Вторичные морфологические элементы:

• пигментация и депигментация;

• чешуйка (scvama);

• корка (crusta);

• рубец (cicatrix);

• эрозия (erosio);

• ссадина (excoriatio);

• трещина (phagaoles);

• язва (ulcus);

• лихенизация (lichenificacio);

• вегетация (vegetacio);

• стрии (stria

Пигментация и депигментация. Пигментные пятна могут возникать в результате отложения меланина или гемосидерина в местах бывших первичных (узелки, пузырьки, гнойнички) и иктеричных (трещины, эрозии) элементов сыпи. Гипопигментация возникает часто после шелушащихся и папулезных эле­ментов.

Чешуйка. Скопление отторгшихся роговых пластинок эпидермиса. Шелушение может быть листовидное, пластинчатое, отрубевидное. Появление чешуек встречается при скарлатине, псориазе, кори, себорее.

Корка. Образуется в результате высыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. Корки могут быть различной толщины, различного цвета.

Рубец. Элемент заживления поврежденной кожи за счет об­разования соединительной ткани. Рубец образуется на месте ожогов, ран, узлов, пустул, бугорков. Свежие рубцы со време­нем бледнеют. Они могут быть плотными и выступающими над поверхностью кожи— келоидные рубцы. Атрофические рубцы располагаются ниже уровня кожи. Ткань на этом месте истон­чена. Рубцовая атрофия кожи возникает без предшествующего нарушения целостности кожи.

Эрозия. Дефект кожи в пределах эпидермиса. Чаще развивается в результате вскрытия пузырьков, пустул, нарушения це­лостности эпидермиса на поверхности папул. Заживление про­исходит бесследно, иногда возникает депигментация.

Ссадина. Дефект кожи линейной формы. Возникает в резуль­тате травмы, проходит бесследно. Глубокие ссадины легко ин­фицируются. В этих случаях оставляют рубцы.

Трещины. Линейные нарушения целостности кожи в виде разрыва, возникающие вследствие потери эластичности. Ти­пичными местами являются углы рта, межпальцевые складки, ладони, подошвы, область ануса.

Язва. Глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежа­щих органов. Образуется в результате распада первичных эле­ментов сыпи, травм, трофических нарушений.

Лихенизация. Проявляется усилением кожного рисунка, сухостью, зудом, гиперпигментацией. Чаще всего локализуется в локтевых, подколенных сгибах, паховых складках.

Вегетация. Сосочковидное утолщение кожи, возникающее при длительном воспалительном процессе.

Стрии. Рубцовые полоски вследствие растягивания кожи и надрыва нижних слоев кожи при неповрежденном эпидермисе. Выявляются у детей старшего возраста с ожирением. Чаще они локализуются на животе и в верхней части бедер.

Тургор тканей определяется при сдавливании всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на внутренней поверхности бедер. Снижение тургора – главный диагностический синдром при дистрофиях, хронических интоксикациях, при острых расстройствах пищеварения, обезвоживании организма.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи на симметричных участках тела: груди, конечностях, ладонях, подошвах. Кожа имеет умеренную влажность. При заболеваниях могут быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Температура кожи. Может быть повышенной и пониженной, в зависимости от температуры тела. Для ее определения проводят термометрию. При ряде заболеваний отмечается местное повышение температуры в области воспалительных процессов в отдельных органах, поражениях центральной и периферической нервной системы.

Дермографизм. Определение дермографизма проводится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца или молоточком по кожу груди и живота линии. На месите ее проведения появляются белая или красная полоса. Различают белый дермографизм, красный дермографизм, смешанный и валикообразный, по времени его возникновения или исчезновения, разлитой или неразлитой. Красный дермографизм указывает на повышение тонуса парасимпатической нервной системы, белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатической нервной системы.

Метод щипка. Состояние кожных сосудов и капилляров пробами щипка, жгута, капилляроскопии. Повышенная ломкость капилляров свойственная острым инфекционным заболеваниям, таким как скарлатина, геморрагический васкулит и др. Появление на месте щипка кровоизлияний является положительным симптомом. То же отмечается при применение жгута, перкуссионного молоточка.

Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни, но максимально откладывается на 8—9-м месяце. У детей раннего возраста составляет 12% от массы тела, у взрослых — только 8%. Состав жирных кислот у ребенка грудного возраста близок к составу жиров грудного молока. В них содержатся твердая пальмитиновая и стеариновая кислоты и меньше олеиновой кислоты. Это создает возмож­ность непосредственного усвоения жира материнского молока. У ребенка отмечается более плотный тургор тканей. У детей первого года жизни имеется наклонность к образованию локаль­ных уплотнений и отека кожи и подкожно-жировой клетчатки. Особенностью детского возраста является жировая ткань, рас­положенная в клетчатке грудной клетки, средостения, вокруг крупных сосудов и внутренних органов. Она обеспечивает более высокий уровень теплопродукции у новорожденных. Свое­образен порядок исчезновения подкожного жирового слоя при исхудании: сначала на животе и груди, затем на конечностях и в последнюю очередь на лице.

При пальпации определяется состояние подкожно-жирового слоя. Для этого требуется глубокая пальпация. В отличие от исследования кожи, при исследовании подкожно-жирового слоя большим и указательным пальцами захватываются не только кожа, но и подкожно-жировая клетчатка. В зависимости от по­лученных результатов различают нормальное, избыточное, недостаточное отложение жира. Определяется толщина складки па животе, на уровне пупка, на уровне грудины, на спине под лопатками, на внутренней задней поверхности бедра и плеча, на лице в области щек. Обычно подкожно-жировой слой несколько толще на животе, тоньше на груди. У детей до 3-х лет составляют около 0,8—1,5 см. Для более точного определения толщины подкожно-жирового слоя определяется специальным прибором калипером по сумме толщины и складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, подвздошной костью. На основании этих данных составлены таблицы центильного распределения суммы толщины складок в 4 стандартах точек по Брокк. О нормальном отложении жира говорят, если полученная величина находится от 25 до 75 центилей, избыток при 90—95 центилях, показатели ниже этих свидетельствуют о недостаточном жироотложении. Жироотложение может быть непропорциональным. При пальпации следует обращать внимание на уплотнение подкожно-жи­ровой клетчатки, особенно у новорожденных и недоношенных четей, которое характерно для скляремы.

Анатомо-физиологические особенности кожи у детей объясня­ют особенности кожи у детей новорожденных и детей грудного возраста:

• физиологическую гиперемию или эритему новорож­денных;

• физиологическое шелушение — отторжение, ороговевши клеток;

• мелкие просовидные узелки желтоватого цвета (milia). Они наблюдаются на коже лица новорожденных; у новорожденных при инфицировании может возникнуть пузырчатка новорожденного из-за недостаточной связи эпидермиса с дермой;

• кожа новорожденных и детей грудного возраста при перегревании в летние жаркие месяцы покрывается много численными элементами полиморфного характера, насыщенно розового цвета, величиной с булавочную головку (потница);

• в результате негигиеничного содержания могут возник­нуть опрелости в кожных складках на шее, паховой обла­сти, за ушами.

Осмотр кожи ребенка лучше всего производить в теплой комнате. Медицинской сестре следует предварительно вымыть и согреть свои руки. Ребенка надо полностью раздеть, однако у старших детей это может вызвать смущение, поэтому их раздевают постепенно. Маленьких детей лучше осматривать на пеленальном столе. Если ребенок плачет, его следует успокоить с помощью яркой игрушки и ласкового голоса, а затем приступить к осмотру.

