Вопрос 96

Иммунные сыворотки: иммунологические препараты на основе антител.

1.Антитоксические - сыворотки против дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены, т.е. сыво­ротки, содержащие в качестве антител антитоксины, которые нейтрализуют специфические токсины.

2.Антибактериальные - сыворотки, содержащие агглютинины, преципитины, комплементсвязывающие антитела к воз­будителям брюшного тифа, дизентерии, чумы, коклюша.

3.Противовирусные сыворотки (коревая, гриппоз­ная, антирабическая) содержат вируснейтрализующие, комплементсвязывающие противовирусные антитела.

Иммунные сыворотки получают путем гипе­риммунизации животных (ло­шади) специфическим антигеном (анатоксином, бактериальными или вирусными культурами и их антигенами) с пос­ледующим, в период максимального антителообразования, выделением из крови иммунной сыворотки. Иммунные сы­воротки, полученные от животных, называют гетерогенными, так как они содержат чужерод­ные для человека сывороточные белки.

Для получения гомологичных нечужеродных иммунных сывороток используют сы­воротки переболевших людей (коревая, оспенная сыворотки) или специ­ально иммунизированных людей-доноров (противостолбнячная, противоботулиническая), содержащие антитела к ряду возбудителей инфекционных болезней вследствие вакци­нации или перенесенного заболевания.

Нативные иммунные сыворотки содержат ненужные белки (альбумин), из этих сывороток выделяют и подвергают очистке специфические белки- иммуноглобулины. Методы очистки: осаждение спиртом, ацетоном на холоде, обработка ферментами.

Иммунные сыворотки создают пассивный специфический иммунитет сразу после введения. Применяют с лечебной и профилактической целью. Для лечения токсинемических инфекций (столбняк, ботулизм, дифтерия, газовая гангрена), а также для ле­чения бактериальных и вирусных инфекций (корь, краснуха, чума, сибирская язва). С лечебной целью сывороточные препараты в/м. Профилактически: в/м лицам, имевшим контакт с больным, для создания пассивного иммунитета.

Нативные иммунные сыворотки содержат ненужные белки (альбумин), из этих сывороток выделяют и подвергают очистке специфические белки- иммуноглобулины.

Иммуноглобулины, иммунные сыворотки подразделяют на:

1.Антитоксические - сыворотки против дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены, т.е. сыво­ротки, содержащие в качестве антител антитоксины, которые нейтрализуют специфические токсины.

2.Антибактериальные - сыворотки, содержащие агглютинины, преципитины, комплементсвязывающие антитела к воз­будителям брюшного тифа, дизентерии, чумы, коклюша.

3.Противовирусные сыворотки (коревая, гриппоз­ная, антирабическая) содержат вируснейтрализующие, комплементсвязывающие противовирусные антитела.

Методы очистки: осаждение спиртом, ацетоном на холоде, обработка ферментами, аффинная хроматография, ультрафильтрация.

Активность иммуноглобулинов выражают в антитоксических единицах, в титрах вируснейтрализующей, гемагглютинирующей, агглютинирующей активности, т.е. тем наименьшим количеством антител, которое вызывает видимую реакцию с определенным количеством специфического антигена.

Иммуноглобулины создают пассивный специфический иммунитет сразу после введения. Применяют с лечебной и профилактической целью. Для лечения токсинемических инфекций (столбняк, ботулизм, дифтерия, газовая гангрена), а также для ле­чения бактериальных и вирусных инфекций (корь, краснуха, чума, сибирская язва). С лечебной целью сывороточные препараты в/м. Профилактически: в/м лицам, имевшим контакт с больным, для создания пассивного иммунитета.

При необходимости экстренного создания иммунитета, для лечения развивающейся инфекции применяют иммуноглобулины, содержащие готовые антитела.

97. Аллерги́я (др.-греч. ἄλλος — «другой, иной, чужой» и ἔργον — «воздействие») — сверхчувствительность иммунной системы организма при повторных воздействияхаллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм.

Иммунология изучает не только процессы, создающие устойчивость человека или животного к инфекционным болезням, но и состояние измененной повышенной чувствительности организма к различным чужеродным веществам, в том числе и к микробам, — аллергию (от греч. alios — иной, argon — действую). Реакции повышенной чувствительности делятся на две группы: реакции немедленного и замедленного типов, или соответственно ранние и поздние. К реакциям немедленного типа относят анафилаксию, феномен Артюса (местная анафилаксия) и атопии, к повышенной чувствительности замедленного типа — инфекционную аллергию и контактные дерматиты. Существуют также аллергические реакции смешанного типа; лекарственная аллергия и сывороточная болезнь. Вещества, которые при введении вызывают повышение чувствительности, называются аллергенами. Это полноценные антигены (чужеродные белки, лечебные сыворотки, антигены микробов) и гаптены, которые становятся аллергенами при соединении их с белками организма. Пути проникновения аллергенов в организм могут быть различными: парентерально вводят медикаменты, лечебные сыворотки, иммуноглобулины, через рот (перорально) —пищевые и лекарственные вещества; при вдыхании (ингаляционно) в организм попадают пыль, пыльца растений, эфирные масла, различные пахучие вещества; через кожу проникают контактно-лекарственные и химические вещества.

Классификация аллергенов 1. Аллергены неинфекционного происхождения.  - бытовые,эпидермальные (кожные),  - пыльцевые,  - пищевые,  - промышленные.  2. Аллергены инфекционного происхождения.  - бактериальные,  - грибковые,  - вирусные.

в настоящее время классификация аллергических реакций может быть представлена следующими четырьмя типами:

1) аллергические реакции немедленного типа (или анафилактические реакции) – I тип;

2) цитотоксический, называемый также цитолитическим – II тип;

3) иммунокомплексный (или аллергии по типу феномена Артюса) – III тип;

4) клеточно-опосредованный (или аллергические реакции замедленного типа) – IV тип.

В основе некоторых заболеваний могут лежать сразу два или три механизма из вышеуказанных. Например, развитие бронхиальной астмы обусловлено как проявлением реакций немедленного типа, так и иммунокомплексным воздействием. Ревматизм протекает под влиянием цитотоксических реакций и одновременно является клеточно-опосредованным. Лекарственные аллергии могут протекать по каждому из четырех типов.

Классификация аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу основана на их разделение по типу патогенетических иммунных механизмов развития. Выделяют 4 типа аллергических реакций (см. табл.).

Тип	Название типа аллергической реакции	Чем опосредована аллергическая реакция
I	Анафилактические (реагиновые) реакции	Иммуноглобулины Е, реже G4
II	Цитолитические (цитотоксические) реакции	Иммуноглобулины M, G
III	Иммунокомплексные реакции	Иммуноглобулины M, G
IV	Клеточно-опосредованные реакции	Сенсибилизированные Т-лимфоциты

каневые изменения при аллергии немедленного и замедленного типа

Морфология А. немедленного и замедленного типа отражает различные гуморальные и клеточные иммунологические механизмы.

Для аллергических реакций немедленного типа, возникающих при воздействии на ткань комплексов антиген — антитело, характерна морфология гиперергического воспаления, к-рому свойственны быстрота развития, преобладание альтеративных и сосудисто-экссудативных изменений, медленное течение пролиферативно-репаративных процессов.

В основе многих аллергических заболеваний человека лежат аллергические реакции немедленного типа, к-рые протекают с преобладанием альтеративных или сосудисто-экссудативных изменений. Напр., сосудистые изменения (фибриноидный некроз) при системной красной волчанке (рис. Г), гломерулонефрите, узелковом периартериите и др.; сосудисто-экссудативные проявления при сывороточной болезни, крапивнице, отеке Квинке, сенной лихорадке, крупозной пневмонии, а также полисерозиты, артриты при ревматизме, туберкулезе, бруцеллезе и др.

Механизм и морфология гиперчувствительности в значительной мере определяются природой и количеством антигенного раздражителя, длительностью его циркуляции в крови, положением в тканях, а также характером иммунных комплексов (циркулирующий или фиксированный комплекс, гетерологичный или аутологичный, образованный местно за счет соединения антител со структурным антигеном ткани).

Для А. замедленного типа имеет большое значение реакция сенсибилизированных (иммунных) лимфоцитов.

Кроме генетической предрасположенности, чрезвычайно важными факторами, способствующими развитию аллергии, являются факторы окружающей среды.

К ним можно отнести следующие факторы:

•  количество и природу аллергенов;

• климатогеографические условия;

• экологическую обстановку.

Методы диагностики in vivo. К методам диагностики аллергических заболеваний in vivo относятся: 1. Аллергологический анамнез. 2. Кожные пробы. 3. Провокационные тесты. Аллергологический анамнез. При сборе анамнеза у детей необходимо в первую очередь уделять внимание следующим факторам:  1. Характеру течения антенатального периода с целью определения возможной внутриутробной сенсибилизации. 2. Наличию внутриутробной гипоксии , что может способствовать ранней сенсибилизации плода. 3. Характеру вскармливания ребенка и диете кормящей матери. 4. Времени введения докормов, прикормов, соков и их объему и кратности.  Анализируя анамнез, важно уточнить время возникновения заболевания, что предположительно может указать на этиологически значимый фактор, а именно: в возрасте 2-3 лет у детей преобладает пищевая аллергия, затем присоединяется бытовая, а к 5-7 годам - пыльцевая, бактериальная.  Таким образом, на первом этапе диагностики можно не только установить нозологическую форму заболевания, но и предположить его этиологию.  Кожные пробы. Выделяют следующие виды кожных проб:  1. Накожные (капельные, аппликационные и др.). 2. Скарификационные. 3. Тест-уколом (prik-тест). 4. Внутрикожные. Выбор кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного и стадии процесса.  Показаниями для проведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в генезе заболевания. Противопоказаниями для кожного тестирования являются: 1) острая фаза аллергического заболевания; 2) обострение сопутствующих хронических заболеваний; 3) острые интеркурентные инфекционные заболевания; 4) туберкулез и вираж туберкулиновых проб; 5) декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек; 6) заболевания крови, онкозаболевания, системные и аутоиммунные заболевания; 7) период лечения антигистаминными препаратами и мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками; 8) судорожный синдром, нервные и психические болезни; 9) беременность, кормление ребенка грудью, первые 2-3 дня менструального цикла;  10) возраст до 3 лет; 11) анафилактический шок, синдромы Лайела, Стивенса-Джонсона в анамнезе. Накожные пробы: 1. Капельная проба. Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекарствам.  2. Аппликационная проба. Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных дерматитов. 3.Скарификационные кожные пробы. С их помощью выявляют причинно-значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми неинфекционными аллергенами. Одновременно можно поставить не более 10-15 проб, причем при высокой сенсибилизации количество аллергена одного наименования ограничено (4-5 серий д/п). 

98. При аллергических реакциях ускоренного типа появляющиеся агрессивные антитела наряду с блокадой аллергена бьют и по самому организму. Нередко именно избыточное накопление этих антител является непосредственной причиной гибели организма (например, от анафилактического шока). Для аллергической реакции не существует какого-либо специального механизма. Это тот же механизм иммунитета, только сопровождающийся клиническим проявлением аллергии. Поэтому и считается: аллергия — иммунитет наоборот.  Одним из широко известных, непосредственно относящимся к иммунопатологии является СПИД (синдром приобретенного иммунного дефицита).

Возбудителем СПИДа, как предполагают ученые, является ретровирус человека, получивший название ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). Этот вирус содержится в крови, слюне и семенной жидкости больного. Передача возбудителя СПИДа происходит при половых контактах, а также через инфицированную кровь. Человеческий организм оказывается безоружным перед безопасными в обычных условиях инфекциями. Болезнь развивается очень медленно. В течение 5 лет она может проходить скрыто, а когда дает о себе знать, то порой бывает уже трудно с ней бороться.

1 тип Реагиновый (Е-зависимый, немедленный) тип реакции. Чаще развивается при сенсибилизации к неинфекционным аллергенам (пыльце растений, бытовым, эпидермальным, пищевым аллергенам, гаптенам -химическим веществам, конъюгированным с белком собственного организма).

2 тип Иммуноцитотоксический тип реакции. Этот тип реакции обусловлен изменением отдельных фрагментов клетки (ее оболочки или внутриклеточных органелл). Под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических изменений и других факторов они становятся чужеродными и приобретают свойства аутоантигенов.

3 тип Иммунокомплексный тип реакции. Одна из распространенных разновидностей аутоиммунной патологии.

Аллергены: под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических веществ отдельные локусы белков, циркулирующих в кровотоке, видоизменяются и приобретают чужеродность (антигенность).

4 тип Клеточный, тканевой (замедленный) тип реакции. Аллергены: инфекционные, тканевые антигены, гаптены и др.

99) К аллергическим реак¬циям относят два типа реагирования на чужеродное вещество: гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ) и гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). К ГНТ относятся аллергические реакции, проявляющиеся уже че¬рез 20—30 мин после повторной встречи с антигеном, а к ГЗТ — реакции, возникающие не ранее чем через 24—48 ч. Механизм и кли¬нические проявления ГНТ и ГЗТ различны. ГНТ связана с вы¬работкой антител, а ГЗТ — с клеточными реакциями.

ГЗТ впервые описана Р. Кохом (1890). Эта форма проявления не связана с антителами, опосредована клеточными механизма¬ми с участием Т-лимфоцитов. К ГЗТ относятся следующие фор¬мы проявления: туберкулиновая реакция, замедленная аллергия к белкам, контактная аллергия.

В отличие от реакций I, II и III типов реакции IV типа не свя¬заны с антителами, а обусловлены клеточными реакциями, прежде всего Т-лимфоцитами. Реакции замедленного типа могут возникать при сенсибилизации организма:

1. Микроорганизмами и микробными антигенами (бактериальны¬ми, грибковыми, протозойными, вирусными); 2. Гельминтами; 3. Природными и искусственно синтезированными гаптенами (лекарственные препараты, красители); 4. Некоторыми белками.

Следовательно, реакция замедленного типа может вызывать¬ся практически всеми антигенами. Но наиболее ярко она про¬является на введение полисахаридов, низкомолекулярных пеп¬тидов, т. е. малоиммуногенных антигенов. При этом реакцию вызывают малые дозы антигенов и лучше всего при внутрикожном введении.

Механизм аллергической реакции этого типа состоит в сен-сибилизации Т-лимфоцитов-хелперов антигеном. Сенсибилизация лимфоцитов вызывает выделение медиаторов, в частности интерлейкина-2, которые активируют макрофаги и тем самым вов¬лекают их в процесс разрушения антигена, вызвавшего сенсибилизацию лимфоцитов. Цитотоксичность проявляют также и сами Т-лимфоциты. О роли лимфоцитов в возникновении аллер¬гий клеточного типа свидетельствуют возможность передачи ал¬лергии от сенсибилизированного животного несенсибилизированному с помощью введения лимфоцитов, а также подавление реакции при помощи антилимфоцитарной сыворотки.

Морфологическая картина при аллергиях клеточного типа но¬сит воспалительный характер, обусловленный реакцией лимфо¬цитов и макрофагов на образующийся комплекс антигена с сен-сибилизированными лимфоцитами.

Аллергические реакции клеточного типа проявляются в виде туберкулиновой реакции, замедленной аллергии к белкам, кон¬тактной аллергии.

Туберкулиновая реакция возникает через 5—6 ч после внутрикожного введения сенсибилизированным туберкулезной палоч¬кой животным или человеку туберкулина, т. е. антигенов тубер¬кулезной палочки. Выражается реакция в виде покраснения, при¬пухлости, уплотнения на месте введения туберкулина. Сопровож¬дается иногда повышением температуры тела, лимфопенией. Раз¬витие реакции достигает максимума через 24—48 ч. Туберкули¬новая реакция используется с диагностической целью для вы¬явления заболеваний туберкулезом или контактов организма с туберкулезной палочкой.

Замедленная аллергия возникает при сенсибилизации малы¬ми дозами белковых антигенов с адъювантом, а также конъю-гатами белков с гаптенами. В этих случаях аллергическая реак¬ция возникает не раньше чем через 5 дней и длится 2—3 нед. Видимо, здесь играют роль замедленное действие конъюгированных белков на лимфоидную ткань и сенсибилизация Т-лимфо-цитов.

Контактная аллергия возникает, если антигенами являются низкомолекулярные органические и неорганические вещества, которые в организме соединяются с белками, образуя конъюга-ты. Конъюгированные соединения, выполняя роль гаптенов, вы¬зывают сенсибилизацию. Контактная аллергия может возникать при длительном контакте с химическими веществами, в том числе фармацевтическими препаратами, красками, косметичес¬кими препаратами (губная помада, краска для ресниц). Прояв¬ляется контактная аллергия в виде всевозможных дерматитов, т. е. поражений поверхностных слоев кожи.

Значение. Все реакции гиперчувствительности, в том числе и ГЗТ имеют большое значение. Их механизмы лежат в основе воспаления, которое способствует локализации инфекционного агента или иного антигена в пределах определённых тканей и формированию полноценной иммунной реакции защитного характера.