Методика операции удаления нтм.

Задача, стоящая перед хирургом, заключается в удалении НТМ с минимальной травмой окружающей костной ткани и создании благоприятных условий для последующего заживления операционной раны. Наиболее щадящее отношение к кости обеспечивается использованием элеваторов. Применение щипцов при удалении ретенированных НТМ возможно лишь на завершающих этапах операции после того, как будет разрушен связочный аппарат зуба. В этом случае предпочтительно использовать щипцы для удаления нижних молочных моляров, имеющих небольшие щечки, что позволяет свободнее манипулировать в ране в дистальных отделах полости рта [12]. Можно использовать так же горизонтальные щипцы, изогнутые по плоскости. При работе ими в меньшей степени травмируется кожа угла рта.

При частичной ретенции и вертикальном расположении зуба обычно в полость рта выстоит мезиальный бугор. Дистальный бугор при этом прикрыт костной тканью переднего края ветви нижней челюсти. Нависающий костный ''капюшон'' необходимо удалить, используя шаровидный и фиссурный боры. После поперечного распиливания зуба в области шейки удаляется коронковая часть (рис. 8.1). Затем из имеющейся костной полости рабочая часть прямого элеватора внедряется между медиальной поверхностью корня НТМ и межзубной перегородкой. Вывихивание корней осуществляют ротационными движениями. Если удаляемый зуб имеет два корня, то целесообразно перед удалением произвести их разделение в области бифуркации с последующим раздельным удалением.

Фрагментацию зуба лучше производить с помощью фиссурного бора и высокоскоростной стоматологической установки с водяным охлаждением. При пропиле бором между фрагментами образуется щель, в которую легко ввести конец элеватора и осуществить вывихивание коронковой части зуба. При использовании долота для разъединения возможен перелом челюсти.

При частичной ретенции и медиальном положением НТМ имеется контакт мезиального бугра НТМ со вторым моляром, а в полость рта выстоит дистальный бугор. Сначала можно произвести отпиливание мезиальных бугров (рис. 8.2), а затем прямым элеватором осуществить вывихивание зуба в дистальном направлении.

При частичной ретенции и горизонтальном положении НТМ упирается в дистальную поверхность второго моляра. При этом из-под слизистой оболочки выступает дистальный бугор. После отпиливания коронковой части корень удаляют либо целиком, либо, если их два, они могут быть предварительно разъединены. Удаление второго корня может производиться боковым элеватором (рис. 8.3).

При полной ретенции оперативное действие начинается с обнажения коронки зуба. Фиссурным бором удаляется нависающая костная ткань. Необходимо освободить от костной ткани одну из поверхностей коронки до шейки. Далее производится поперечное распиливание зуба. Для вывихивания фрагментов зуба возможно формирование в костной ткани пропилов, в которые вводится рабочая часть элеватора. После удаления коронковой части зуба приступают к вывихиванию корней в образовавшуюся полость. С помощью элеватора после смещения оставшейся части зуба производят комиссуротомию и корни удаляются раздельно (рис. 8.4-8.6) .

Распил ретенированного зуба на фрагменты достаточно трудоемкая операция, связанная с высоким риском потери мелких отломков в ране. Поэтому Г.М.Мельцова рекомендует начинать эту операцию с попытки удаления ретенированного зуба без его фрагментации. Для этого она производит с помощью фиссурного бора удаление тех участков костной ткани, которые смогут помешать выведению НТМ:

• вестибулярную стенку альвеолы с частью наружной косой линии,

• нависающий над НТМ передний край ветви челюсти (рис.9).

После широкого обнажения коронки и части корня она внедряет рабочую часть прямого элеватора в пространство между НТМ и корнем впередистоящего второго моляра и, пользуясь элеватором как двуплечным рычагом, осуществляет вывихивание зуба.

Эффективным является использование прямых элеваторов методом ''вклинивания'' в пришеечную часть межзубного промежутка. Постепенное продвижение рабочей части элеватора вглубь ротационными движениями небольшой амплитуды позволяет сместить НТМ дистально на величину ширины периодонтальной щели. А затем, с увеличением амплитуды вращательных движений, создается вертикальный вектор силы, выталкивающей зуб из лунки (рис. 10).

Опытный хирург во время операции обычно чувствует основные зоны сопротивления, препятствующие вывихиванию и извлечению зуба как со стороны костной ткани, так самого зуба.

Во всех случаях, кроме горизонтального положения, применим метод Тома [12], который заключается в формировании полости в зубе над альвеолярным краем (рис. 11). При освобожденной верхней поверхности вывихивание прямым элеватором, введенным в сформированную полость и опирающимся на край кости, позволяет завершить удаление с незначительной травмой костной ткани.

Обязательным элементом операции является полное удаление фолликулярной оболочки, которое производится кюретажной ложкой и зажимом типа ''москит''. Критерием завершенности удаления оболочки является своеобразная крепитация при выскабливании и кровоточивость стенок остаточной полости. При неполном удалении оболочки ее эпителий может послужить источником развития резидуальной кисты. Кюретаж следует производить с особой осторожностью в области дна полости, где близко прилежит нижнечелюстной канал.

Следует помнить, что во всех случаях важной задачей является предупреждение повреждения второго моляра. Поэтому все ротационные движения элеватором должны осуществляться в дистальном направлении с упором на кость альвеолярного края. Вывихивание в язычном направлении, при котором рабочая часть элеватора опирается на наружную косую линию, должно выполняться с особой осторожностью и как можно реже, так как при этом движении возможно возникновение такого осложнения, как отлом язычной стенки альвеолы. При этом увеличивается травматичность операции, могут обнажаться корни второго моляра с язычной стороны и возникает трудно поддающийся лечению неврит язычной ветви тройничного нерва, которая располагается непосредственно под слизистой оболочкой на внутренней поверхности тела нижней челюсти в области моляров. Подвижный костный фрагмент в случае возникновения подобного осложнения, лучше удалить. В противном случае этот отломок, к которому могут прикрепляться волокна челюстно-подьязычной мышцы, смещаясь, может быть причиной возникновения болевого синдрома.

