Дневник наблюдений.

Дата курации

Объективное обследование

03.09.2013

Жалобы: на дискомфорт и чувство тяжести в голове, недомогание, степень выраженности которых уменьшилась. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, температуры, влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые оболочки обычные. Подкожно – жировая клетчатка безболезненная, без включений. Отёков нет. Пульсация сосудов шеи не видна. t тела 36,7⁰С. Система органов дыхания. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, резистентна, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД/мин: 16. Голосовое дрожание в 9 парных точках в норме. При сравнительной перкуссии лёгких над поверхностью всех легочных полей определяется ясный лёгочный звук. Высота стояния верхушки лёгких, ширина полей Кренига, нижние границы лёгких и подвижность лёгочного края без изменений. При аускультации лёгких в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет. Система органов кровообращения. В области сердца патологических пульсаций не выявлено. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются. Верхушечный толчок положительный, площадь около 2 см², в V м/р на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не выражен. Границы относительной сердечной и абсолютной сердечной тупости без изменений. Ширина сосудистого пучка 5 см. I и II тоны во всех точках аускультации нормальной громкости, высоты, ясные, чёткие. Шумов и акцентов нет. Пульс: 78 уд/мин, ритмичный, симметричный, равномерный, нормального наполнения и напряжения. Пульс Квинке отрицательный. АД 125/85 мм рт.ст. Система органов пищеварения. Полость рта. Слизистая оболочка розовая, без особенностей, влажная. Дёсны розовые, без изъязвлений. Язык нормальных размеров, влажный, не обложен. Живот округлый, симметричный, в акте дыхания участвует. Мышцы не напряжены. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. При пальпации живот безболезненный, мягкий. Нижний край печени идёт по краю рёберной дуги, безболезненный, закруглённый, с гладкой поверхностью. Селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Свободной жидкости в брюшной полости не выявляется. Симптом Ортнера отрицательный. Система органов мочевыделения. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Стул не нарушен. Лечение получает, переносит хорошо.

04.09.2013

Жалоб не предъявляет, в целом отмечает улучшение состояния, что выражается в отсутствии тяжести и дискомфорта в голове. Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычные. Отёков нет. t тела 36,5⁰С. Система органов дыхания. Носовое дыхание свободное. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД/мин: 19. Голосовое дрожание в 9 парных точках в норме. При сравнительной перкуссии лёгких над поверхностью всех легочных полей определяется ясный лёгочный звук. При аускультации лёгких – везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет. Система органов кровообращения. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются. Верхушечный толчок положительный, площадь около 2 см², в V м/р на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не выражен. I и II тоны во всех точках аускультации нормальной громкости, высоты, ясные, чёткие. Шумов и акцентов нет. Пульс: 75 уд/мин, ритмичный, симметричный, равномерный, нормального наполнения и напряжения. АД 125/80 мм рт.ст. Система органов пищеварения. Полость рта. Слизистая оболочка розовая, без особенностей, влажная. Живот округлый, симметричный, в акте дыхания участвует. Мышцы не напряжены. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. При пальпации живот безболезненный, мягкий. Свободной жидкости в брюшной полости не выявляется. Симптом Ортнера отрицательный. Система органов мочевыделения. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Стул не нарушен. Продолжает получать лечение. Проводится суточное мониторирование АД.

05.09.2013

Жалоб не предъявляет, самочувствие характеризует как хорошее. Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Кожные покровы без изменений. Отёков нет. t тела 36,8⁰С. Система органов дыхания. Носовое дыхание в норме. Грудная клетка безболезненна, эластична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД/мин: 17. Голосовое дрожание в 9 парных точках в норме. При перкуссии лёгких над поверхностью всех легочных полей определяется ясный лёгочный звук. При аускультации лёгких – везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет. Система органов кровообращения. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются. Верхушечный толчок без изменений. I и II тоны во всех точках аускультации нормальной громкости, высоты, ясные, чёткие. Шумов и акцентов нет. Пульс: 80 уд/мин, ритмичный, симметричный, равномерный, нормального наполнения и напряжения. АД 115/80 мм рт.ст. Система органов пищеварения. Слизистая ротовой полости без особенностей. Живот округлый, симметричный, в акте дыхания участвует. Мышцы не напряжены. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. При пальпации живот безболезненный, мягкий. Свободной жидкости в брюшной полости не выявляется. Симптом Ортнера отрицательный. Система органов мочевыделения. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Стул не нарушен. Получены результаты СМАД. Больной готовится к выписке.