Л

Исходы контузионной травмы зчя в зависимости от тяжести состояния пострадавших

етальность среди пострадавших с сопутствующей супратенториаль- ной ШЗТ составила 45,2% (96 больных). Послеоперационная летальность 63,2% (31 больной).

5. группа - 32 (4,4%) больных с острой осложненной травмой С1-

С2 позвонков.

Клиническая картина острых травматических атланто-аксиальных дислокаций складывалась из признаков компрессии верхних шейных сегментов спинного мозга и синдромов поражения стволовых структур головного мозга. Среди клинических проявлений чаще выделяли:

1. Ортопедическую несостоятельность

краниовертебральной области 32 (100%) больных;

2. Цереброспинальный синдром 21 (65,6%) больной;

3. Пирамидный синдром 11 (34,4%) больных.

При цереброспинальном синдроме в клинической картине наряду с пирамидными нарушениями выявлялись признаки страдания ствола мозга и мозжечка. Изолированный пирамидный синдром (без признаков поражения мозжечково-стволовых и чувствительных структур) характери- зовался тетрапарезом различной степени выраженности.

Проанализировав значительное количество существующих видов ост- рых травматических краниовертебральных повреждений, мы использовали оригинальную рабочую классификацию, основанную на выделении связочных повреждений, костных повреждений и их сочетании.

Предложена собственная техника открытого вправления в зависимо- сти от патогенетической ситуации и вида краниовертебральной дислока- ции [В.В.Крючков, 1988]. При оперативном лечении 32 больных после открытой репозиции краниовертебральных дислокаций мы использовали следующие методы фиксации: '

• окципитоспондилодез проволокой - 3 больных

• окципитоспондилодез проволокой и протакрилом - 7 больных

• окципитоспондилодез костью и проволокой - 3 больных

• окципитоспондилодез никелидтитаном - 3 больных

• атланто-аксиальный спондилодез проволокой и

протакрилом - 4 больных

• атланто-аксиальный спондилодез костью и

проволокой - 5 больных

• атланто-аксиальный спондилодез никелидтитаном - 2 больных

• комбинированный предне-задний атланто-

аксиальный спондилодез проволокой и костью - 5 больных

Отличный результат лечения по классификации Frankel (Frankel, 1969; Dickman,1978; Collins,1981) достигнут у 23 больных. Хороший результат лечения - у 7 больных. Ухудшения неврологической симптоматики не наблюдали. Умер один больной с атланто-окципитальной дислокацией.

В ходе проведения исследований, для обеспечения надежной стабили- зации шейно-черепной области, нами (в соавторстве с А.А.Луциком, И.К.Раткиным и В.В.Казанцевым) были разработаны оригинальные фиксаторы для окципитоспондилодеза (авторское свидетельство SU- №16554775-А1) и фиксатор для заднего атланто-аксиального спондилодеза (авторское свидетельство SU-№ 164828-А1).

Нами были сформулированы общие принципы лечения пострадавших с острыми осложненными краниовертебральными повреждениями и разработаны алгоритмы лечения пострадавших с острой травмой на уровне атланта и аксиса.

Как показал анализ частоты ведущих клинических признаков у по- страдавших различных групп, ни один из них не позволяет с высокой вероятностью дифференцировать основные виды ШЗТ. Вместе с тем, отмечены определенные различия в их частоте. Результаты изучения клинической симптоматики ближайшего периода шейно-затылочной травмы показали, что большинство неврологических симптомов обуслов- лено поражением цереброспинальных образований, расположенных в зоне васкуляризации позвоночных артерий и их ветвей.

