Расстройства гнозии и праксии

На основании физиологических и анатомических (цитоархитекто-нических) исследовании и клинического опыта известно, что территории коры, связанные с осуществлением праксических и гностических функции, не являются строго отграниченными; в этом имеется различие с проекционными территориями.

Приступая к определению праксии, напомним, что врожденными у человека (у ребенка) являются лишь примитивные движения. Сочетание упрочиваемого в навыке путем повторений и упражнений ряда движений, составляющих уже определенный комплекс и сочетан-ность, создает большую сложность движений с переходом позднее в специальные, целенаправленные действия, или праксии. Последние создаются путем подражания, обучения и постоянной практики в течение индивидуальной жизни.

Праксия свойственна человеку, она является продуктом длительного развития как биологического, так и общественного.

Обширные корковые территории, имеющие отношение к праксии, входят в систему двигательного анализатора.

Праксия не может быть рассматриваема отдельно от гнозии, так как "гностика не ограничивается сочетанием показаний органов чувств... гностика вырабатывается не созерцательно, на основании пассивного восприятия рецепторных импульсов, а в процессе практики, в которой участвует и моторика, и рецепторика" (Е. К. Сепп).

Даже простое движение не может быть совершено без постоянной рецепции самого движения. Непрерывная информация со стороны ироприорецепторов тем более необходима, когда осуществляется сложное и тонко дифференцированное движение. Высший анализ и синтез кинестетических раздражении осуществляется двигательным анализатором, работа которого и обеспечивает чрезвычайное разнообразие, точность и координированность сложных двигательных актов, выработанных в практике индивидуального опыта. Происходит накопление "чувственных образов" действий, неразрывно и непрерывно связанных с представлениями о собственном теле, и о работающем (осуществляющем действие) органе (язык, рука), и о пространственных соотношениях последнего с окружающим миром.

В равной мере и гнозию нельзя понимать в отрыве от праксии. В самом деле, в процессе познания внешнего мира имело громадное значение развитие человеческой руки как органа труда и средства общения.

Праксия - результат сочетанной деятельности широких территорий коры головного мозга как рецепторно-гностических, так и праксических. Конечный моторный эффект осуществляется через нисходящие, эфферентные проводники. Понятно поэтому, что, как показывает клинический опыт, отчетливые и значительно выраженные праксические расстройства возникают при очаговых поражениях больших полушарий довольно редко; понятно, что апраксия может возникать при локализациях процесса как в лобных долях, так и в теменных (рецепторно-гностических), наконец, понятно и то, что для возникновения апраксии, как правило, необходимо поражение обширных зон левого полушария, а иногда и двустороннее поражение. Наиболее отчетливые формы апраксии возникают все же при поражении левой теменной доли у правшей (нижней теменной дольки, краевой извилины, gyrus supramarginalis). Своеобразные апраксиче-ские расстройства возможны и при очагах в лобных долях.

Различают идеаторную, моторную и конструктивную формы апраксии. На описании этих вариантов, часто нелегко дифференцируемых, но останавливаемся.

Указание, что более отчетливо выраженные виды апраксии наблюдаются при очагах в левой нижней теменной дольке - краевой извилине, gyrus supramarginais (у правшей), требует, как мы полагаем, поправки или, правильнее, уточнения.

Мы привыкли относить функции высшего анализа и синтеза, второй сигнальной системы, высшую нервную деятельность к высшим отделам анализаторов, каковыми являются нервные клетки коры головного мозга. Это, несомненно, так, но не меньшее значение для осуществления названных функций имеет также сохранность структуры широких связей между корковыми полями (их нервными клетками), обеспечивающих ассоциативный процесс, "проторенные пути", временные связи.

Сложные функции человеческого мозга, второй сигнальной системы связаны, как уже говорилось, с весьма широкими территориями коры и было бы неправильно удовлетвориться, например, старыми, узко локалистическими понятиями об ограничении столь сложной функции, как праксия, локализацией только в области gyrus supramarginalis.

Анатомическим субстратом этих бесчисленных связей являются ассоциационные и комиссуральные волокна белого вещества полушарий и, по-видимому, не только и не столько короткие (U-образ-ные) - между соседними извилинами, сколько длинные ассоциационные пути (fasciculus longitudinalis superior, Inferior и др. - см. предыдущую главу), связывающие между собою целые доли головного мозга. Эти пути проходят под корой головного мозга, в белом веществе полушарий, часто на значительной глубине, и составляют как бы магистрали, необходимые для обеспечения совместной, соче-танной деятельности обширных территорий, занимаемых нервными клетками коры.

Поэтому наибольший ущерб для сложных функций приносит разобщение таких связей, особенно там, где они концентрируются и пересекаются. Такими областями являются, в частности, те, которые расположены в глубине "стыка" лобной, теменной и височной долей или затылочной, височной и теменной. Наиболее тяжкие выпадения и нарушения высших корковых функций - апраксии, агнозии, нарушения речи - возникают именно при очаговых поражениях этих отделов головного мозга.

Опыт сопоставления клинических расстройств с местом обнаруженного на операции или на секции патологического очага показывает, что указанные синдромы обусловливаются, как правило, глубоким, подкорковым расположением очага. Поражения же поверхностных корковых слоев, наружной серой пластины с ее нервными клетками, хотя бы. к примеру, в пределах всей поверхности полушарии, стойких и глубоких апраксичсских расстройств по дает. Можно также упомянуть, что разлитые менингоэнцефалиты, если они не сопровождаются очаговыми энцефалитическими размягчениями, создавая яркую картину общемозговых расстройств - изменения сознания, возбуждение, бред, - редко определяют развитие таких расстройств, как апраксия или афазия.

С такой точки зрения можно объяснить и то, что понятие локализации функции, крайне широко представленной в коре нормального мозга, не совпадает с понятием симптома при очаговом поражении последнего. Понятно тогда и истинное топическое значение таких расстройств, как афазии или апраксии, что, впрочем, неизменно подтверждалось и подтверждается клиническим опытом, хотя речь и праксию как функцию узко, конечно, локализовать нельзя.

Апраксия является результатом поражения двигательного анализатора без явлений паралича или инкоординации движении. В результате нарушения синтеза и анализа теряются навыки сложных, целенаправленных, производственных действий. Правильное пользование предметами обихода, профессиональные рабочие процессы, смысловая жестикуляция, игра на музыкальном инструменте и т. д. у больного нарушаются.

Переходя далее к рассмотрению агнозии, т. е. расстройства способности узнавания предметов по тем или иным свойствам их, мы вновь оговоримся, что не имеем в виду поражения специальных "гностических центров". Речь идет о сложных расстройствах функций, связанных с работой какого-либо анализатора.

Агнозия кожная и кинестетическая возникает при поражениях теменной доли. Для нормальной функции узнавания необходимо, чтобы были сохранены афферентные системы, проецирующие раздражения с противоположной стороны тела в специальные клетки чувствительной области, входящей в систему кожного и кинестетического анализаторов (см. рис. 94).

Дальнейший тонкий анализ и синтез кожных и кинестетических раздражении осуществляется в обширных областях обоих анализаторов, корковые отделы которых взаимно перекрываются, особенно в передних отделах теменной доли.

Примером агнозии кожной и кинестетической является расстройство стереогностического чувства. Стереогнозия - узнавание предметов на ощупь - является частным видом сложной чувствительности. Расстройство стереогнозии возникает при очагах в теменной доле, кзади от задней центральной извилины, при этом нарушаются тесные функциональные и анатомические связи с областью проекций движении руки, особенно кисти и пальцев. 13 таких случаях больной с закрытыми глазами не может узнавать предметы при ощупывании их противоположной очагу рукой.

Слуховая агнозия может наблюдаться при поражении височных долей, куда подходят афферентные слуховые проводники. Слуховая гнозия - приобретенная в течение жизни способность различения предметов по характерным для них звукам. Так, автомобиль узнается но гудку, шуму мотора, паровоз - по свистку, часы - по тиканью, человек - по голосу. Дифференцировка (различение) у человека по слуху достигает высокого совершенства. Слуховая агнозия наблюдается чрезвычайно редко; по-видимому, для возникновения ее необходимо обширное и притом двустороннее поражение височных долей.

Зрительная агнозия связана с поражением затылочных долей, ил наружных поверхностей. Под зрительной гнозией подразумевается узнавание, различение предметов по их виду. К частичной зрительной гнозии относится способность распознавания цвета.

Зрительная агнозия встречается в клинике редко; чаще она имеет временный, преходящий характер или является частичной; по-видимому, для возникновения ее необходимо выключение функций обеих затылочных долей (наружных поверхностей полушарий).

Обонятельная и вкусовая агнозия являются расстройствами сложного анализа и синтеза соответствующих раздражении; практически они, даже при двустороннем поражении, не устанавливаются.