Ответ к задаче № 14

1. Диагноз: рак шейки матки третьей стадии, двусторонний параметральный вариант.

2. Метод лечения: после гистологического подтверждения диагноза возможно только сочетанное лучевое лечение.

3. На рисунке - рак шейки матки с распадом, эндофитная форма.

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии №1

ЗАДАЧА № 15

Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища после коитуса.

АНАМНЕЗ: наследственность не отягощена.

Было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три — искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет тому назад.

ОСМОТР ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты», размерами 2Х2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна.

РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?

3. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

4. Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?

5. Сколько времени больная должна находиться под строгим наблюдением онколога?

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Ответ к задаче № 15

1. Диагноз: рак шейки матки первой стадии.

2. Ранняя диагностика: можно было бы предположить наличие микрокарциномы при условии ежегодного профилактического осмотра больной и использовании таких дополнительных комплексных методов диагностики как кольпоонкоцитология, кольпоскопия и прицельная биопсия.

3. Уточнение диагноза: необходимо произвести биопсию из патологически измененного участка ткани с последующим гистологическим исследованием его. Для уточнения стадии рака шейки матки необходимо провести дополнительные методы: лимфографию, цистоскопию, ректороманоскопию, рентгенографию легких.

4. Метод лечения: необходимо применить комбинированную терапию, в которую входят:

а) лучевая терапия — дистанционное облучение в сочетании с внутриполостной у-терапией;

б) операция — расширенная экстирпация матки с придатками (операция Верт гейма).

После операции проводится дополнительное лучевое лечение, как правило только дистанционное облучение.

Может использоваться и другой вариант: сначала осуществляют операцию, потом больная получает лучевую терапию.

5. Продолжительность наблюдения у онколога: больная должна находиться под строгим наблюдением онколога 5 лет.

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии №1

ЗАДАЧА № 16

На профосмотре у работницы Д., 28 лет в области левых придатков матки обнаружено образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижное, безболезненное, размерами 8 х 6 см.

АНАМНЕЗ: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация закончилась неделю назад. Половая жизнь с 20 лет. Всего была одна беременность, которая закончилась срочными родами без осложнений. От беременности предохраняется coitus interruptus.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Какое обследование следует провести больной?

3. Какое лечение необходимо больной?

4. Предварительный гистологический диагноз.

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Ответ к задаче №16

2. 1. Диагноз: Кистома левого яичника.

3. 2. Обследование:

4. – клинико-биохимическое исследование;

5. – УЗИ матки и придатков;

6. – мазки и посев на gn и миклофлору;

7. – рентгенологические исследования органов грудной клетки;

8. – ирригография, ректороманоскопия

9. – ФГДС

10. – ЭКГ

11. – осмотр терапевта, стоматолога, ЛОР-врача.

12. 3. Лечение оперативное: лапароскопия, удаление кистомы левого яичника. Гистологическая экспресс-диагностика опухоли во время операции.

13. 4. Предположительный гистологический результат – добрлокачественная серозная (цилиоэпителиальная) кистома.

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии №1

ЗАДАЧА № 17

Больная У., 23 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструаций в течение 3-х месяцев после медицинского аборта. Отмечает появление схваткообразных болей внизу живота в дни ожидаемых менструаций. В прошлом нарушений менструальной функции не было. В анамнезе одни неосложненные роды и один искусственный аборт в сроке 10-11 недель.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Наружные гениталии без видимых изменений. Влагалище свободное, слизистая чистая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев замкнут. Тело матки незначительно увеличено в размерах округлой формы, с равными контурами, безболезненное, своды влагалища глубокие, свободные, придатки не пальпируются. Выделения из половых путей физиологические.

Проведен «тест» на беременность – отрицательный.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Определите объем исследований, необходимых для уточнения диагноза.

3. Лечение.

4. Мероприятия по профилактике рецидива заболевания.

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Ответ к задаче №17

1. Диагноз: Атрезия цервикального канала после мед.аборта.

2. Обследование с целью уточнения диагноза:

— зондирование полости матки,

— УЗИ матки и придатков,

— гистеросальпингография для исключения деформации полости матки (эндометриоз, внутриматочные синехии).

3. Лечение: бужирование цервикального канала с целью разрушения синехий

4. Введение в цервикальный канал турунд, смоченных маслом, мазью для профилактики повторной атрезии цервикального канала. Контрацепция гормональными препаратами.

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии №1

ЗАДАЧА № 18

Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.

АНАМНЕЗ: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Наследственность не отягощена.

