каждого из нагрузочных упражнений 1-1,5 мин, при среднем - 1,5-2 мин и при хорошем - 2-3 мин. Между двумя нагрузочными упражнениями включается пауза фиксированного отдыха (1,5 - 2 мин), во время которой больной медленно ходит, производит глубокие ритмичные дыхания и расслабление конечностей. Вся процедура интенсивной лечеб­ной гимнастики длится 25-35 мин. В неделю ее рекомендуется проводить 1-2 раза, а в остальные дни выполняется обычная лечебная гимнастика.

ЛФК при хронических заболеваниях органов дыхания.

Особенности лечебной физкультуры при бронхиальной астме, эмфиземе легких, бронхоэктатической болезни предста­влены в таблице 5. ЛФК широко применяется для профилактики и купирования приступов бронхиальной ас­тмы, наилучшим образом себя зарекомендовал метод волевой нормализации дыхания (ВНД) по К. П. Бутейко. Учитывая важность психического воздейс­твия на больного физических упражнений, врачебного слова целесообраз­но первые занятия по обучению приемам ВНД проводить лечащему врачу, врачу ЛФК. Усвоение методики начинается с выбора удобного положения (например, сидя руки на коленях), мышцы расслаблены. Пациенту объясня­ется суть методики - дышать нужно спокойно, менее глубоко, стараться уменьшить объём вдоха, сохраняя прежнюю частоту дыхания. Врач говорит: "Следите только за частотой дыхания, сделайте его спокойным, малозаме­тным, тихим, поверхностным, сдерживайте кашель, желание глубоко вдох­нуть, не нужно разговаривать". Кроме регуляции глубины вдоха купирова­нию приступа бронхиальной астмы способствуют тренировки в задержке ды­хания после обычного вы доха. Суммарное время дыхательных пауз, после вы­доха, в течение дня должно равняться около 10 минут. Повторную тренировку в задержке дыхания следует повторять с интервалами в 5 минут. После овладения методикой огра­ничения объема легочной вентиляции я задержки на выдохе больному не­обходимо приступить к занятиям общеразвивающими упражнениями, дози­рованной ходьбой, медленным бегом, терренкуром и др. Противопоказанием к назначению методики являются:

• астматический статус;

- недостаточность кровообращения, вызванная декомпенсацией хроничес­кого легочного сердца, миокардитом, инфарктом миокарда, артериальной гипертензией, пороком сердца и др. причинами;

С точки зрения этиопатогенеза эмфизема легких не всегда является резу­льтатом обструкции дыхательных путей. Последний факт должен учитыва­ться при назначении средств ЛФК. Так при первичной (панацинарной) эм­физеме существенно больше нарушается диффузионная способность легких по сравнению с вторичной (центральной) эмфиземой, выраженная оды­шка, компенсаторные возможности вентиляции больных даже в состоянии покоя могут находиться на низком уровне. В связи с этим уже во время небольшой мышечной работы нарастает артериальная гипоксемия, отмеча­ется низкая толерантность к физической нагрузке. Так как терминаль­ные бронхи не имеют хрящевого каркаса, их просвет во многом зависит от эластической тяги легочной ткани, свойства которой при первичной (панацинарной) эмфиземе значительно ухудшены. Кроме того, в результа­те повышения давления в грудной клетке в процессе выдоха происходит дополнительное респираторное коллабирование мелких дыхательных путей. Это требует увеличения работы дыхательной мускулатуры, повышения эне­рготрат на обеспечение организма кислородом. В данной ситуации пато­генетически обоснованный будет использование специальных дыхатель­ных упражнений (произношение звуков ПФФ, шипящих, свистящих) повыша­ющих давление в воздухоносных путях, а также упражнений, направлен­ных на улучшение подвижности грудной клетки, позвоночника, трениров­ку мышц брюшного пресса.

У больных с вторичной (центрацинарной) эмфиземой довольно рано развивается гиповентиляция, гипоксия, обусловливая своего рода адап­тацию к хронической гипоксемии и гиперкапнии. Помимо упражнений, ко­торые используются при первичной эмфиземе, этим больным показаны уме­ренные физические нагрузки (терренкур, гребля, лыжи и др.) Вызывая увеличение вентиляции дополнительно включенных альвеол, они снижают тем самым гипоксемию, улучшают общее состояние больных.

Лечебной физкультуре при бронхоэктатической болезни должен предшествовать, в зависимости от локализации бронхоэктазов, постуральный дренаж. Кроме того, с целью лучшего выведения мокроты, гноя рекомендуется в дренажных положениях делать физические упражнения (повороты и наклоны туловища в сочетании с движением верхних и нижних конечностей), поколачивание над местом поражения, массаж.

ЛФК при плевритах.

Лечебная физкультура при серозно-фибринозном (экссудативном) плеврите (см. табл. 6). Хотя плеврит в большинстве случаев не является самостоятельным заболеванием, вместе с тем встречается довольно часто. Особенностью лечебной физкультуры при экссудативном плеврите является многократное повторение статических в динамических дыхательных упражнений лежа на здоровом боку в сочетании о поворотом туловища вперед или назад, сравнительно длительное использование для занятий лечебной гимнастикой постельного и полупостельного двигательных режимов.

Для оценки эффективности проводимого лечения наряду о клиничес­кими и инструментальными, сложными, методами исследования оправдыва­ют себя и такие простые, как задержка дыхания на вдохе (проба Штанге) и выдохе (проба Генче). Средняя длительность апное на вдохе и выдохе у мужчин и женщин составляет соответственно 75,0 ± 5,5 и 46,0 ± 3,3; 54,0 ± 5,2 и 32 ± 4,0 сек. Данные пробы дают некоторое представление о функциональном резерве аппарата дыхания, а именно о наличии кисло­рода в легких, а также в крови и мышцах, связанного с гемоглобином и миоглобином.