Характерной особенностью шейно-затылочной травмы является соче- тание церебральных и спинальных симптомов и синдромов. Клиническая картина всех видов патологии обусловлена преимущественной заинтересо- ванностью стволовых отделов головного мозга и верхних шейных сегментов спинного мозга. Клинические проявления дисфункции мозжеч- ка, каудальных отделов ствола, височных и лобных долей мозга в 98% случаев сочетались с признаками вертебробазилярной сосудистой недостаточности. Сочетание симптоматики поражения мозжечково- стволовых отделов мозга с верхнешейными сегментами спинного мозга

свидетельствует о едином патогенезе их происхождения. Цереброспи- нальные симптомы преобладают обычно на стороне травматизации затылочной кости и позвоночной артерии. Наиболее частыми клинически- ми проявлениями при легкой шейно-затылочной травме являются болевые, рефлекторно-тонические, мозжечковые, вестибулярные, слуховые и зрительные симптомы, обусловленные вовлечением нервно-сосудистых образований краниовертебральной области. Частота кохлеовестибулярных нарушений в ближайшем и отдаленном периодах обусловлена сосудистой патологией в бассейне позвоночной артерии и служит основанием для выделения вестибуло-кохлео-вертебрального синдрома легкой шейно- затылочной травмы. При тяжелой шейно-затылочной травме ведущими клиническими проявлениями были мезэнцефало-бульбарные нарушения (признаки поражения варолиева моста, продолговатого мозга с преоблада- нием симптоматики поражения каудальных отделов ствола) - ослабление горизонтальных и вертикальных окулоцефалических реакций до полного их отсутствия, выраженное ослабление реакции зрачков на свет, артери- альная гипотония, нарушения дыхания. У всех пострадавших выявлялись признаки поражения мозжечка - атаксические, координаторные нарушения и снижение мышечного тонуса.

При изучении патогенетических механизмов тяжелой шейно- затылочной травмы наиболее информативными были данные компьютер- ной томографии, а также комплексная оценка показателей супра-, субгенториального внутричерепного давления в сочетании с оценкой функционального состояния ствола мозга вызванными потенциалами и исследованием вертебробазилярного мозгового кровотока.

Результаты проведенных исследований позволили рассмотреть осо- бенности клинического течения тяжелой ШЗТ и выявить основные факторы патогенеза ШЗТ, имеющие существенное значение в определе- нии лечебно-диагностической тактики. Были определены также основные патогенетические механизмы вторичного поражения мозга.

Исследование ведущих патогенетических механизмов ШЗТ показало, что в их структуре имеются общие и специфические для каждого вида шейно-затылочной травмы особенности. Главной особенностью этого вида черепно-мозговой травмы является:

• развитие посттравматического отека и набухания мозжечка с ранним возникновением ликвородинамических нарушений и дислокаций мозжеч- ка;

• нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне вслед- ствие прямой травмы или вторичной компрессии позвоночных и основной артерии.

Нами разработан, оригинальный способ диагностики вида дислокаци- онного синдрома при тяжелой ЧМТ по градиенту давлений между супра- и субтенториальными полостями. После одновременного измерения

внутричерепного давления в супра- и субтенториальной полостях черепа рассчитывали разность полученных значений. При превышении разности супратенториального давления над субтенториальным свыше 15 мм рт ст и более, диагностировали дислокационный синдром с нисходящим транс- тенториальным смещением большого мозга (височно-тенториальная или аксиальная дислокация). При превышении субтенториального ВЧД более

15. мм рт ст - выявляли дислокационный синдром с восходящим транстен- ториальным смещением мозжечка. При одновременном повышении супратенториального и субтенториального ВЧД свыше 40 мм рт ст и более, когда супратенториальное ВЧД уравновешивает субтенториальное и разница давлений между полостями черепа отсутствует, возникает нисходящая дислокация миндалин мозжечка в шейно-затылочную дуральную воронку (положительное решение патентной экспертизы №4728032/14 (106648) от 20.11.91).