Менструации с 15 лет, первые 4 месяца регулярные (по 3 — 4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половой жизнью не живет.

Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровянистые выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 90 ударов в минуту. АД — 110/70 мм рт. ст.

Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: при осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке — по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижное, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Для оценки степени постгеморрагической анемии оцените общий анализ крови.

3. План обследования девочки с ювенильным кровотечением.

4. Задачи, которые необходимо решить в процессе лечения.

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Ответ к задаче № 18

1. Ювенильное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.

2. Анемия постгеморрагическая средней тяжести.

3. План обследования девочки с ювенильным кровотечением: общий анализ крови, коагулограмма, биохимия крови, длительность кровотечения, время свертывания крови, тромбоциты, УЗИ органов малого таза, рентгенография черепа, турецкого седла, гормоны крови, мочи (ФГС, ЛГ, ЛТГ, эстрогены, прогестерон, метаболиты кетостероидов), консультация ЛОР, терапевта, эндокринолога.

4. Задачи, которые необходимо решить в процессе лечения: основной задачей при лечении дисфункциональных маточных кровотечений является остановка кровотечения (гемостаз), второй — лечение анемии, третьей — предупреждение рецидива нарушения менструального цикла, выявление и устранение причин и путей развития патологического процесса.

Гемостаз может быть достигнут: консервативным путем — назначением средств, повышающих тонус матки, и средств, ускоряющих свертывание крови, а также половых гормонов; хирургическим путем — выскабливанием слизистой полости матки. Последний метод у девушек применяется крайне редко.

Дальнейшие рекомендации: следующим этапом лечения ювенильного кровотечения является регуляция менструального цикла. С этой целью определяется гормональный фон у данной больной. При низком уровне эстрогенов назначаются в первую фазу менструального цикла эстрогены, а во вторую фазу — гестагены. При достаточном уровне эстрогенов показаны только гестагены во вторую фазу менструального цикла, за 10 дней до предполагаемой менструации в течение 8 дней.

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии №1

ЗАДАЧА № 19

Больная К., 19 лет, доставлена в гинекологическое отделение в связи с кровотечением из половых путей.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Три дня назад с целью прерывания беременности ввела в полость матки резиновый катетер. Через сутки произошел выкидыш, кровотечение было умеренным, за помощью не обращалась. К вечеру того же дня появилась температура до 38 град., был однократно озноб, появились головные боли, нарастала слабость, исчез аппетит.

АМНЕЗ ЖИЗНИ. Соматически здорова, менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 3 месяца назад. Половая жизнь с 16 лет, беременность первая, вне брака. Гинекологические заболевания отрицает.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. Температура 37,8 град. Пульс — 96 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Перкуторно в брюшной полости свободная жидкость не определяется.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС. Влагалище нерожавшей. Шейка матки чистая, цервикальный какал свободно пропускает палец. Тело матки увеличено до десяти недель беременности, мягкое, болезненное при пальпации. Своды влагалища свободные, придатки не пальпируются. Выделения кровянистые, незначительные.

ВОПРОСЫ:

1. Клинический диагноз.

2. Объем неотложной помощи.

3. Порядок проведения лечебных мероприятий.

4. Какие осложнения можно ожидать.

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Ответ к задаче №19

1. Диагноз: Беременность 12 недель. Неполный криминальный лихорадочный аборт.

2. Необходимо в течение 6-8 часов провести антибактериальную, инфузионную, дезинтоксикационную, десенсибирующую, витаминотерапию под контролем общего состояния, пульса, АД, tC, общего анализа крови, почасового измерения диуреза, под внутривенным наркозом провести выскабливание полости матки.

3. Порядок проведения лечебных мероприятий: а) инфузионная терапия (физ. Р-р 0,9% -500, глюкоза 5%-500, гемодез 400); антибактериальная терапия (пеницилин 1млн.ед. через 4 часа в/м, гентамицин 80мг 2 раза в/м, пеницилин 5млн.ед в/в кап на физ.растворе - 400); в) десенсибилизирующая терапия (димедрол 1%-1,0 в/в кап.) одновременно с инфузионной терапией; г) витаминотерапия (вит. С 5%-3,0 в/в одновременно с инфузионной терапией; д) выскабливание полости матки под в/в наркозом, вид обезболивания определяет врач-анестезиолог; е) после выскабливания полости матки продолжается инфузионная, антибактериальная, десенсибилирующая, витаминотерапия.

4. Ожидаемые осложнения: генерализация инфекции, септический аборт, септический шок, ОПН, ДВС-синдром.

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии №1