Тема 5. Питание – важнейшее средство сохранения и укрепления здоровья.

Понятие о рациональном питании. Законы рационального питания. Количественная и качественная сторона питания. Требования к режиму питания.

В настоящее время неадекватное питание признается одним из ведущих факторов риска наиболее распространенных хронических заболеваний человека (гастроэнтерологических, сердечно-сосудистых, эндокринных, онкологических и др.). Наряду с такими неблагоприятными факторами как курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, характер питания вносит весьма существенную лепту в состояние здоровья человека. В начале нового XXI века население Земного шара составляет около 6 миллиардов человек, при этом питание более 70% из них признается Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) неадекватным. Обеспечение населения полноценным по составу и достаточным по объему питанием остается одной из нерешенных глобальных проблем. В большинстве развивающихся стран Африки, Азии и Латинской Америки до 10 % населения потребляют белок ниже допустимой физиологической границы, а питание 58% населения этих стран признается недостаточным по основным макро- и микронутриентам. В экономически развитых странах Европы и США до 10% населения не получают необходимое количество пищевых веществ, хотя средние данные свидетельствуют об избыточном (по энергоценности) питании.

По данным специалистов Института питания РАМН (1997-2001 гг.) до 90% населения России имеют признаки дефицита витамина С, а более 50% - витаминов группы В. До 10% молодых лиц в возрасте 18-24 лет имеют недостаточную массу тела. Все это свидетельствует о неадекватном питании жителей России, что подтверждается и данными официальной статистики (Госкомстат РФ, 2000): за 10 лет с 1990 по 2000 гг. потребление белка снизилось, в среднем, с 86,6 до 70,6 г/сут (на 18,5%), а общая энергоценность суточного рациона - с 2855 до 2432 ккал/сут (на 14,8%).

Проявления недостаточности питания во всем её многообразии (белковая, энергетическая, витаминная, микроэлементная и др.) сегодня достаточно часто встречаются и в клинической практике. Однако эти состояния редко упоминаются в числе сопутствующих заболеваний и им не придается должного значения в комплексной терапии той или иной патологии. По результатам исследований ряда авторов установлено, что подобные нарушения имеют место у 20-50% пациентов как хирургического, так и терапевтического профиля. При этом выраженность и частота встречаемости недостаточности питания непосредственно связаны как с видом патологии, так и с тяжестью течения данного заболевания или травмы.

Кроме того, к настоящему времени получены многочисленные научные данные, подтверждающие взаимосвязь между нарушениями питания с одной стороны, и количеством осложнений у больных и их летальностью с другой стороны. Еще H.O.Studley (1936) показал, что при потерях больными до операции более 20% от исходной массы тела, послеоперационная летальность достигала 33 %, тогда как при адекватном питании она составляла всего 3,5%. По ряду современных данных нарушения статуса питания хирургических больных приводят к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности - в 11 раз.

Таким образом, наряду с этиологическим и патогенетическим лечением основного и сопутствующих заболеваний, важнейшее значение для их исхода и прогноза приобретает своевременная диагностика и коррекция нарушений питания.

В настоящее время все чаще предпринимаются попытки рассмотреть комплекс вопросов о питании и пище с общих позиций, позволяющих обосновать основные функциональные характеристики лечебного питания и учесть не только нутритивные, но и регуляторные, сенсорные, эстетические, когнитивные свойства пищи. В этих условиях большинство авторов придерживаются принципа правильного индивидуального (с учетом пола, возраста, генетических характеристик, состояния здоровья, предрасположенности к различным заболеваниям, социального положения, образа жизни, религиозных, этнических, этических и эстетических взглядов и т.д.) питания человека. Однако, данный тезис при всей своей очевидности, все-таки нуждается в большей конкретизации, опирающейся на фундаментальные исследования в области нормальной физиологии и патофизиологии человека.

В 80-е годы XX века наш выдающийся соотечественник академик Александр Михайлович Уголев разработал основные положения новой междисциплинарной науки- трофологии, изучаю­щей процессы ассимиляции пищи и трофических взаимоотношений на всех уровнях организации биологических систем - от клетки до организма. Формирование трофологии происходило параллельно с развитием теории адекватного питания, которая позволила взглянуть на процесс питания человека с более широких позиций эволюции живой материи в биосфере.

Не вызывает сомнения тот факт, что адекватное пита­ние в значительной мере предопределяет как физическое и психическое функционирование, так и состояние здоровья челове­ка в целом. Особую актуальность фактор питания имеет для больных людей.

Теория адекватного питания А.М.Уголева (1985г.) является одной из важнейших составляющих трофологии. Основными положениями теории адекватного питания являются следующие:

1. Питание поддерживает молекулярный состав и возмеща­ет энергетические и пластические расходы организма на основной обмен, рост и выполненную работу.

2. Необходимыми компонентами пищи являются не только нутриенты, но и балластные вещества (пищевые волокна).

3. Нормальное питание обусловлено несколькими потоками как нутритивных, так и регуляторных веществ, имеющих жизнен­но важное значение (гормоны и пептиды пищеварительной систе­мы, вторичный поток вновь синтезируемых кишечной микрофло­рой нутриентов и токсинов, резорбция продуктов незавершенного гидролиза пищи, а также различных токсинов, содержащихся в по­следней).

В свете теории адекватного питания А.М.Уголева становится совершенно очевидно, что нельзя решить проблемы оптимального питания человека только с позиций балансного подхода к его суточному рациону. Согласно классической теории сбалансированного питания, баланс пищевых веществ, представляющий собой равенство их поступления и расхода, должен быть достигнут в максимально короткие сроки и являться постоянным, что нереально в по­вседневной практической жизни как здорового, так и больного человека, так как его потребности могут существенно изменяться в зависимости от множества факторов (физические нагрузки, нервно-эмоциональное состоя­ние, температура тела, фактор травмы и т.д.) Поэтому на определенных от­резках времени у человека наблюдается дисбаланс постоянно происходящих в организме процессов ассимиляции и диссимиляции. В соответствии с тео­рией адекватного питания баланс поступления нутриентов в организм и их распад существует только при рассмотрении длительных временных ин­тервалов, что позволяет учитывать особенности механизмов поддержания системного гомеостаза. Нельзя обеспечить адекватное питание человека без учета его индивиду­альных потребностей в нутриентах и адаптационных возможностей его трофической цепи, а также целого ряда других факторов: конституции, условий жизни, состояния окружающей среды, сезонной перестройки организма, состояния здоровья, семейных и национальных особенностей и др.

В этой связи, необходимо отметить, что эволюционный, системный анализ всех сторон питания человека предполагает необходимость выделения клинической трофологии, как части трофологии, занимающейся изучением различных аспектов нарушения ассимиляции пищевых веществ и их коррекции у здорового и больного (при формировании пато­логии) человека. Объектом её внимания являются не только клеточные, тканевые, организменные, но и биосферные факторы нарушения питания, учи­тывая единую, многоуровневую систему трофичес­ких связей, в которую включен и человек как био­логический вид и промежуточное звено в цепи тро­фических связей. В этой системе возможны антропогенные и другие воздействия, приводящие к различным нарушениям ассимиляции пищи: от клетки - начального звена, до перемещения и пре­вращения огромных масс в биосфере, построенных на трофической специализации, взаимодействиях в масштабах планеты.

Между тем, ставшая уже тривиальной традиционная диетотерапия, основанная на системе лечебных диет, предложенных профессором М.И.Певзнером еще в 1922 году, базировалась на следующих ключевых положениях:

1. Максимальное механическое, химическое и термическое щажение с целью уменьшения желудочной секреции (объема и кислотности) в ответ на прием пищи.

2. Строго балансовый подход к нутриентному составу пищевого рациона.

3. Соблюдение суточного ритма (режима) питания.

Наличие указанных ограничений обуславливает содержание задач современного лечебного питания, которыми становятся:

1. Оптимизация процессов интрагастрального и интраинтестинального пищеварения и всасывания пищевых нутриентов.

2. Нейтрализация побочных эффектов медикаментозной терапии.

3. Дополнительное обеспечение организма необходимыми макро- и микронутриентами.