Состояние кожи оценивают по ее цвету, степени влажности, тургору, эластичности, чистоте. Кожа здорового ребенка нежно-розового цвета, бархатистая, гладкая. У некоторых детей кожа может быть смуглой, со следами загара. Изменение цвета кожи (цианоз, покраснение, желтушность) свидетельствует о наличии заболевания. Недостаточное развитие потовых желез обусловливает у ребенка некоторую сухость кожи. Повышенная влажность кожи может отмечаться при некоторых заболеваниях, при перегревании ребенка, после бега или игры. Определяя чистоту кожи, обязательно осматривают всю кожу, так как элементы сыпи, шелушения, кровоизлияния могут быть скрыты одеждой. Эластичность кожи определяют, захватив большим и указательным пальцами правой руки кожу на животе в небольшую складку. Нормальная, эластичная кожа сразу же расправляется, как только разжаты пальцы, захватившие ее в складку. Если эластичность потеряна, складка расправляется постепенно. Тургор кожи – напряженность и эластичность ткани, изменяющиеся в зависимости от ее физиологического состояния. Определение тургора производится на плече или бедре.

Величину подкожной жировой клетчатки измеряют всегда в одном и том же месте – на животе, сбоку на уровне пупка или на груди у нижнего края ребер. Кожу и подкожную клетчатку захватывают в складку большим и указательным пальцами правой руки. В зависимости от толщины полученной складки говорят о нормальном отложении жира. При нормальном отложении жира толщина складки 1,0-1,5 см, при недостаточном – меньше 1 см, при избыточном – 2-3 см и больше. Уменьшение подкожно-жирового слоя может быть при некоторых заболеваниях, а также при недоедании. Избыточное отложение жира может быть при перекармливании, неподвижном образе жизни, нарушенном обмене веществ.

Слизистые оболочки у здорового ребенка имеют розовое окрашивание, чистую, гладкую и влажную поверхность. Слизистую оболочку глаза осматривают оттягивая вниз нижнее веко. Слизистую оболочку рта осматривают при помощи шпателя. Так как это обследование вызывает у ребенка неприятные ощущения, его лучше производить в конце осмотра. Следует внимательно осмотреть и оценить слизистую оболочку щек, десен, языка, а также миндалины. Бледность или покраснение слизистой оболочки, ее сухость, наличие язвочек, налетов, кровоизлияний свидетельствуют о заболеваниях ребенка.

Язык у ребенка должен быть чистым, розовым, влажным, с умеренно выраженными сосочками. У детей, страдающих экссудативным диатезом, часто встречается так называемый «географический язык» с пятнами неправильной формы и полосками беловатого цвета, напоминающим географическую карту. Налет серовато-белого цвета, напоминающим географическую карту. Налет серовато-белого цвета бывает на языке при желудочно-кишечных заболеваниях.

Пищевая аллергия – определяется как извращенная иммунологическая реакция на пищевые продукты. Распространенность пищевой аллергии у детей составляет по разным данным от 4% до 10 %. Одним из первых продуктов, вызывающих аллергию у детей первых месяцев жизни является коровье молоко. При выраженных аллергических реакциях у ребенка, обусловленных чувствительностью к белкам коровьего молока, из питания матери следует полностью исключить молоко и молочные продукты, которые могут быть заменены на соевые или смеси на основе гидролизата белков.

В настоящее время имеется достаточный ассортимент низкоаллергенных каш – гречневая, рисовая, кукурузная и диетическая овсяная каши. С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка вводится мясное пюре из дважды вываренного мяса. При непереносимости говядины используют конину, мясо кролика, индейки.

Такая гипоаллергенная диета длится от 1,5 месяцев до года и более. Расширение диеты начинается постепенно после полной стабилизации кожного процесса путем введения одного продукта с учетом его биологической значимости, при этом нужно тщательно вести пищевой дневник.

В острой фазе с первых дней лечения необходимо очистить организм от аллергенных продуктов назначением очистительной клизмы. Для связи пищевого аллепгена, его перевода в неактивное состояние и выведения из ЖКТ применяются энтеросорбенты: смекта, активированный уголь. Смекту назначают детям до годовалого возраста 1 пакетик, старше года 2 пакетика в день за 40 минут до еды, предварительно растворив в 50 мл воды. Смекта также адсорбирует бактерии, вирусы, токсины и выводит их из организма.

С целью блокады повышенной продукции IgЕ применяются антиаллергические препараты широкого спектра действия: кетотифен, интал, налкром, позитон, астафен и др.

При выраженном дисбактериозе хороший эффект дает препарат Хилак-форте. Он назначается детям по 15 капель 3 раза в день 20-30 дней.

При дисбактериозе, вызванной грибами, назначаются нистатин, леворин, пимафуцин.

Важным для нормализации функции ФКТ в остром и подостром периоде болезни является назначение пищеварительных ферментов: при склонности к запорам – фестал, панзинорм; при склонности к поносу – панкреатин, мезим-форте.

Витаминотерапия имеет большое значение: назначается витамины А и Е а комплексе, С (аскорбиновая кислота), В₅ (пантотенат кальция); В₆ длительностью 15-30 дней в возрастных дозировках. Хорошим поливитаминным препаратом является прегнавит, который содержит также важнейшие микроэлементы.

Наружная терапия применяется только в период обострения и не более 10 дней. Она направлена на уменьшение экссудации и инфильтрации кожи, снятие зуда и восстановление утраченного эпителия.

При экссудации и мокнутии рекомендуются компрессы или примочки с 1% раствором танина, фурациллина 1:5000, риванола 1:1000 или 10% раствора ихтиола. Можно использовать крепкую заварку чая, отвары лаврового листа или подорожника. Берут 6-10 слоев марли, замачивают раствором и накладывают на очаг поражения, сверху покрывают вощеной бумагой или целлофановой пленкой и оставляют на 4 часа.

Одновременно с примочками используются анилиновые красители в виде водного и спиртового растворов метиленовой сини, бриллиантовой зелени, фуксин, жидкость Кастеллани. После купирования мокнутия переходят к назначению паст и водно взбалтываемых смесей в комбинировании с кремами и мазями.

Основным методом терапевтического воздействия при трансформации ЭКД в истинную экзему или нейродермит, который позволяет добиться обратного развития патологического процесса является специфическая иммунотерапия. Вне обострения болезни, когда ребенок уже не получает лекарственной терапии, в аллергоцентре проводятся скарификационные пробы аллергенами и проводится СИТ. Метод эффективен при легкой и средне-тяжелой формах и при сенсибилизации не более, чем к трем аллергенам.

КАЧЕСТВЕННО-КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ 1-2-3 ГОДА ЖИЗНИ.

РАЗДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ПО ГРУППАМ РАЗВИТИЯ

I ГРУППА	II ГРУППА	III ГРУППА	IV ГРУППА
1.Дети с опережением в развитии А) на 2 эпикризных срока – высокое развитие Б) на 1 эпикризный срок – ускоренное развитие 2.Дети с опережением в развитии: Верхнегармоничное развитие. Часть показателей выше на 2 эпикризных срока. 3.Дети с нормальным развитием	1.Дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок: А) I степень – задержка 1-2 показателей Б) II степень – задержка 3-4 показателей; В) III степень – задержка 5-7 показателей. 2.Дети с нетипичным, негармоничным развитием: Часть показателей выше, часть показателей ниже на 1 эпикризный срок.	1.Дети с задержкой в развитии на 2 эпикризных срока: А) I степень – задержка 1-2 показателей Б) II степень – задержка 3-4 показателей; В) III степень – задержка 5-7 показателей 2.Дети с нетипичным, негармоничным развитием: Часть показателей ниже, часть показателей ниже на 1 эпикризный срок.	1.Дети с задержкой в развитии на 3 эпикризных срока: А) I степень – задержка 1-2 показателей Б) II степень – задержка 3-4 показателей; В) III степень – задержка 5-7 показателей

