Практические рекомендации

1. Пострадавших с переломами затылочной кости следует рассматри- вать как больных с контузионной травмой структур задней черепной ямки, так как сила удара, вызывающая перелом затылочной кости такова, что деформация кости в момент травмы приводит к мозжечковой контузии.

2. Диагностика травматических гематом задней черепной ямки (син- дром мозжечковой компрессии) основана на сочетании следующих признаков: шейно-затылочный механизм получения травмы, нарастающая головная боль с преимущественной локализацией в шейно-затылочной области, прогрессирующие мозжечковые и стволовые нарушения.

3. Для выявления перелома затылочной кости пострадавшим с шейно- затылочной травмой необходимо, помимо классических рентгенограмм черепа, выполнять прицельные снимки затылочной кости (задний полуаксиальный снимок), что позволяет с высокой степенью надёжности выявить перелом.

4. При наличии мозжечково-стволовой дисфункции наложение диаг- ностического фрезевого отверстия в области перелома затылочной кости для ревизии оболочечных пространств ЗЧЯ значительно облегчает диагностику гематом данной локализации и особенно рекомендуется при отсутствии компьютерного томографа.

5. В связи с динамичностью морфологических изменений мозжечка после травмы, необходимы повторные КТ-исследования в ближайшие дни, т.к. у 60% пострадавших на 2-8 сутки, выявляются дополнительные очаговые изменения в виде появления новых или увеличения объема прежних геморрагических очагов.

6. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии больного (сопор-кома) рекомендуется использование контроля эпидурального супра-суб- тенториального внутричерепного давления, так как это повышает эффективность лечения и улучшает исходы.

7. Рекомендуется использовать способ диагностики вида дислокаци- онного синдрома по градиенту давлений между супратенториальной и субтенториальной полостями: после одновременного измерения внутриче- репного давления супратенториально и субтенториально, рассчитывают разность полученных значений - при превышении разности супратентори- ального давления над субтенториальным свыше 15 мм рт ст и более, диагностируют дислокационный синдром с нисходящей тенториальной

8. дислокацией большого мозга; при превышении субтенториального ВЧД более чем на 15 мм рт ст и более - дислокационный синдром с восходящей транстенториальной дислокацией мозжечка; при одновременном повыше- нии супра- и субтенториального ВЧД свыше 40 мм рт ст и более, когда супратенториальное ВЧД уравновешивает субтенториальное и разница давлений между полостями черепа отсутствует, это свидетельствует о нисходящей дислокации миндаликов мозжечка в шейно-затылочную дуральную воронку.

9. Для лечения легкой ШЗТ, наряду с тадиционными методам, в ком- плекс лечебных мероприятий необходимо включение иммобилизации шейно-затылочного перехода, мануальной терапии, новокаиновых блокад позвоночной артерии, дерецепции шейных дисков и других методов, направленных на улучшение вертебробазилярного кровотока.

10. Больным с гематомами ЗЧЯ (эпидуральными, субдуральными и внутримозжечковыми) необходимо удаление гематомы путем резекцион- ной трепанации затылочной кости. Гематомы ЗЧЯ небольших размеров также подлежат удалению, так как они могут вызывать развитие дислока- ционного синдрома - операция позволяет предупредить нарастающую дислокацию мозжечка, компрессию стволовых структур и окклюзию ликворопроводящих путей.

11. Необходимо более активное хирургическое лечение очагов раз- мозжений мозжечка с удалением их в пределах малоизмененного мозгового вещества.

12. Показанием для выполнения декомпрессивной трепанации ЗЧЯ является диффузное' увеличение объема мозжечка (с исчезновением IV желудочка и базальных цистерн на компьютерных томограммах) вследст- вие ушиба и отека, сопровождающиеся прогрессирующим повышением внутричерепного давления в задней черепной ямке до 40 мм рт ст и выше, не поддающиеся медикаментозной терапии

13. При сочетании травмы задней черепной ямки с супратенториаль- ными гематомами или очагами размозжений, рекомендуется проводить одномоментную декомпрессивную супратенториальную и субтенториаль- ную трепанацию черепа с удалением компрессирующих субстратов и дренированием бокового желудочка. Операцию следует начинать с уровня преобладающего дислокационного синдрома (супратенториально при височно-тенториальной или аксиальной дислокации и субтенториально - при дислокациях мозжечка). Дренирование желудочка необходимо осуществлять под контролем супра-субтенториального градиента внутри- черепного давления.

14. Основой лечения травматических повреждений краниовертеб- ральной области (С0-С1-С2) является правильная оценка характера и объема повреждений костей и капсульно-связочного аппарата краниовер- тебральной области, что необходимо для выбора лечебной тактики и

прогноза исхода. Необходим индивидуальный подход к лечению сопутст- вующих ШЗТ атланто-аксиальных повреждений: а) незначительные переломы костных структур могут лечиться консервативно при условии надежной внешней иммобилизации; б) наличие связочных повреждений требует хирургической стабилизации позвоночника; в) сочетанные костно- связочные повреждения, характеризующиеся значительным смещением костных отломков, угловыми деформациями, вывихами и многооскольча- тыми переломами - нестабильны, имеют высокий процент несрастаний и являются показанием для хирургического лечения.

15. Для профилактики пневмонии у пострадавших с тяжелой ШЗТ - необходимо использование ранней динамической санации трахеобронхи- ального дерева путем фибробронхоскопии в комплексе с общепринятыми, что позволяет снизить частоту деструктивных пневмоний у больных с тяжелой ШЗТ в 4 раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕТАЦИИ

1. Дислокационные синдромы головного мозга (диагностика и лечение)// Методические рекомендации. -Новокузнецк, 1986. -30с. (В соавт. с Лу- цик А. А.)

2. Мануальная рефлексотерапия при шейных болевых синдромах// Сборник научных трудов "Мануальная терапия при вертеброгенной патологии". -Новокузнецк, 1986.-С.61-66. (В соавт. с Луцик А.А., Карпенко B.C.)

3. Ликвородинамика при тяжелой шейно-затылочной травме// Сборник на- учных трудов "Позвоночно-спинномозговая травма" .-Новокузнецк, 1988.-С.49-52. (В соавт. с Чурляевым Ю.А.)

4. Тяжелая шейно-затылочная травма// Материалы 4го Всесоюзного Съезда нейрохирургов.-М.,1988.-С.119-120.(В соавт. с Бродской З.Л., Новокре- щеновым К.И.)

5. Диагностика травматических гематом задней черепной ямки// Сборник научных трудов "Медицинская наука - практике".-Новокузнецк,1988.- С.111-113.

6. Оперативное лечение острой травмы атланта и аксиса// Сборник научных трудов "Позвоночно-спинномозговая травма".-Новокузнецк, 1988.-С.117- 123.

7. Особенности ликвородинамики при тяжелой травме структур задней че- репной ямки// Сборник научных трудов "Медицинская наука - практи- ке". -Новокузнецк, 1988.-С.110-111. (В соавт. с Новокрещеновым К.И.)

В Фибротрахеобронхоскопия в профилактике пневмоний у больных с тя- желой черепно-мозговой травмой// Сборник научных трудов "Комплекс- ная реабилитация".-Новокузнецк,1989.-С.85-87. (В соавт. с Короткевич А.Г., Чурляевым Ю.А.)

8. Организация лечения травматических гематом задней черепной ямки// Сборник научных трудов "Актуальные вопросы реконструктивной и вос- становительной хирургии".-Иркутск, 1989.-С.79-80.

И Контроль внутричерепного давления в интенсивной терапии травмы задней черепной ямки// Сборник научных трудов "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии".-Иркутск,1989.-С.189- 190. (В соавт. с Чурляевым Ю.А. )

12. Фибротрахеобронхоскопия в профилактике пневмоний у больных с тя- желой черепно-мозговой травмой// Сборник научных трудов "Современ- ные вопросы анестезиологии и реаниматологии". -Новокузнецк, 1989. - С.144-146. (В соавт. с Чурляевым Ю.А., Короткевич А.Г.)

13. Принципы интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме// Сборник научных трудов "Современные вопросы анестезиологии и реа- ниматологии".-Новокузнецк, 1989. -С.115-117. (В соавт. с Чурляевым Ю.А., Ардашевой Л.Е.)

14. Патогенез и профилактика пневмоний у больных с тяжелой черепно- мозговой травмой// Анестезиология и реаниматология,-1990.-N3.С.50- 53. (В соавт. с Короткевич А.Г., Чурляевым Ю.А.)

15. Ранние изменения бронхиального дерева и их роль в патогенезе пнев- монии при тяжелой черепно-мозговой травме// Ж.Вопросы нейро- хирургии им. Н.Н.Бурденко,- 1990.-N4.-C. 12-14.(В соавт. с Короткевич А.Г., Чурляевым Ю.А.)

16. Диагностика и лечение травматических гематом задней черепной ямки// Тезисы докладов к конференции молодых ученых.-Новокузнецк,1990.

С.44-47.

12. Стволовые вызванные потенциалы при тяжелой шейно-затылочной травме// Тезисы докладов к конференции молодых ученых.-Новокузнецк, 1990.-С.49-52.

13. Тяжелая шейно-затылочная травма, осложненная гематомой задней че- репной ямки// Нейрохирургическое лечение шейно-затылочной травмы (учебное пособие).-Новокузнецк, 1990.-С.27-34.

14. Лечение тяжелых форм гнойного менингита перфузией ликворных про- странств раствором антибиотика// Сборник научных трудов "Медицин- ская наука - практике".-Новокузнецк,1990.-С.256-259. (В соавт. с Корот- кевич А.Г.)