Удаление ретенированных НТМ – операция травматичная. Во время ее проведения имеет место вибрационное воздействие, перегревание костной ткани во время работы бормашиной, обсеменение костной раны инфицированными костными опилками.

Поэтому после извлечения зуба производят тщательную ревизию лунки, удаляя с помощью кюретажной ложки, струи физиологического раствора, марлевой турунды свободнолежащие осколки зуба, кости, инфицированные опилки, остатки фолликулярной оболочки. При этом, как отмечалось выше, с особой осторожностью производят кюретаж в области дна лунки во избежание повреждения нижнечелюстного канала с расположенным в нем сосудисто-нервным пучком. Острые края костной раны скусывают или сглаживают фрезой.

Перед наложением швов на края раны слизистой оболочки рану (альвеолу) промывают раствором антисептика. При сильной кровоточивости вводят гемостатическую губку, Стимулосс (препарат, содержащий коллагеновую губку, гидроксилаппатит, хлоргексидин) или противовоспалительные официнальные препараты ''Alvagel'' (Septodont); ''Neoconus'' (Septodont).

Учитывая инфицированность костной раны, швы накладывают на вертикальную часть разреза слизистой оболочки. Для обеспечения лучшего дренирования зоны вмешательства Г.М.Мельцова предлагает подворачивать свободный край слизистой оболочки в горизонтальной части углообразного лоскута внутрь костной раны, предварительно заполненной кровяным сгустком, фиксируя его с помощью ксероформной турунды (рис. 12), обеспечивающей гемостаз и покой ране в послеоперационном периоде. Однако необходимо избегать тампонады лунки турундами с антисептиком, так как лучшей биологической повязкой является кровяной сгусток. Создание условий для заживление под сгустком является наилучшей профилактикой альвеолита и травматического неврита нижнелуночкового нерва. Для предупреждения повреждения кровяного сгустка до момента наступления его ретракции он прикрывается марлевым ''шариком'', который пациент удерживает путем прикусывания в течение 20 минут.

В послеоперационном периоде назначается:

1) противовоспалительная терапия (ибупрофен 1т –3р/сутки);

2) иммуностимулирующая терапия (аскофен 1т –3р/сутки);

3) гипосенсибилизирующая терапия (супрастин, тавегил или димедрол 1т – 2р/сутки);

4) местная гипотермия по 20-30 мин – 3р/сутки.

Показанием для назначения антибиотиков служат:

1. наличие остаточных явлений перикоронита,

2. травматичность операции,

3. наличие у больного сопутствующих заболеваний, приводящих к снижению иммунологической реактивности.

Когда над коронкой НТМ имеется костный ''козырек'', пространство, расположенное под ним, адекватно дренировать иссечением мягких тканей невозможно. В этом случае целесообразно производить одноэтапное оперативное вмешательство с удалением НТМ.

Проведение первого этапа лечения в виде иссечения ''капюшона'' без последующего удаления зуба, обосновано только в том случае, если под ''капюшоном'' находится нормально ориентированный НТМ с несформированными корнями, т.е. когда возможно его прорезывание. Во всех прочих случаях в результате рубцевания происходит ''наползание'' слизистой оболочки на коронку зуба с формированием нового ''капюшона'' и воспалительный процесс обычно рецидивирует.

Тактика врача определяется несколькими моментами, от решения которых зависит место лечения больного: в амбулаторных условиях или в стационаре. Критериями оценки при этом являются:

1. степень выраженности местных воспалительных явлений и общее состояние больного;

2. положение зуба в зубной дуге:

• физиологичное и есть условия к дальнейшему прорезыванию;

• физиологичное, но имеется деформация зубного ряда или аномалия прикуса;

• аномалийное положение зуба (отклонение от оси прорезывания).

Лечение в амбулаторных условиях возможно, если состояние больного удовлетворительное, а местные воспалительные явления выражены умеренно (открывание рта в пределах нормы, отек и гиперемия незначительны). Положение зуба – физиологичное. Объем оперативного вмешательства – иссечение ''капюшона''.

Общее состояние больного удовлетворительное, но местные воспалительные явления более выражены (отек тканей щеки; открывание рта ограничено из-за боли; отек, гиперемия и инфильтрация ретромолярной области и преддверия). Положение зуба:

• физиологичное, но выражена деформация зубного ряда (наличие тесного положения или скученности зубов в переднем отделе);

• физиологичное, но имеется аномалия прикуса (мезиальный или открытый прикус при наличии потенциала роста челюстей);

• аномалийное.

Объем оперативного вмешательства – иссечение ''капюшона''. После операции назначают противовоспалительную терапию, холод снаружи по 30 мин.-3 раза (2-3 дня) и со второго дня ирригации полости рта содовым раствором. Зуб удаляют после стихания острых воспалительных явлений в амбулаторных условиях. Г.М.Мельцова отдает предпочтение проведению рассечению ''капюшона'' (рис.13), как менее травматичному вмешательству, позволяющему добиться адекватного дренирования очага гнойного воспаления. Кроме того, в некоторых случаях проведение иссечения капюшона технически трудно осуществимо или невозможно вовсе ввиду выраженной воспалительной контрактуры жевательных мышц.

При значительной выраженности воспалительных явлений с ухудшением общего состояния больного (повышение температуры тела, тахикардия), ограничение открывания рта, боли при глотании – показана госпитализация.