Результаты исследования и их обсуждение.

1. группа - 131 (18,1%) больной с легкой шейно^затылочной трав- мой. При анализе клинико-неврологических данных выявлено, что у пострадавших с легкой ШЗТ выявляется различная стволовая симптомати- ка, которая не встречается при других механизмах легкой ЧМТ и связана эта симптоматика с дисфункцией позвоночной артерии. Следует отметить, что кохлеовестибулярные симптомы составляют одно из наиболее частых проявлений (99%) легкой ШЗТ. Значительно чаще выявляется симптома- тика нарушения функций V, VII, IX, XII черепно-мозговых нервов (у 87% больных). При легкой шейно-затылочной травме значительно чаще встречается спонтанный горизонтальный мелкоразмашистый нистагм (66%), чаще выявляется снижение остроты слуха (60%). При анализе отоневрологический симптоматики обнаружена корреляция между нарушением функции IX, XII черепно-мозговых нервов и снижением слуха на одной стороне с одновременным нарушением вестибулярной функции (спонтанный мелкоразмашистый нистагм в сочетании с асимметрией по лабиринту или гиперрефлексия экспериментального нистагма), что является весьма характерным для нарушений кровообращения в позво- ночных артериях.

При обследовании больных с легкой ШЗТ комплексом вызванных потенциалов (АСВП, ССВП и ТНВП) выявлено страдание нейронов слухового пути на уровне верхней оливы, ядер латеральной петли и нижних бугорков четверохолмия в первые семь суток после шейно- затылочной травмы, а также вовлечение в патологический процесс задних структур верхних шейных сегментов спинного мозга.

При рентгенологическом обследовании пострадавших с легкой ШЗТ у 92% больных обнаружены изменения со стороны шейного отдела позвоночника - функциональные блоки позвоночных двигательных сегментов, подвывихи, травмы дисков и капсульно-связочного аппарата шейных позвонков.

Исследование вертебробазилярного кровотока у пострадавших с лег- кой шейно-затылочной травмой выявило стойкое снижение уровня кровенаполнения вертебробазилярного бассейна. Нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне является важным патогенетическим звеном, вовлекающим в патологический процесс мозжечково-стволовые структуры и верхние шейные сегменты спинного мозга. Установлено, что шейно- затылочный механизм травмы сопровождается избыточными движениями в краниовертебральном и шейном отделах с травматизацией позвоночной артерии и ее симпатического сплетения в костном канале. На основании проведенных исследований было доказано, что в основе возникновения и развития указанных сдвигов в вертебробазилярном бассейне при легкой шейно-затылочной травме лежит сложный характер поражения позвоноч- ных артерий - (1) механический фактор, обусловленный непосредственной травматизацией позвоночной артерии в момент травмы и (2) рефлектор- ный спазм как экстракраниального отдела вертебральной артерии, так и всех артерий вертебробазилярной системы. Выявлены два основных сосудистых синдрома у пострадавших с легкой ШЗТ: (1) посттравматиче- ская преходящая вертебробазилярная недостаточность (у 61,8% больных) и (2) посттравматический цереброспинальный сосудистый синдром (у 38,2% больных).

2. группа - 50 (6,9%) больных с гематомами задней черепной ямки, которые в ряде случаев сочетались с ушибами мозжечка и супратентори- альными поражениями головного мозга. При анализе материала было установлено, что клиническая картина гематом ЗЧЯ зависит от ряда факторов - источника кровотечения, локализации и величины гематомы, темпа развития компрессионно-дислокационного синдрома, выраженности сопутствующей супратенториальной травмы. В клинической картине гематом ЗЧЯ наиболее значимыми были следующие синдромы: нарастаю- щая головная боль (у 100% больных); дисфункция каудальных отделов ствола (у 100%); мозжечковые нарушения (у 97%); дисфункция глазодви- гательных нервов (у 78%); кардиореспираторные нарушения (у 73%).

Исходы гематом ЗЧЯ

Вид	Всего	И	сход	ы (ШИГ)
гематом	больных	I	II	III	IV
ЗЧЯ	абс.(%)	абс.(%)	абс.(%)	абс.(%)	абс.(%)
Гематомы ЗЧЯ:
эпидуральные	38 (100%)	9(24%)	10(26%)	3(8%)	16(42%)
субдуральные	6(100%)	-	2(33%)	-	4(67%)
внутримозжечковые	6(100%)	-	2(33%)	-	4(67%)
Всего:	50(100%)	9(18%)	14(28%)	3(6%)	24(48%)
Г ематома ЗЧЯ+
супратенориальные
поражения	15(Г00%)	-	3(20%)	2(14%)	10(66%)

Таким образом, шейно-затылочный механизм травмы, нарастающая головная боль с преимущественной локализацией в шейно-затылочной области, прогрессирующие мозжечковые и стволовые нарушения расцени- вались нами как синдром компрессии нервно-сосудистых образований ЗЧЯ (синдром мозжечковой компрессии).