Как показали исследования, у пострадавших с контузионной травмой ЗЧЯ развивается носттравматический отек и набухание мозжечка, которые обусловливают гипертензию в ЗЧЯ, смещение мозжечка с компрессией ствола, а также развитие нисходящей или восходящей дислокации мозжечка. Об этом свидетельствует корреляция между повышением ВЧД в задней черепной ямке и степенью сдавления цистерн основания (по данным КТ), а также снижение вертебробазилярного кровотока и угнете- ние функционального состояния стволовых структур (р<0,05). Важное значение в патогенезе внутричерепной гипертензии, наряду с отеком и набуханием мозжечка, имеют нарушения ликвороциркуляции, характери- зующиеся развитием острой посттравматической окклюзионной гидро- цефалии. Таким образом, развитие отека мозжечка у больных с контузион- ной травмой ЗЧЯ, нарастание гипертензии, дислокации и окклюзии ликвородинамических пространств можно отнести к вторичным механиз- мам повреждения, в значительной степени определяющим тяжесть клинического состояния и динамику тяжелой ШЗТ.

На основании анализа проведенных исследований и выявления основ- ных патогенетических механизмов шейно-затылочной травмы, нами были разработаны методы лечения больных данной группы, которые в ряде случаев отличаются от общепринятых способов лечения ЧМТ. Основные мероприятия были направлены на компенсацию патофизиологических процессов, представляющих звенья в натогенезе шейно-затылочной травмы. В зависимости от направленности клинического течения может быть выбрана консервативная или хирургическая тактика лечения или сочетание своевременного адекватного хирургического лечения с консервативным.

Комплексная оценка всех данных позволила проводить патогенетиче- ски обоснованное лечение - консервативная терапия у 555 больных, оперативные методы лечения (супратенториальная или (и) субтенториаль-

ная трепанация с удалением гематом и очагов размозжения в месте приложения травмы и противоудара, стабилизирующие операции на краниовертебральной области) - у 167 больных.

Основные лечебные мероприятия, входящие в комплекс лечения по- страдавших с легкой шейно-затылочной травмой были направлены на: 1) коррекцию патологических реакций, связанных с поражением кранио- вертебрального перехода, шейного отдела позвоночника и межпозвонко- вых дисков; 2) улучшение мозгового и системного кровообращения, имеющего вертебробазилярную заинтересованность и зависящее от характера нейрогенных, гемоциркуляторных и гуморальных реакций; 3) компенсацию стрессовых состояний.

Анализ патогенеза легкой LII3T свидетельствует, что наряду с медика- ментозными методами лечения легкой ШЗТ, применяемыми в остром периоде, физиологически обоснованными являются следующие: мероприя- тия ортопедического характера (воротник Шанца); мануальная терапия; рефлекторно-медикаментозная терапия (новокаиновые блокады); дерецеп- ция шейных дисков.

Объем и характер интенсивной терапии тяжелой шейно- затылочной травмы определяется тяжестью травмы, клиническим состоянием больных, особенностями патофизиологических реакций мозга и организма в целом, возрастом пострадавших, наличием сопутствующих повреждений и заболеваний, а также интра- и экстракраниальных осложнений. Основными задачами интенсивной терапии являлось обеспечение адекватного дыхания, лечение внутричерепной гипертензии, отека мозга и улучшение мозгового кровотока.

Полученные данные позволили использовать более успешное приме- нение комплекса предлагаемых методов лечения для коррекции гемодина- мических расстройств, возникающих при шейно-затылочной травме. Так, определена целесообразность применения новокаиновых блокад позво- ночной артерии у больных с тяжелой шейно-затылочной травмой, о чем свидетельствует положительная динамика мозгового кровотока. При этом положительные сдвиги по данным ДГ (увеличение кровенаполнения, нормализация сосудистого тонуса, исчезновение признаков венозного застоя) коррелировали с клиническим состоянием больных и показателями ВЧД (р<0,05). Блокады оказывают значительное положительное влияние на течение посттравматического периода у пострадавших с травмой структур ЗЧЯ - нормализуют тонус артерий, улучшают венозный отток, снижают ВЧД, улучшают функциональное состояние стволовых структур.

