Семиотика поражения костной и мышечной систем.

Поражения костной системы у детей могут быть врожденными и приобретенными.

Как известно, в норме голова имеет округлую форму. При рахите же существует несколько видов деформации и изменения размеров черепа:

- если происходит выпячивание в сторону теменных костей, голова приобретает квадратную форму – caput quadratum. Такая форма черепа может сохраниться в дальнейшем;

- вытягивание лобной кости вперед называется «олимпийский лоб»;

- ягодицеобразный череп (caput natiforme) формируется, если одновременно с выпячиванием теменных бугров имеется вдавливание вглубь шва между ними;

- визуально (или пальпаторно) определяется плоский затылок;

- для запущенного рахита характерным признаком является такое значительное размягчение и уплощение затылочной кости, что при надавливании она может «проваливаться» вглубь; это называется краниотабес, или симптом «фетровой шляпы»;

- седловидная деформация головы – это вдавливание черепа в месте большого родничка;

- при вытянутой голове вверх говорят о башенном черепе;

- иногда деформация черепа может быть асимметричной – например, уплощение теменной кости с одной стороны и выпячивание ее с другой; в таких случаях в истории болезни указывается наличие деформации и описывается ее вид;

- размягчение костей может привести к увеличению всех размеров черепа, что называется макроцефалия.

Характерными признаками рахита являются разные виды деформации грудной клетки:

- куриная (килеобразная) грудь (pectus carinatum) – выпячивание грудины вперед в виде киля (киль – это выступающая из днища корабля пластина для придания ему устойчивости);

- грудь «сапожника» или воронкообразная грудь (pectus fusiforme) – вдавление грудины вглубь главным образом в ее нижней части;

- Гаррисонова борозда – деформация грудной клетки в виде ее втяжения по линии прикрепления диафрагмы к грудине; при этом реберные дуги развернуты вперед – при пальпации ребер в месте прикрепления костной ткани к хрящевой с обеих сторон грудины могут обнаруживаться патологические бугорки рахитические «четки»; наиболее они выражены на V-VIII ребрах.

Изменения на конечностях:

- утолщения, которые определяются визуально и пальпаторно в участке эпифизов лучевых костей, называются «браслетки», в местах диафизов фаланг пальцев – «нити жемчуга»;

- если рахит сохраняется к концу первого, на втором году жизни, когда ребенок начинает ходить, патология проявится деформацией костей нижних конечностей.

При увеличении расстояния между коленными суставами ноги приобретают О-образную форму. Если в указанном месте нижние конечности расположены близко друг к другу, а расходятся в области голеней и стоп – Х-образную форму.

Когда ребенок начинает сидеть, стоять, то под влиянием веса тела может развиться кифозное искривление в поясничном или грудном отделах позвоночника.

Признаки рахита выявляются у ребенка в течение первых двух лет жизни, в дальнейшем могут в менее выраженном виде остаться на всю жизнь.

В зависимости от изгибов позвоночника различают несколь­ко форм спины:

• нормальную (при умеренно выраженных физиологических изгибах позвоночника);

• плоскую (функционально неполноценную из-за резкого снижения ее рессорной функции) — естественные изгибы отсутствуют или выражены слабо;

• плосковогнутую — грудной кифоз отсутствует, лордоз хо­рошо (иногда чрезмерно) выражен;

• круглую — грудной кифоз выражен избыточно и частич­но распространяется на поясничный отдел позвоночника, шейные и поясничные лордозы сглажены;

• кругловогнутую (седлообразную) — грудной кифоз и по­ясничный лордоз увеличены.

В норме боковых искривлений позвоночника нет, они прояв­ляются при врожденных аномалиях, а также могут быть приоб­ретенными в результате рахита, малой хореи, при туберкулезе, травмах и других патологических состояниях. Боковые искрив­ления позвоночника называются сколиозами, которые могут быть правосторонними, левосторонними, S-образными. Сколиозы возможны в верхней, средней и нижней части позвоночника. При сколиозах наблюдается асимметрия грудной клетки, не­равномерное расположение лопаток и плеч, различный уровень стояния сосков.

Различают степени сколиоза:

• 1-я степень — небольшое нефиксированное искривление, исчезающее при разгрузке позвоночника;

• 2-я степень — постоянное, значительное искривление, ча­стично выравнивающееся при разгрузке (есть также лег­кие признаки реберного горба);

• 3-я степень — резкое фиксированное искривление позво­ночника в обе (противоположные) стороны в сочетании с выраженным реберным горбом;

• 4-я степень — максимально тяжелая форма искривления с грубой деформацией. Конечности ребенка необходимо исследовать в положении лежа и стоя: оценивают их фор­му, соотношение длин конечностей между собой, а также к общей длине тела.

Врожденная ломкость костей конечно­стей скелета отмечается при синдромах Вралика, Олбрайта, Сальвиоли, Хиве, Экмана-Лобштейна и др.

К аномалиям развития конечностей относятся: многопалость, брахидактилия, чрезмерно длинные пальцы, синдактилия, пол­ное отсутствие конечностей, кистей, пальцев рук и ног.

При синдроме Паннера (в связи с асептическим эпифизарным некрозом головки плечевой ко­сти) возможно укорочение одной руки, а при синдроме Пертеса (асептическом субхондральном некрозе головки бедра) — уко­рочение одной ноги.

При параличе мышц возможны различные деформации стопы:

• плоская стопа (pes planus);

• деформации стопы, при которых стопа и голень образуют угол, открытый снаружи, а стопа находится в положении пронации (pes valgus);

• деформация стопы с углом, открытым кнутри, при кото­рой стопа находится в положении супинации (pes varus);

• деформация стопы, при которой последняя находится в положении подошвенного сгибания при невозможности тыльного сгибания (pes equinus);

• деформация стопы, при которой последняя постоянно на­ходится в положении тыльного сгибания при невозмож­ности подошвенного сгибания (pes calcaneus). В процессе осмотра стопы обращают внимание на состояние (нор­мальное, плоское, повышенное) продольного и попереч­ного сводов, на форму пальцев, положение пятки (нор­мальное, вагусное или вальгусное отклонение), ширину перешейка, соединяющего область пяточной кости и пе­реднюю часть стопы.

Различают три степени плоскостопия.

Нормальная конфигурация суставов может из­мениться из-за припухлости их при остром воспалении или об­условливаться деформацией при длительном хроническом забо­левании. Изменяется и кожа над суставами. При остром артрите или обострении его она гиперемирована, лоснится, напряжена, при хронических артритах и артрозах — сухая, атрофичная, ино­гда шелушится. Суставы, пораженные туберкулезным или си­филитическим процессом, похожи на «белую опухоль», так кожа над ними бледная, растянутая. Для хронических артрита характерна атрофия близлежащих мышц. В зависимости от степени тяжести патологического процесса могут быть в большей или меньшей степени выражены те или иные изменения сустава (деформация, припухлость, гиперемия и т. д.). При различных заболеваниях имеются симптомокомплексы, характеризующие и дифференцирующие данный процесс. Так, для хронического бруцеллеза характерны: бурситы, тендовагиниты, фиброзиты и целлюлиты.

Исследование мышечной системы начинают с осмотра, ко­торый позволяет выявить степень развития мышечной массы, асимметрию и т. д. Важнейшими показателями состояния мы­шечной системы являются тонус, сила и двигательная актив­ность. В первые месяцы и годы жизни по стойкому снижению тонуса и связанному с этим нарушению моторики ребенка выявляются врожденные заболевания мышц, нейро-мышечных синапсов и передних рогов спинного мозга (миопатии, миотонии). Среди инструментальных методов исследования мышечной системы используются определение механической и электрической возбудимости, миография.

Клинико-электромиографические исследования дают возможность выявить субклинические проявления двигательных нарушений, помогают уточнить локализацию процесса, дифференцировать двигательные нарушения, обусловленные поражением центральной или периферической нервной системы или мышечного аппарата.

Хронаксиметрия — метод определения минимального про­межутка времени и от нанесения электрораздражения до сокращения мышц. Этим методом можно выявить повышенную мышечную возбудимость.

При врожденных заболеваниях мышечной системы опреде­ляют уровень аминокислот в крови и моче и исследуют биоптаты мышц.

Силу мышц, особенно у детей школьного возраста, можно приблизительно определить следующими приемами:

- по силе рукопажатия;

- по возможности поднять какой либо груз;

- по способности к сопротивлению, которое больной может оказать врачу при сгибании и разгибании его конечностей.

Тонус мышц – это проявление напряжения скелетной мускулатуры. Он определяется на основании ощущения врачом сопротивлений, возникающих в мышцах ребенка при пассивном сгибании и разгибании его (ребенка) конечностей.

Гипотония – это снижение тонуса мышц.

Примеры случаев гипотонии:

- у лежащего на столе новорожденного она проявится вытянутыми вдоль ногами и руками;

- у грудных детей общая гипотония наблюдается при рахите; характерным является большой живот – «лягушачий живот»;

- в школьном возрасте мышечная гипотония является постоянным признаком ревматизма, проявлением опухоли головного мозга, заболеваний щитовидной железы;

- проявлениями гипотонии мышц тазового пояса и нижних конечностей является «утиная походка»;

- еще одним проявлением гипотонуса мышц является симптом Говерса – поднимаясь из лежачего положения, ребенок вначале опирается на колени и локти, затем поднимается на ладонях, потом на стопах и в конце опирается руками о коленные суставы и поднимает туловище;

- гипотонус мышц – характерный признак болезни Дауна;

- в любом возрасте уменьшение количества калия в кровеносном русле ведет к общему ослаблению мышечного тонуса, развивающегося при рвоте, поносе, обезвоживании, кишечном токсикозе и др.

Гипертонус – повышение тонуса мышц.

У новорожденного ребенка он проявится:

- плавниковым положением рук, когда кисть слегка согнута, а пальцы в напряжении расставлены друг от друга;

- чрезмерным сжатием пальцев рук в кулак;

-атетозным положением рук, при котором пальцы выпрямлены, напряжены и находятся в разных плоскостях.

Положение опистотонуса, когда туловище приобретает вид моста, вытянуты и напряжены конечности, голова резко запрокинута назад, преобладает тонус задних мышц туловища.

Гипертонус – характерный признак детского церебрального паралича.

Атрофия – это обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с явлениями истончения и перерождения мышечных волокон, значительным уменьшением массы мышц, ослаблением или исчезновением их сократительной способности.

Параличи и парезы – это состояния, при которых движения мышц отсутствуют или ограничены. Они могут быть центральными и периферическими.

Центральные (спастические) параличи и парезы, кроме указанных выше нарушений характеризуются:

- мышечным гипертонусом;

- клонусом, гиперкинезией – продолжительным, ритмическим сокращением мышц (подергивание); непроизвольными, неконтролируемыми сокращениями мышц лица, туловища и конечностей.

Периферические (вялые) параличи и парезы характеризуются сниженной силой и слабым тонусом мышц, их атрофией.

Состояние костной системы оценивают путем осмотра и пальпации черепа, осмотра грудной клетки, позвоночника, верхних и нижних конечностей, зубов.

При осмотре головы обращают внимание на форму головы, ее размеры. У грудных детей голова относительно большая, имеет округлую форму. Кости черепа у грудных детей следует хорошо прощупывать, обращая внимание на состояние и величину родничков, швов, плотность самих костей, ощупывание производится сразу двумя руками, при этом большие пальцы кладут на лоб, ладони – на височные области. Средними и указательными пальцами обследуются теменные и затылочные кости, роднички, края родничков, которые у здорового ребенка должны быть плотными. В норме мягкие ткани в области родничка слегка пульсируют, при крике несколько выпячиваются.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, симметричность, расположение ребер по отношению к грудине и позвоночнику. У детей первых месяцев жизни грудная клетка короткая, имеет форму усеченного конуса. К концу первого года грудная клетка удлиняется, появляется физиологическое опущение ребер.

При осмотре позвоночника обращают внимание на физиологические изгибы, осанку ребенка, возможные патологические искривления позвоночника. Физиологические изгибы появляются с возникновением и совершенствованием новых двигательных функций. Так, когда ребенок начинает держать голову, появляется грудной изгиб, в 6 мес, когда ребенок может сидеть, появляется грудной изгиб, а поясничный появляется к году, когда ребенок начинает ходить. Осанка зависит от конституции ребенка и ор организации его режима и ухода. У здорового, нормально упитанного и правильно сложенного ребенка лопатки прилегают к грудной клетке, позвоночник имеет только физиологические изгибы. Патологические искривления позвоночника чаще всего бывают в поясничном отделе (лордоз) – выпячивание вперед, в грудном отделе (кифоз) – выпячивание назад и сколиоз – искривление позвоночника в сторону, чаще в грудном отделе.

При исследовании костей конечностей отмечают их строение, длину. Иногда при рахите встречается искривление нижних конечностей в виде буквы «О» или «Х». Довольно часто у детей наблюдается плоскостопие. Для определения плоскостопия ребенок должен снять чулки, встать на твердую ровную поверхность – при плоскостопии свод стопы будет касаться этой поверхности. Если сделать отпечаток стоп и провести 2 линии: МН – соединяющую середину пятки с серединой фаланги I пальца, то при нормальной стопе внутренний изгиб контура стопы заходит за линию МН. При небольшом плоскостопии (I-II степени) внутренний изгиб находится между линиями МН и МК. При тяжелом плоскостопии (III степени) внутренний контур стопы не доходит до линии МК. При исследовании суставов определяют их форму, подвижность.

Оценку мышечной системы у ребенка производят по силе мышц и мышечному тонусу. Измерить силу мышц у детей старшего возраста можно с помощью динамометра. У детей младшего возраста ее можно определить лишь приблизительно по величине собственного усилия, которое необходимо применить для противодействия какому-либо движению ребенка. Мышечный тонус определяют пальпацией мышечной ткани и тем сопротивлением, которое возникает при пассивных движениях.

Профилактика деформации скелета является очень важным мероприятием для правильного развития опорно-двигательного аппарата ребенка, начиная с периода новорожденности и кончая школьным возрастом. При организации ухода за детьми медицинская сестра фиксировать свое внимание, а также внимание родителей на всех неблагоприятных моментах, способствующих развитию деформаций скелета, особенно позвоночника и грудной клетки, оказывают неблагоприятное воздействие на организм, приводят к нарушению функций органов дыхания, кровообращения. У детей раннего возраста деформация скелета возникает при тугом пеленании, а также если ребенок длительное время лежит в кроватке в одном положении, если постель мягкая, а подушка высокая, если неправильно держать ребенка на руках.

У детей дошкольного и школьного возрастов деформации скелета чаще всего возникают при неправильном подборе мебели, а также в тех случаях, когда дети носят портфель, в одной руке, сидят за столом или партой согнувшись.

Рахит – это заболевание растущего организма. Оно относится к заболеваниям, которые создают у ребенка так называемый «неблагоприятный фон», т.е.склонность ребенка раннего возраста к частым и длительным заболеваниям. Рахит, как правило, утяжеляет любое другое заболевание.

Как известно, причиной рахита является недостаток в организме ребенка витамина D. Медицинская сестра должна быть хорошо знакома с первыми признаками этого заболевания. Посещая ребенка на дому во время патронажа, она внимательно расспрашивает мать и осматривает ребенка. Если медицинская сестра обнаружит у ребенка какие-либо признаки рахита, она немедленно сообщает об этом участковому врачу. Особого внимания требуют дети, родившиеся недоношенными.

При сборе анамнеза больного ребенка необходимо обращать особое внимание на соблюдение режима дня, пребывание ребенка на свежем воздухе, уточнить своевременно ли были введены соки, прикорм, получал ли ребенок витамин D, какую дозу?

Во время патронажа ребенка первых месяцев жизни медицинская сестра должна выяснить у матери, не изменился ли характер сна у ребенка, не стал ли ребенок беспокойным, не появилась ли у него потливость. Эти признаки, как известно, характерны для начального периода рахита и свидетельствуют о поражении нервной системы. В результате потливости и беспокойства у ребенка появляются облысение затылка.

При осмотре ребенка, страдающего рахитом, обращают внимание на состояние костной и мышечной системы, а также на развитие статических и двигательных функций. Детям первых месяцев жизни необходимо при осмотре выкладывать на живот и проверять их способность держать голову. При осмотре головки ребенка обращают внимание на ее форму, ощупывая края родничков, определяют их размеры. В результате размягчения костей черепа (остеомаляция) отмечается податливость краев большого родничка и увеличение его. Размягчение костей черепа можно обнаружить также при ощупывании затылка. Для этого двумя руками необходимо обхватить голову ребенка таким образом, чтобы пальцы оказались на затылке и осторожно кончиками пальцев ощупать края затылочной кости. При остром течении рахита отмечается размягчение и истончение родничков, над сосцевидным отростком и по ходу черепных швов. Такие изменения обычно бывают у детей в возрасте 3-5 мес. После краниотабеса нередко у ребенка происходит уплощение костей затылка, которое сохраняется длительное время. У детей второго полугодия жизни и старше отмечается деформация головки в виде лобных и теменных бугров из-за разрастания остеоидной ткани. Большой родничок у них остается открытым даже после 1,5 лет. При рахите отмечается задержка в прорезывании зубов. Первые зубы нередко появляются только в 8-10 мес, нарушается порядок их прорезывания. При исследовании грудной клетки необходимо обратить внимание на ее форму, ощупать ребенка. У детей, больных рахитом, на ребрах отмечаются утолщения, напоминающие бусы – это так называемые «рахитические четки».Для того, чтобы обнаружить деформацию грудной клетки, необходимо провести ладонью по ее переднебоковой поверхности. Таким образом можно прощупать так называемую «корсетную борозду». На ручках ребенка в области запястий определяются утолщения костей – «рахитические браслеты».

Для детей, больных рахитом, характерны гипотония мышц и мышечная слабость. Дети с таким заболеванием позже других начинают держать голову, сидеть, стоять и ходить. При исследовании ребенка мышечную гипотонию можно обнаружить на животе – живот у таких детей большой, «лягушачий». При напряжении мышц живота отмечается расхождение прямых мышц живота. Если у ребенка рахит III степени, то в результате выраженной гипотонии всех мышц туловища отмечается типичная для тяжелого рахита «поза перочинного ножа», когда ребенок сидит, опираясь на руки и почти складывается вдвое. У таких детей можно обнаружить рахитический кифоз, который исчезает, если ребенка уложить на живот.

У детей, которые болеют рахитом в конце первого и на втором году жизни, можно увидеть деформацию ног: размягченные кости деформируются под тяжестью тела Щ- или Х-образно. При обследовании ребенка, болеющего рахитом, необходимо обращать внимание на цвет кожных покровов, нередко такие дети бледны, так как у них развивается анемия, которая подтверждается анализом крови. При ощупывании живота у этих детей обычно отмечается увеличение печени и селезенки.

Для полного исследования ребенка, страдающего рахитом, производят анализ крови на содержание кальция, фосфора, гемоглобина и эритроцитов, а также рентгеновское исследование костей.

Анамнез ребенка, результат его осмотра, данные лабораторных исследований позволяют не только поставить диагноз рахита, но и определить его тяжесть, период заболевания и характер его течения.

В период выздоровления, в том случае , если в организм ребенка поступает недостаточное количество солей кальция, снижается его содержание в сыворотке крови и наступает состояние повышенной возбудимости нервной системы с наклонностью к судорожным реакциям. Такое состояние называется спазмофилией. Судороги у ребенка могут быть различными по характеру и продолжительности. Могут быть кратковременные подергивания скелетной мускулатуры, более длительный спазм отдельных групп мышц или приступ общих тонико-клинических судорог, периодическим повторяющихся.

Для оказания помощи при судорогах необходимо:

1. восстановить дыхание, если оно нарушено. Для этого удаляют слизь изо рта и верхних дыхательных путей;

2. освободить ребенка от стесняющей его одежды, обеспечить приток свежего воздуха;

3. защитить его от механических травм. С этой целью уложить его на ровную мягкую поверхность. Если судороги начались на улице, подложить под голову что-либо из одежды;

4. следить за тем, чтобы ребенок не прикусил язык. Для этого между коренными зубами закладывают шпатель или черенок ложки, обернутые толстым слоем бинта или закладывают узел носового платка;

Уход за детьми болеющими рахитом и спазмофилией. Так как при рахите значительно снижается общая сопротивляемость организма ребенка, особенно важно соблюдение всех гигиенических требований в квартире, где живет ребенок. Необходимо часто проветривать комнату, регулярно проводить влажную уборку.Кроме того, ребенка, больного рахитом, необходимо тщательно оберегать от инфекционных заболеваний, особенно от острых респираторных вирусных инфекций. Очень важным для детей, болеющих рахитом, является достаточное пребывание на свежем воздухе, дозированное облучение кожи солнцем или искусственными ультрафиолетовыми лучами. Все это способствует образованию в коже витамина D из провитамина. Процесс образования витамина D тесно связан с вопросо питания ребенка. Диетотерапия при рахите основана на том, чтобы ребенок получал оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и всех витаминов. Этому требованию на первом году жизни отвечает естественное вскармливание. При смешанном и искусственном вскармливании приходится производить соответствующую коррекцию питания. Кроме того, при рахите рекомендуется введение прикорма на 1-1,5 мес раньше, чем здоровым детям. В 4-4,5 мес следует давать овощное пюре или пюре из куриного мяса, почек, мозга. Очень полезна рыба.

Профилактика рахита складывается из антенатальной и постнатальной. Она может быть неспецифической и специфической.