Принципи профілактики та лікування ранової інфекції

1. Хірургічні методи профілактики та лікування полягають у виконанні кількох задач:

А) Видалення із рани змертвілих тканин, які є субстратом первинного травматичного некрозу.

Б) Видалення гематом (особливо глибоко розташованих), сторонніх тіл.

В) Остаточна зупинка кровотечі та відновлення кровообігу в тканинах, що оточують рану (досягається шляхом розсічення фасціальних футлярів тих тканин, де є прояви набряку).

Г) Усунення пошкоджень стінок порожнистих утворень, які є місцем розташування природних мікробіоценозів.

2. Види хірургічної профілактики та лікування ранової інфекції:

А) Первинна хірургічна обробка рани:

- виконується за первинними показаннями, тобто з приводу прямих і безпосередніх наслідків травми. Радикальність первинної хірургічної обробки рани - повноцінне виконання всіх задач та етапів оперативного втручання.

Б) Вторинна хірургічна обробка рани:

- виконується завжди за вторинними показаннями, тобто з приводу ускладнень (в абсолютній більшості - з приводу ранової інфекції, навіть в тому випадку, коли хірургічна обробка, яку виконують за вторинними показаннями, є першим оперативним втручанням у постраждалого, вона по своїй суті залишається вторинною хірургічною обробкою) (рис. 11.1.1):

а) задачі і методики виконання вторинної хірургічної обробки ран залежать від:

- стадії розвитку ранової інфекції;

- клінічної форми ранової інфекції;

б) в більшості випадків вторинна хірургічна обробка рани, ускладненої розвитком ранової інфекції, включає:

- видалення вогнищ інфекційно-запальної альтерації;

- широке розкриття карманів, запливів;

- повноцінне дренування рани (рис. 11.1.2).

В) Як первинна, так і вторинна хірургічна обробка рани може бути повторною:

а) повторна первинна хірур­гічна обробка рани вико­нується в тому випадку, якщо перше оперативне втручання з тої чи іншої при­чини було не радикаль­ним і виникла необхідність повторного втручання ще до розвитку інфекційних ускладнень;

б) повторна вторинна хірур­гічна обробка рани при тяж­ких формах ранової ін­фекції може проводитись багаторазово.

3. Фармакологічні методи профілактики та лікування ранової інфекції.

Серед методів фармакологічного впливу на ранову інфекцію найбільше розповсюдження має антибіотикопрофілактика та антибіотикотерапія:

А) Антибактеріальна профілактика - системне призначення антибактеріального препарату до моменту мікробної контамінації операційної рани або розвитку післяопераційної ранової інфекції, а також при наявності ознак контамінації за умов, що первинним методом лікування є хірургічне втручання:

а) мета профілактики:

- досягнення терапевтичної концентрації антибіотика в тканинах, які зазнають бактеріальної контамінації під час операції або травми;

- зниження ступеня мікробної контамінації операційної рани до рівня, при якому захисні сили організму здатні забезпечити елімінацію або запобігти росту збудників;

- зниження ризику інфекційних ускладнень (ранової інфекції) в ділянці операційного втручання;

б) остаточне рішення про можливість і необхідність проведення антибактеріальної профі­лактики залежить від:

- індивідуального ризику розвитку інфекційних ускладнень хірургічного втручання;

- тяжкості наслідків інфекційних ускладнень хірургічного втручання при можливості їх розвитку;

- ефективності антибактеріальної профілактики при даному втручанні;

- наслідків застосування антибактеріальної профілактики для пацієнта (ризик анафілаксії та ін.);

в) принципи антибактеріальної профілактики:

- переважно одноразова доза антибактеріального препарату;

- починати введення препарату слід за 30 хвилин до розтину шкіри, або під час ввідного наркозу;

- при наявності ознак інфекційного процесу, виявленого при операції, цей же препарат використовується і для антибактеріальної терапії;

- в разі розвитку інфекційного ранового ускладнення після хірургічного втручання, необхідне призначення препарату для проведення антибактеріальної терапії;

- продовження введення антибіотика після 24 годин з часу закінчення операції не приводить до підвищення ефективності профілактики ранової інфекції;

- профілактичне використання антибіотиків заздалегідь до операції недоцільне, оскільки це призводить до порушення біоценозу шлунково-кишкового тракту і колонізації його верхніх відділів.

