7.2. Патогенез хронической почечной недостаточности

Ещё недавно считалось, что изменения, наблюдаемые при ХПН (уремии) в различных органах и тканях, обусловлены задержкой азотистых шлаков и в первую очередь мочевины и креатинина. Но исследования не подтвердили этого предположения. Оказалось что мочевина, с которой связывают развитие таких уремических симптомов, как тошнота, рвота, головная боль, склонность к кровоточивости, является наименее токсичным продуктом. Имеется мало доказательств токсичности креатинина, хотя некоторые продукты его распада (креатин, саркозин, метиламин) могут оказывать токсический эффект.

В настоящее время роль «уремического токсина» отводится веществам с расшифрованной структурой и известным местом образования в организме, концентрация которых в крови больных с ХПН повышена и гиперпродукцией которых можно объяснить те или иные проявления уремии. К таким уремическим токсинам относится паратгормон (ПТГ). Гиперсекреция этого гормона изначально направлена на коррекцию свойственных ХПН гипокальциемии и гиперфосфатемии. В конечном итоге индуцированный ПТГ вторичный гиперпаратиреоз приводит к ренальной остеодистрофии, гипертриглицеридемии, усугубляет анемию и ряд других расстройств. Сморщенные почки не способны метаболизировать β₂-микроглобулин, что сопровождается накоплением его в крови и определяет развитие диализного амилоидоза. Таким образом, основная масса веществ, рассматриваемых в качестве уремических токсинов, представляют собой соединения, экскретируемые или метаболизируемые нормальными почками.

Развитие нормохромной и нормоцитарной анемии у больных ХПН связывают с 3 основными причинами: дефицитом эндогенного эритропоэтина, укорочением сроков жизни эритроцитов и присутствием в крови ингибиторов кроветворения (креатинин, простагландины, паратгормон и др.). Но в настоящее время роль присутствующих в сыворотке больных ХПН ингибиторов эритропоэза считается малосущественной. Ведущее значение в развитии анемии при ХПН принадлежит дефициту эндогенного эритропоэтина.

7.3. Клиника хронической почечной недостаточности

Начальный период ХПН не имеет ярких клинических проявлений. Больные чаще всего предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, нарушение сна, снижение трудоспособности, но эти жалобы встречаются и при других заболеваниях. Решающее значение в диагностике в этот период имеют лабораторные методы, из которых основными являются определение креатинина крови и относительной плотности мочи.

Величина относительной плотности мочи больше 1018 практически исключает наличие ХПН. Поскольку содержание креатинина в сыворотке мало зависит от характера питания и белкового катаболизма, его уровень в сыворотке объективно отражает азотовыделительную функцию почек. Практически во всех классификациях деление ХПН по тяжести производят по уровню креатинина в крови и величины КФ. Стойкое увеличение уровня креатинина в сыворотке наблюдается при снижении КФ ниже 40% от нормы.

При прогрессировании ХПН клиническая картина становится более яркой. Усиливаются слабость, сонливость, утомляемость, апатия, прогрессирует мышечная слабость. Могут наблюдаться мышечные подёргивания, которые связаны с электролитными расстройствами, прежде всего с гипокальциемией. Кальций вымывается из костей, что приводит к остеопорозу, остеомаляции (боли в костях, позвоночнике). Развивается вторичный гиперпаратиреоз с повышением содержания кальция в крови и активности щелочной фосфатазы, с кальцификатами в периферических артериях конечностей и мягких тканях. Задержка натрия вызывает гипертонию, тяжёлую, с чертами злокачественности. Наблюдаются отёки, левожелудочковая сердечная недостаточность. В терминальной стадии ХПН развивается гиперкалиемия. Гипертония, анемия, электролитные сдвиги ведут к развитию поражения миокарда с аритмиями, сердечной недостаточностью.

Кожные покровы бледно – желтоватые из-за анемии и задержки урохромов, наблюдаются расчёсы вследствие кожного зуда, возникают кожные геморрагии, носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из дёсен. Кровоточивости способствует развивающаяся тромбоцитопения, тромбоцитопатия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается диспептический синдром – тошнота, рвота, анорексия. В терминальной стадии образование язв желудочно-кишечного тракта. Рвота приводит к дегидратации, электролитным сдвигам, похуданию. Все эти проявления связаны с выделением уремических токсинов через слизистую желудочно-кишечного тракта. При выраженной уремии изо рта ощущается запах аммиака.

При длительной задержке мочевой кислоты может возникнуть вторичная подагра с характерными болями в суставах, тофусами.

В терминальной стадии развивается перикардит (фибринозный или выпотной), может выслушиваться шум трения перикарда (лучше всего у нижней трети грудины) – похоронный звук уремика или «похоронный звон» Брайтига. Этот звуковой феномен обусловлен отложением азотистых шлаков на перикарде.

В терминальной стадии ХПН может развиться уремический отёк лёгких (причина отёка лёгких не левожелудочковая недостаточность, а гипергидратация) с характерной рентгенологической картиной в виде бабочки.

Уремические яды – аммиак, индол, скатол – токсически действуют на мозг, поэтому наблюдаются головные боли, нарастание апатии, подёргивания отдельных групп мышц.

В настоящее время в отечественной практике используется классификация С.И. Рябова и Б.Б. Бондаренко. Разделение стадий проводится по содержанию креатинина и величине клубочковой фильтрации в пробе Реберга.

Таблица 10.