Эталоны ответов к задаче №25

1. Наиболее вероятный диагноз – эритремия (истинная полицитемия). В пользу этого свидетельствуют повышенный уровень эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, низкий показатель СОЭ.

2. Нет, заболевание относится к миелопролиферативным, для которых увеличение лимфоузлов нехарактерно.

3. Ожидается наличие гепато- и спленомегалии.

4. Для истинной полицитемии характерно снижение уровня эритропоэтина.

5. У больных с полицитемией увеличивается риск тромботических осложнений (по причине повышенной вязкости крови и гипертромбоцитоза).

Эталоны ответов к задаче №26

1. кардиалгический; СН; дыхательной недостаточности; лихорадочный; синдром лёгочной деструкции; лёгочной инфильтрации; анемический; гематологический с лейкоцитозом и палочкоядерным сдвигом, ускорением СОЭ; азотемический; мочевой; синдром клапанной деструкции с вегетациями; перикардиальный; миокардитический.

2. С ангиогенным сепсисом без поражения клапанного аппарата, с активным гепатитом c, острым гломерулонефритом, острым миокардитом.

3. Диагноз: Первичный правосторонний острый ИЭ, стафилококковой этиологии, активность III степени с поражением трикуспидального клапана и развитием его недостаточности II степени. Вегетации на трикуспидальном клапане размерами 26,3 – 17,6 мм и 20,4 – 15,6 мм. Миокардит. Перикардит. Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии. Нефрит. Фон: героиновая наркомания, ВИЧ инфицирование, гепатит C. Осложнения: ХСН II А стадии, III функциональный класс, ХПН II стадия (NKF).

4. Учитывая, что возбудителем ИЭ является золотистый стафилококк, наиболее предпочтительны следующие антибактериальные препараты: цефалоспорин третьего поколения – цефтриаксон, вводимый в/в по 2 гр. 1 раз в сутки в сочетании с аминогликозидом – гентамицином, вводимым в/в по 80 мг 3 раза в сутки. Можно использовать один цефтриаксон по 2 гр. в/в 1 раз в сутки. В качестве альтернативы можно использовать бензилпенициллина натриевую соль по 3 млн. ед. в\в через 3 часа в сочетании с гентамицином. Вводимым в\в по 80 мг. 3 раза в сутки или гликопептид – ванкомицин, вводимый в/в по 1 гр. 2 раза в сутки или оксазалидинон – линезолид, вводимый в/в по 600 мг 2 раза в сутки.

5. Необходимо, так как, согласно рекомендациям ESC (2009), изолированные очень большие вегетации (размером ≥ 15 мм) являются абсолютным показанием к срочному хирургическому вмешательству.

Эталоны ответов к задаче №27

1. синдром тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии; лихорадочный; интоксикационный; СН; дыхательной недостаточности; лёгочно – инфильтративный; клапанного поражения сердца; гипотонический; гепато – спленомегалический; миокардиодистрофический; гематологический (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемия, ускорение СОЭ, гипопротеинемия), синдром клапанной вегетации.

2. Диагноз: Первичный правосторонний острый ИЭ, стафилококковой (золотистый стафилококк) этиологии, активность III степени с поражением трикуспидального клапана (правосторонний ИЭ) и развитием недостаточности трикуспидального клапана II степени. Вегетации на трикуспидальном клапане размерами 2,2 × 1,6 см. Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с развитием вторичной двусторонней пневмонии с деструкцией. Миокардит. Спленомегалия. Фон. Героиновая наркомания. Осложнение. ХСН II Б стадии, III функциональный класс.

3. Ангиогенный сепсис без поражения клапанного аппарата сердца, острый миокардит.

4. Учитывая, что посев венозной крови больного дал рост золотистого стафилококка, чувствительного к цефалоспоринам, гентамицину и ванкомицину, можно использовать следующие схемы: ванкомицин по 1 гр в/в 2 р в сутки плюс гентамицин по 80 мг в/в через 8 часов 3 р в сутки. Вместо гентамицина с ванкомицином можно вводить и другой аминогликозид – амикацин в дозе 500 мг. в/в 1 раз в сутки. Можно также использовать линезолид по 600 мг. 2 раза в сутки. Кроме того, учитывая высокую чувствительность золотистого стафилококка к цефалоспоринам, можно использовать цефтриаксон по 2 гр. в/в 2 раз в сутки плюс гентамицин по 80 мг. в/в 3 раза в сутки. Продолжительность антибактериальной терапии – 4 – 6 недель.

5. Необходимо, так как, согласно рекомендациям ESC (2009) по ИЭ, изолированные очень большие вегетации (размером ≥ 15 мм.) являются абсолютным показанием к срочному хирургическому вмешательству.