г) вимоги до антибіотика для антибіотикопрофілактики:

- ефективність відносно імовірних збудників інфекції;

- не повинен призводити до швидкого розвитку резистентності мікроорганізмів;

- повинен добре проникати в тканини (в зону ризику інфікування);

- період напіввиведення після одноразової ін’єкції повинен бути достатнім для підтримки бактерицидної концентрації на весь час оперативного втручання;

- повинен бути мінімально токсичним і не впливати на дію препаратів для наркозу;

- повинен бути оптимальним з позиції "ціна / ефективність".

Б) Антибіотикотерапія - використання антибіотиків для тривалого лікування в разі виникнення ранової інфекції:

а) антибактеріальні препарати, які використовуються для лікування інфекційних ускладнень хірургічного втручання, повинні відповідати наступним вимогам:

- активністю in vitro стосовно найбільш вірогідних збудників;

- фармакокінетичними характеристиками, які забезпечать проникність і активність у вогнищі інфекції;

- клінічною та бактеріологічною ефективністю, які підтверджені в контрольованих випробуваннях;

б) в разі призначення антибактеріального препарату, необхідно також брати до уваги:

- співвідношення очікуваного ефекту і потенційного ризику розвитку небажаних реакцій, а також взаємодії ліків при проведенні супутньої терапії;

- наявність супутньої патології, яка може виявити вплив на фармакокінетику та переносимість призначеного антибактеріального препарату;

- локальні дані про розповсюдженість стійкості до препарату серед потенційних збудників.

В) Загальні принципи антибактеріальної терапії:

t Емпірична терапія - базується на використанні препаратів, активних відносно до потенційних збудників:

•вибір тактики емпіричної антибактеріальної терапії визначається:

- підтвердженням факту наявності інфекції;

- походженням інфекції (позалікарняна або нозокоміальна);

- фактом попередньої антибактеріальної терапії;

- локалізацією вогнища інфекції;

- профілем резистентності вірогідних нозокоміальних збудників;

- тяжкістю стану пацієнта;

•принципи антибіотикотерапії:

- вибір антибіотика здійснюється з урахуванням його токсичності, проникнення в органи і тканини, сумісності з іншими антибактеріальними препаратами і ліками, які вико­ристовуються в схемі лікування конкретного хворого;

- в процесі лікування обов’язковим є визначення чутливості мікрофлори-збудника інфекції до антибіотика (антибіотикограма) для проведення цілеспрямованої терапії.

t Цілеспрямована терапія - використання препаратів відповідно до результатів мікро­біологічної діагностики (переваги цілеспрямованої терапії очевидні і полягають у можливості використання препаратів спрямованої дії і скороченні тривалості лікування, запобіганні колонізації резистентними збудниками):

•методи обмеження розповсюдження антибіотикорезистентних штамів за рахунок оптимізації використання антибіотиків;

- проведення антибіотикопрофілактики оптимальними препаратами в оптимальні строки;

- вибір в кожному випадку адекватної антибіотикотерапії і її тривалості;

- оптимізація практики призначення антибіотиків через навчання медперсоналу і адміністративне обмеження;

- впровадження системи зворотного зв’язку, яка дозволяє використовувати найбільш оптимальні, відповідні профілю резистентності препарати;

- вибір адекватних схем антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії, їх періодична адаптація згідно з даними інфекційного контролю та стимуляція їх використання;

•методи обмеження розповсюдження антибіотикорезистентних штамів за рахунок проведення постійного інфекційного контролю в стаціонарі:

- суворе виконання санітарно-гігієнічного режиму та протиепідемічних заходів;

- впровадження системи моніторингу мікробного пейзажу та резистентності мікро­організмів у відділенні і у конкретного хворого;

- розробка плану лікування, транспортування, ізоляції пацієнта з виявленим проблемним збудником, який становить загрозу, в тому числі і як хронічний бактеріоносій.