Оперативное лечение было предпринято у 38 пострадавших с гемато- мами ЗЧЯ, у 135 больных с контузионной шейно-затылочной травмой и у 32 пострадавших с острой атланто-аксиальной травмой. Были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: удаление гематом задней черепной ямки (38 больных); удаление очагов размозжений полушарий

мозжечка с декомпрессией (у 47 больных); декомпрессивная трепанация ЗЧЯ при отеке мозжечка, вызывающем компрессию ствола (у 24 боль- ных); хирургическая обработка вдавленного перелома затылочной кости с удалением очага размозжения мозжечка (у 64 больных); декомпрессивно- стабилизирующие операции на краниовертебральных структур (у 32 больных). Супратенториальные оперативные вмешательства произведены 24 больным с тяжелой ШЗТ.

Показаниями для выполнения трепанации ЗЧЯ при контузионной шейно-затылочной травме являлись:

• гематома задней черепной ямки;

~ наличие КТ-выявляемого очага размозжения полушария мозжечка с прогрессирующей симптоматикой компрессии ствола мозга;

• диффузное увеличение объема мозжечка вследствие ушиба и отека, сопровождающееся прогрессирующим повышением ВЧД в ЗЧЯ до 40 мм рт ст и выше, и не поддающееся интенсивной медикаментозной терапии;

• вдавленные переломы затылочной кости.

Одномоментно (супра- и субтенториально) операции выполнены у 15 больных. Двухэтапные операции с разницей от нескольких часов до нескольких суток - у 9 больных. Из 15 больных, у которых было предпри- нято одномоментное оперативное вмешательство, умерло 8(53%), в то время как из 9 больных, оперированных двухэтапно, умерло 8(89%).

Операцию начинали с уровня преобладающего дислокационного син- дрома (супратенториально при височно-тенториальной или аксиальной дислокации и субтенториально - при дислокациях мозжечка). Т.е., если контузионной травме ЗЧЯ сопутствовали супратенториальные оболочеч- ные гематомы или очаги размозжения, которые необходимо было оперировать, и тяжесть состояния на данный момент была обусловлена именно супратенториальной патологией, осуществляли супратенториаль- ную трепанацию с удалением гематомы и щадящей обработкой очага размозжения. Вторым этапом выполнялось оперативное вмешательство на задней черепной ямке. В случае преобладания патологии со стороны задней черепной ямки (превалирование мозжечкового дислокационного синдрома) оперативное вмешательство начинали с трепанации затылоч- ной кости, удаления гематомы или контузионного очага ЗЧЯ. Вторым этапом осуществляли супратенториальную трепанацию.

Результаты лечения больных с сопутствующей шейно-затылочной травме супратенториальной патологией были существенно хуже чем в группе больных, лечившихся с «изолированной» патологией ЗЧЯ. Как показал анализ исходов лечения пострадавших с супра- субтенториальной травмой, эта категория больных является самой тяжелой из всей шейно- затылочной травмы - общая летальность в этой группе равняется 45%, а послеоперационная летальность равна 63,2%.

повысить оксигенацию крови, снизить частоту деструктивных пневмоний в 4 раза. <

Полученные данные свидетельствуют о том, что в последнее время повысилась эффективность лечения контузионных очагов ЗЧЯ, отека мозжечка и внутричерепной гипертензии, а также интра- и экстракрани- альных осложнений. Уменьшилось число интра- и экстракраниальных воспалительных и прочих осложнений (с 47% до 17%), которые явились непосредственной причиной летальных исходов.

Отдаленные исходы тяжелой шейно-затылочной травмы прослежены у 368 больных. Катамнестические исследования охватывают период от 3 до 10 лет. Хорошее восстановление отмечено у 155(42%) больных; умеренная инвалидизация - у 169(46%) больных; глубокая инвалидизация

• у 44(12%) больных.

Сложность сопоставления полученных нами результатов заключается в том, что до последнего времени никто из авторов не выделял такой формы ЧМТ, как тяжелая шейно-затылочная травма. Это обусловливает определенные трудности в сопоставлении результатов лечения в различ- ных клиниках. Тем не менее, сравнительный анализ исходов у больных, оперированных в последние годы, свидетельствует об их улучшении.