СХЕМА КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

		Критерии здоровья	Признаки отнесения к группе согласно критериям здоровья
I группа	Здоровые дети	Наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе	Отягащенного анамнеза нет
		Уровень физического развития	Нормальное физическое развитие
		Уровень нервно-психического развития	I группа развития, II группа развития
		Резистентность и реактивность организма	Не болеют или болеют редко и легко острыми заболеваниями за период предшествующий наблюдению
		Функциональное состояние органов и систем	Без отклонений
		Хроническая патология или врожденные пороки развития	Отсутствуют
II группа («групп риска») Здоровые дети	Группа А	Наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе	Дети с отягащенным биологическим и социальным анамнезом. Неблагоприятный генеалогический анамнез
		Уровень физического развития	Нормальное физическое развитие
		Уровень нервно-психического развития	I, II редко III группы развития
		Резистентность и реактивность организма	Не болеют или болеют редко и легко острыми заболеваниями за период предшествующий наблюдению
		Функциональное состояние органов и систем	Без отклонений
		Хроническая патология или врожденные пороки развития	Отсутствуют
II группа («групп риска») Здоровые дети	Группа Б	Наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе	Дети с неблагополучием в анамнезе или без него
		Уровень физического развития	Физическое развитие нормальное или с избытком или дефицитом массы тел по отношению к росту в пределах 25-10, 75-90 центиля.
		Уровень нервно-психического развития	I, II редко III группы развития
		Резистентность и реактивность организма	Часто и продолжительно болеют острыми заболеваниями с последующим тяжелым реконвалесцентным периодом (вялость, повышенная возбудимость, нарушение сна и аппетита, субфебрилитет и т.д.). Реконвалесценты после острых тяжелых заболеваний, в т.ч.детских инфекций.
		Функциональное состояние органов и систем	Наличие функциональных отклонений
		Хроническая патология или врожденные пороки развития	Отсутствуют
III-IV группы (больные дети)	II группа. Состояние компенсации	Наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе	Дети с неблагополучием в анамнезе или без него
		Уровень физического развития	Физическое развитие нормальное или с избытком или дефицитом массы тел по отношению к росту в пределах менее 10 или более 90 центиля.
		Уровень нервно-психического развития	I, II редко III группы развития (I группа развития).
		Резистентность и реактивность организма	С редкими, не тяжелыми по характеру течения обострениями основного хронического заболевания, без выраженного нарушения общего состояния и самочувствия. Редкие интеркуррентные заболевания.
		Функциональное состояние органов и систем	Наличие функциональных отклонений патологически измененной системы, органов без клинических проявлений, функциональных отклонений
		Хроническая патология или врожденные пороки развития	Отсутствуют
III-V группы (больные дети)	II группа. Состояние компенсации	Наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе	Дети с неблагополучием в анамнезе или без него
		Уровень физического развития	То же, что и в стадии компенсации
		Уровень нервно-психического развития	То же, что и в стадии компенсации
		Резистентность и реактивность организма	С частыми по характеру течения обострениями основного хронического заболевания, частые острые заболевания с нарушением общего состояния и самочувствия после обострения или затяжным реконвалесцентным периодом после интеркуррентных заболеваний
		Функциональное состояние органов и систем	Наличие функциональных отклонений патологически измененной системы, органов и других органов и систем.
		Хроническая патология	Наличие хронической патологии, врожденных дефектов органов и систем.
III-V группы (больные дети)	V группа. Состояние декомпенсации	Наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе	Дети с неблагополучием в анамнезе. Отягощенный наследственный анамнез.
		Уровень физического развития	То же, что и в стадии компенсации
		Уровень нервно-психического развития	То же, что и в стадии компенсации
		Резистентность и реактивность организма	С частыми и тяжелыми обострениями основного хронического заболевания, частые острые заболевания, тяжело протекающие
		Функциональное состояние органов и систем	Выраженные функциональ- ные отклонения патологически измененной системы, органов и других органов и систем.
		Хроническая патология	Наличие тяжелой патологии или тяжелого врожденного порока, предрешающие инвалидность ребенка.

Проверьте у ВСЕХ больных детей, есть ли у них общие признаки опасности.

Общий признак опасности присутствует, если:

• ребенок не может пить или сосать грудь

• у ребенка рвота после любой пищи или питья

• у ребенка были судороги

• ребенок летаргичен или без сознания.

У ребенка с общим признаком опасности есть серьезная проблема. Большинство детей с общим признаком опасности требуют СРОЧНОГО направления в стационар. Они могут нуждаться в жизненно необходимом лечении с инъекцией антибиотиков, в даче кислорода или другом лечении, которое может отсутствовать в вашей амбулатории.

Когда вы проверяете, есть ли общие признаки опасности: