Моделі лікування негоспітальної пневмонії

Категорія пневмонії	Вірогідний збудник	Препарати, що рекомендуються в емпіричній терапії
І категорія негоспітальна до 60 років без супутньої патології	S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae Legionella C. pneumoniae	Макроліди (спіраміцин, азітроміцин, кларітроміцин, роксітроміцин).β –лактами з інгібіторами β-лактамаз (уназін, амоксиклав, аугментин).
II категорія внутрігоспітальна	S. pneumoniae H. influenzae S. aureus M. catarrhalis Грамнегативні аероби	Макроліди + цефалоспорини ІІ-ІІІ генерацій. Макроліди β-лактами з інгібіторами β-лактамаз.
III категорія Особи старшого віку з негоспітальною або внутрігоспітальною чи аспіраційною пневмонією. Потребують госпіталізації. При позитивному ефекті за 5 днів можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків.	Аспіраційна орофарингіальна флора Грам (К) аероби Legionella spp. S. aureus	Макроліди + цефалоспорини 11-111 генерації. Макроліди+р-лак-тами з інгібіторами р-пактамаз, Фторхінолони.
IV категорія Пневмонія у осіб з вадами імунітету. Термінова госпіталізація, інтенсивна терапія, бо смертність сягає 5%.	Спектр аналогічний пневмоніям II, III категорій.	Цефалоспорини II-III генерацій. Антипсевдомонадні пеніциліни+фторхінолони або кліндаміцин. Цефалоспорини ІІ - ІІІ генерацій+макроліди. Хворим з вираженими деструктивними змінами, ризиком розвитку сепсису доцільно призначити карбопенеми (іміпенем, меропенем). У перші дні рекомендується додати аміноглікозиди (амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Фармакотерапія:

1. Ліжковий режим, дієта з обмеженням солі і достатньою кількістю вітамінів.

2. Шлях введення – найкраще в легеневу артерію;

• ендобронхіально в такому порядку: - бронхолітик+муколітик+відхаркувальний засіб+антибіотик.

За останні 10 років відбулися значні зміни в розумінні пневмонії.

1. Якщо захворювання виникло за межами шпиталів, то коло збудників невелике і прогнозоване.

2. Можна емпірично призначити а/б.

3. Не обов’язково госпіталізувати.

Обов’язкова госпіталізація (критерії Європейського респіраторного товариства, 1997):

• вік > 70 р.;

• супутня патологія;

• неефективність а/б в перші 72 год.;

• передбачувана макроаспірація;

• задишка > 30 дих/хв.;

• гіпотензія;

• абсцес мозку і т.;

• ураження 2 і більше долей;

• плевральний випіт;

• абсцедування легень;

• лейкопенія або лейкоцитоз;

• анемія;

• соціальні умови.

Основний засіб лікування антибіотиками:

Умови: – клінічна ефективність;

• лікарська форма для прийому всередину;

• низька вартість;

• зручність вживання (1-2 р. на добу);

• мінімальна взаємодія

Етіотропне лікування

Антибактеріальний засіб

• як можна швидше під клінічним і бактеріологічним контролем;

• в оптимальних дозах і з інтервалами;

• до зникнення інтоксикації, нормалізації t°, розсмоктування запального інфільтрату;

• при відсутності ефекту – а/б ч/з 3 дні міняють;

• корекція вітамінного балансу;

• контроль за імунним статусом.

Антибіотики – Пеніциліни

1) починаємо лікування з ІІІ покоління – грампозитивних і грам– широкого спектру дії, які порушують пептидоглікан клітинної оболонки, що захищає мікроогранізм від набухання.

(На слайді є лише 3-є покоління.)

4-е покоління– карбоксипеніциліни (+ синьогнійна паличка і протей)

5-е покоління - уреїдопеніциліни – азмоцилін.

Проникають ч/з стінку бактерій, пригнічують синтез, але самі руйнуються b-лактамазами.

Активність від 4-ого покоління щодо синьогнійної палички у 8 разів вища.

6-е – амдінопеніциліни: амдінопеніцилін для грамнегативних паличок.

Цефалоспорини

Порушують синтез клітинної стінки ч/з ацетилювання мембран, транспептидаз грам(+) і (-)

Бактерицидні

Не діють на гриби, рикетсії, tbc, простіші

ІІ пок. більш стійкі до β-лактамів, ефективні до стафілококів, стрептококів.

ІІІ висока грам(–) акт.

ІV – на грам(+) і грам(–).

Макроліди

Бактеріостатичні а/б. Пригнічують коки (в т.ч. пеніцилазопродукуючі), грам(+) (клостридії, сибірської виразки). Не діють на грам(–).

Механізм: зв’язування з рибосомами і попередження доступу комплексу транспортної РНК до інформаційної РНК, що пригнічує синтез білків.

Сюди відносять еритроміцин, олеандоміцин, кларитроміцин, ровеміцин.

Тетрациклін

Вплив на синтез білка, зв’язуючись з рибосомами, припиняючи доступ комплексів, що складаються з транспортних РНК до інформаційної РНК. Накопичуються всередині мікробної клітини.

Лінкоміцини – зв’язуються з рибосомами і блокують синтез білка. Бактеріостатично діють на грам(+), стафіло-, стрептококи, дифтерійну паличку, гангрени і правця.

Монобактами – виключно стійкі до дії β-лактамів, що продукують грам(–), але руйнуються β-лактамазою, що виробляється стафілококами і бактероїдами.

Аміноглікозиди. Бактерицидні властивості діють всередині клітини мікроба, зв’язуються з рибосомами і порушують послідовність у синтезі. Широкий спектр на флору

• добра переносимість;

• доступність;

• коротка тривалість лікування.

Згідно наказу МОЗ №311 від 30.ХІІ. 1999 до 60 років призначати макроліди і доксициклін. Разом з фторхінолонами (левофлоксацином і моксифлоксацином) або без них. Вони є препаратами вибору.