У 15(30%) пострадавших с гематомами ЗЧЯ имелись супратентори- альные поражения по механизму противоудара (супратенториальные гематомы и очаги ушибов).

Оперировано 38 больных с гематомами ЗЧЯ. Общая летальность при гематомах ЗЧЯ составила 48% (24 больных). Послеоперационная леталь- ность - 31,5% (12 больных), из них летальность у больных с гематомами ЗЧЯ в сочетании с сопутствующей супратенториальной травмой составила 84,6% (11 больных), в то время как при «изолированных» гематомах ЗЧЯ летальность равнялась 4,3% (скончался 1 больной из 23 оперированных) (таблица 2).

3. группа - 509 (70,5%) пострадавших с контузиоиной шейно- затылочной травмой, т.е. больных, у которых имелись переломы затылочной кости с той или иной степенью ушиба содержимого задней черепной ямки. Анализ неврологических симптомов и синдромов показал, что контузионная травма ЗЧЯ характеризуется широким спектром клинических проявлений повреждений мозжечка и стволовых структур головного мозга и зависит от тяжести состояния пострадавшего. По тяжести клинического состояния всех больных с контузионной травмой ЗЧЯ мы разделили на две группы: 1) тяжелая контузионная травма ЗЧЯ (3-

8. баллов по ПЖГ) - 122 (24%) больных и 2) среднетяжелая контузионная травма ЗЧЯ (9-14 баллов по ПЖГ) -397 (76%) больных.

Среднетяжелая контузионная травма 34Я проявлялись четкой очаго- вой полушарной мозжечковой симптоматикой на фоне умеренно выражен- ных, в большинстве случаев общемозговых расстройств. При тяжелой шейно-затылочной травме ведущими клиническими проявлениями были мозжечковые и мезэнцефало-бульбарные нарушения, которые в ближай- шие часы и сутки после травмы нередко лавинообразно усиливались с появлением признаков острой окклюзионной гидроцефалии.

Целенаправленное многолетнее наблюдение за клинической симпто- матикой травматического поражения ЗЧЯ у 509 пострадавших позволило нам описать признаки травматического мозжечкового поражения.

1. Очаговая мозжечковая симптоматика - выявлена у всех (100%) по- страдавших. Проявлялась атаксией, координаторными нарушениями, мышечной гипотонией и нистагмом.

2. Стволовые расстройства - у 87% (дисфункция каудальных отделов ствола мозга, кардиореспираторные нарушения, синдром Гертвига- Мажанди и др.).

3.Острый посттравматический окклюзионно-гидроцефальный син- дром - у 75% пострадавших (нарастающая головная боль, ригидность затылочных мышц, брадикардия, тонические судороги, угнетение дыхания, склонность к артериальной гипотонии).

Таким образом, сочетание перелома затылочной кости, мозжечково- стволовой и окклюзионно-гидроцефальной симптоматики следует расценивать как синдром мозжечковой контузии.

Компьютерно-томографические исследования, проведенные 207 по- страдавшим с контузионной ШЗТ, выявили преимущественную локализа- цию очаговых ушибов и размозжений мозжечка на нижней и задней поверхностях мозжечка, а также в заднебоковых участках, соответственно перелому затылочной кости.

Оперировано 135 больных с контузионной травмой ЗЧЯ. Общая ле- тальность при контузионной шейно-затылочной травме составила 23% (117 больных). Послеоперационная летальность 27% (36 больных), из них летальность у больных с контузионной травмой ЗЧЯ, сочетающейся с сопутствующей супратенториальной травмой составила 59% (20 больных), в то время как при «изолированных» ушибах ЗЧЯ летальность равнялась 16% (скончались 16 больных из 101 оперированного) (таблица 3).

4. группа - 212 (37,7%) больных с сопутствующими тяжелой и сред- нетяжелой шейно-затылочной травме супратенториальными повреж- дениями мозга. Оперировано 49 (23%) пострадавших с тяжелой шейно- затылочной травмой, имеющих супратенториальную патологию головного мозга. Всего этим больным выполнено 73 операции (25 пострадавших оперированы только на задней черепной ямке; 24 больным произведены как супратенториалъные, так и субтенториальные оперативные вмешатель- ства).

Тяжесть состояния по шкале Глазго (баллы)	Кол-во больных (абс.)	I абс.(%)	Исходы II абс.(%)	(ШИГ) III абс.(%)	IV абс.(%)
Шкала комы:
3-5 баллов	26	-	6(23%)	3(12%)	17(65%)
5-8 баллов	86	3(3%)	26(30%)	13(16%)	44(51%)
9-11 баллов	323	31(10%)	198(61%)	40(12%)	54(17%)
12-14 баллов	74	48(65%)	24(32%)	-	2 (3%)
Всего:	509	87(17%)	249(49%)	56(11%)	117(23%)

Таблица 3