Практическая значимость

1. Обоснована необходимость выделения шейно-затылочной травмы, требующей специфической диагностики и дифференцированного лечения, из структуры черепно-мозговой травмы в отдельную клиническую группу.

2. Выявленные закономерности изменений вертебробазилярного кро- вообращения, внутричерепного давления, вызванных потенциалов и компьютерно-томографические признаки дают возможность объективно оценивать тяжесть пострадавших, что позволяет целенаправленно осуществлять лечение больных с различными формами ШЗТ, включая коррекцию кровоснабжения мозга.

3. Разработаны патогенетические методы лечения тяжелой шейно- затылочной травмы: в зависимости от направленности клинического течения, данных компьютерной томографии, показателей супратенто- риального и субтенториального внутричерепного давления, вызванных потенциалов и вертебробазилярного кровотока может быть обоснована консервативная терапия или хирургическое вмешательство.

4. Обоснована необходимость хирургического удаления гематом 34Я небольших размеров (5-10 мл), т.к. на фоне отека мозжечка они могут вызвать компрессию ствола мозга и развитие дислокационного синдрома.

■ 5. Разработан оригинальный способ диагностики вида дислокацион- ного синдрома при тяжелой ЧМТ по градиенту давлений между супратен- ториальной и субтенториальными полостями.

6. Проведенные исследования показали возможность оперативного лечения очагов ушибов и размозжений структур ЗЧЯ. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности более активного хирурги- ческого лечения очагов размозжения мозжечка с удалением их в пределах малоизмененного мозгового вещества.

7. Разработаны показания для выполнения декомпрессивной трепана- ции ЗЧЯ при контузионной шейно-затылочной травме - диффузное увеличение объема мозжечка (с исчезновением IV желудочка и базальных цистерн на компьютерных томограммах) сопровождающиеся прогресси- рующим повышением внутричерепного давления в задней черепной ямке до 40 мм рт ст и выше, не поддающиеся медикаментозной терапии, а также вдавленные переломы затылочной кости.

В. Доказано, что пострадавшим с тяжелой шейно-затылочной травмой, сочетающейся с супратенториалъными гематомами или очагами ричмоз- жений, целесообразно производить одномоментную супратенториальную и субтенториальную трепанацию черепа с удалением компрессирующих субстратов и дренированием бокового желудочка. Операцию следует начинать с уровня преобладающего дислокационного синдрома (супратен- ториально при височно-тенториальной или аксиальной дислокации и субтенториально - при дислокациях мозжечка). Дренирование желудочка необходимо осуществлять под контролем супра-субтенториального градиента внутричерепного давления. Дифференцированный выбор метода лечения позволил уменьшить процент неблагоприятных исходов с 62% до 44%.

9. Обоснован индивидуальный подход к лечению сопутствующих ШЗТ атланто-аксиальных повреждений: а) незначительные переломы костных структур могут лечиться консервативно при условии надежной внешней иммобилизации; б) наличие связочных повреждений требует хирургической стабилизации позвоночника; в) сочетанные костно- связочные повреждения, характеризующиеся значительным смещением костных отломков, угловыми деформациями, вывихами и многооскольча- тыми переломами крайне нестабильны, имеют высокий процент несраста- ний и являются показанием для хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. .Шейно-затылочная травма, в основе которой лежит поражение нервно-сосудистых структур задней черепной ямки, шейно-затылочного перехода и супратенториальных структур мозга, по своему клиническому течению, лечебно-диагностической тактике и исходам существенно отличаются от «классической» черепно-мозговой травмы - анализ основных клинических данных говорит о необходимости выделения шейно-затылочной травмы из структуры тяжелой черепно-мозговой травмы в отдельную клиническую группу. Травма, полученная по шейно- затылочному механизму, является - единственным видом ЧМТ, при которой могут повреждаться как субтепториальиые, так и супратентори- альные структуры головного мозга, нервно-сосудистые образования верхнешейного отдела спинного мозга, костно-связочные структуры шейно-затылочного перехода, а также позвоночные артерии.

2.IC патологическим изменениям легкой шейно-затылочной травмы, определяющим особенности течения, относятся: сосудистые нарушения в вертебробазилярном бассейне вследствие рефлекторного спазма позвоноч- ных . и основной артерии, функциональные блоки верхних и нижних суставов головы, повреждения шейных межпозвонкозых дисков. К патологическим изменениям, определяющим особенности течения тяжелой ШЗТ относятся: сочетание субтенториальных и супратентори- альных контузионных очагов или гематом, переломы затылочной кости

или верхних шейных позвонков, повреждения шейных межпозвонковых дисков, сосудистые нарушения в вертебробазилярном бассейне вследствие прямой травмы или вторичной компрессии позвоночных и основной артерии, ранние нарушения ликвородинамики, обусловленные отеком поврежденных структур задней черепной ямки с блокадой ликворных путей.

3. Пострадавших с переломами затылочной кости следует рассматри- вать как больных с контузионной травмой структур задней черепной ямки, так как сила удара, вызывающая перелом затылочной кости такова, что деформация кости в момент травмы приводит к мозжечковой контузии. У всех пострадавших с переломами затылочной кости выявляются клиниче- ские и компьютерно-томографические признаки поражений структур задней черепной ямки. Сочетание шейно-затылочного механизма травмы, перелома затылочной кости, мозжечково-стволовой и окклюзионно- гидроцефалыюй симптоматики следует расценивать как синдром мозжеч- ковой контузии. Диагностика травматических гематом задней черепной ямки (синдром мозжечковой компрессии) основана на сочетании следую- щих признаков: шейно-затылочный механизм получения травмы, нарас- тающая головная боль с преимущественной локализацией в шейно- затылочной области, прогрессирующие мозжечковые и стволовые нарушения.

4. Выявленные патогенетические особенности течения шейно- затылочной травмы порождают качественно новую патологическую ситуацию и требуют (наряду с тадиционными методами лечения) включе- ния в комплекс лечебных мероприятий таких методов, как иммобилизация шейно-затылочного перехода, мануальная терапия, новокаиновые блокады позвоночной артерии, дерецепция шейных дисков (при легкой ШЗТ), супра- и субтенториальная трепанация черепа с удалением гематом и обработкой контузионных очагов, декомпрессивная трепанация задней черепной ямки, дренирование боковых желудочков мозга, стабилизирую- щие операции на краниовертебральной области (при тяжелой ШЗТ).

5. Супратенториальные поражения головного мозга, оказывающие большое влияние на прогноз и летальность, встречаются у 38% постра- давших с тяжелой шейно-затылочной травмой. При сочетании травмы задней черепной ямки с супратенториальными гематомами или очагами размозжений, целесообразно производить одномоментную декомпрессив- ную супра- и субтенториальную трепанацию черепа с удалением компрес- сирующих субстратов и одновременным дренированием бокового желудочка.

6. Главной целью лечения острых повреждений атланта и аксиса при шейно-затылочной травме является быстрейшее восстановление нор- мальных анатомических взаимоотношений в краниовертебральной области, что достигается закрытой или открытой репозицией с после-

7. дующей надежной стабилизацией. Если сосуществует компрессия нервно-сосудистых структур и нестабильность позвоночника, опсритии ная декомпрессия должна предшествовать внутренней фиксации.