4. Коррекция метаболизма с помощью биологически активных добавок.

РАЗВИТИЕ НАУКИ О ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ

Можно без преувеличения сказать, что история применения пищи в качестве лечебного средства так же стара, как и сам мир. Еще в глубокой древности люди отмечали действие разнообразной пищи на функции организма. Так, в Древнем Египте 2-3 тысячи лет до нашей эры замечено влияние дынь и арбузов на диурез, а мёда - на опорожнение кишечника (при лечении запоров).

Первые документальные сведения об использовании пищи (диеты) для лечения заболеваний дошли до нас из трудов основоположника профессиональной медицины - древнегреческого врача Гиппократа (ок. 460-370 гг. до н.э.). В книгах Гиппократа “О диэте”, “О диэте при острых заболеваниях” впервые высказана мысль о том, что пищевые вещества могут быть лечебным средством, а лечебные средства - пищевыми веществами. В последующем идеи Гиппократа о лечебных свойствах пищи (диеты) развивали древнеримские врачи Авл Корнелий Цельс (ок. 30 гг. до н.э. - 50 гг. н.э.) и Клавдий Гален (129-199 гг. н.э.).

Великий врач и ученый Востока Ибн Сина - Авиценна (980-1037 гг.) в основополагающем научном труде “Канон врачебной науки” уделял большое внимание диетотерапии. Он, в частности, разделял пищу на высокопитательную (мягкую) и малопитательную (твердую). К первой он относил мясной отвар, вареные яйца, а ко второй - сырые овощи, вяленое мясо. Авиценна впервые указал на вред переедания и ожирения.

В 1480 г. был впервые издан “Салернский кодекс здоровья”, автором которого считается итальянский ученый и врач Арнольд из Виллановы (1235-1311 гг.). Этот труд написан в виде поэмы и посвящен диететике и ее роли в предупреждении и лечении болезней. Вот лишь некоторые строки:

“... Если врачей не хватает, пусть будут врачами твоими

Трое: характер, покой и умеренность в пище...

Ужин чрезмерный отнюдь не полезен для наших желудков,

Чтобы спокойно спалось, перед сном наедаться не надо.

Ты за еду не садись, не узнав, что желудок

Пуст и свободен от пищи, какую ты съел перед этим...

Мясо телячье считать чрезвычайно питательным надо...

Масло мягчит, увлажняет и слабит, но без лихорадки...

А простоквашу принять, то промоет она и очистит...

И охлаждают, и слабят, и польза немалая - сливы...

Пиво питает обильные соки и силы приносит,

Тело полнит и к тому же способствует кроветворенью,

И вызывает мочу, а живот и мягчит, и вздувает...

Репа - желудку отрада и ветры выводит наружу...”

В этом Кодексе даны рекомендации как больным, так и врачам:

“...Всем я велю соблюдать им привычную в жизни диету.

В случае крайнем лишь только диету менять допустимо...

Высший закон медицины - диету блюсти неуклонно:

Будет леченье плохим, коль забудешь, леча, о диете.

Сколько, когда, почему, где, как часто и что применимо -

Всё это должен предписывать врач, назначая диету...”

В начале эпохи Возрождения возвращались научные ценности и достижения древнегреческих и древнеримских ученых, забытые в средние века. Английский врач и ученый Томас Сиденгам (1624-1689 гг.), которого называли английским Гиппократом, в своих сочинениях писал, что для профилактики и лечения большинства заболеваний достаточно специально назначенной лечебной диеты и правильного образа жизни. Немецкий врач-клиницист Кристоф Вильгельм Гуфеланд (1762-1836 гг.) описал важнейшее и определяющее значение диеты в знаменитой книге “Искусство продлевать человеческую жизнь или макробиотика” (1805). В ней автор впервые использует понятие “здоровой пищи”, пишет о том, что “кто хочет жить долго, должен есть медленно”, тщательно пережевывать пищу и избегать переедания. Неумеренность в пище и питье приводит, по мнению автора, к перегрузке пищеварительных органов, расстройствам пищеварения и, в итоге, к сокращению продолжительности жизни. Нужно помнить правило древних: “вставай из-за стола с легким чувством голода”.

Отечественные врачи уделяли большое место диете в комплексном лечении больных. “Любая терапия должна начинаться с назначения диеты”, - это положение научно и клинически обосновано в работах выдающихся российских врачей М.Я.Мудрова (1776-1831 гг.), С.П.Боткина (1832-1889 гг.), Г.А.Захарьина (1829-1897 гг.), А.А.Остроумова (1844-1908 гг.), Н.Ф.Филатова (1847-1902 гг.) и др.

Многие века назначение той или иной диетотерапии было основано на эмпирическом опыте врачей. Начало научно обоснованной диетотерапии было положено благодаря исследованиям, в первую очередь, отечественных ученых-физиологов В.В.Пашутина (1845-1901 гг.), И.П.Павлова (1849-1936 гг.), И.П.Разёнкова (1888-1954 гг.) и др.

По словам Ивана Петровича Павлова, до начала экспериментального изучения физиологии пищеварения “диэтетика представляла собой наиболее спутанный раздел терапии”. Великим русским патофизиологом В.В.Пашутиным впервые были всесторонне изучены изменения в организме животных и человека при полном и частичном голодании и неадекватном питании. Им же впервые была высказана мысль об алиментарной природе цинги.

И.П.Павловым исследовалось влияние различной по составу пищи (мясо, молоко и хлеб) на желудочную секрецию, тем самым были заложены научные основы клинической диетологии. Его учеником и последователем академиком И.П.Разёнковым было продолжено изучение пищеварительных функций в зависимости от состава потребляемой пищи, и также впервые высказана возможность направленного влияния качественно различного питания на функции органов и систем организма.

Дальнейшее изучение тонких механизмов физиологии пищеварения было продолжено в последующие годы и привело к открытию А.М.Уголевым в 1959 г. пристеночного или мембранного пищеварения. Таким образом, было научно доказано существование, наряду с полостным пищеварением, другого типа усвоения пищевых веществ, происходящего непосредственно в мембранах клеток эпителия тонкой кишки.

Широко используемая до настоящего времени в клиниках нашей страны номенклатура и состав лечебных диет были предложены выдающимся отечественным терапевтом Мануилом Исааковичем Певзнером (1872-1952 гг.). Основным критерием при выборе лечебной диеты являлись экспериментальные данные о влиянии химического состава пищи на функции организма. С конца 40-х - начала 50-х годов XX века диеты Певзнера были введены в качестве обязательной части комплексного лечения во всех лечебно-профилактических учреждениях нашей страны.

Большое значение в понимании роли и места диетического питания в лечении заболеваний сыграли теории “сбалансированного питания” А.А.Покровского (1916-1976 гг.) и “адекватного питания” А.М.Уголева (1926-1990 гг.).

Академиком А.А.Покровским впервые предложено рассматривать пищу не только как источник энергии и пластических веществ, но и как чрезвычайно сложный фармакологический комплекс. Им введено понятие “фармакологии пищи”. Известно, что в состав пищевых продуктов входят такие вещества как аминокислоты, биогенные амины, медиаторы, витамины, макро- и микроэлементы. Влияние этих биологически активных веществ взаимно уравновешено при условии “сбалансированного” питания, т.е. определенного соотношения пищевых веществ. К примеру, поступление витаминоподобного вещества холина (предшественника ацетилхолина) нейтрализуется одновременным потреблением в составе пищи аминокислоты тирозина, превращающейся в организме в норадреналин и адреналин.

Академиком А.М.Уголевым разработана новая теория “адекватного питания” (1985 г.), учитывающая кроме сбалансированности пищевого рациона, важное значение так называемых “балластных веществ” (пищевых волокон, в частности, клетчатки), потока вторичных нутриентов, роли кишечной микрофлоры. Сбалансированность питания достигается не только благодаря соответствию ферментных структур пищеварительной системы организма химическому составу пищи, как было показано А.А.Покровским, но и благодаря процессам расщепления и всасывания нутриентов при полостном и мембранном пищеварении, а также вследствие синтеза новых веществ, в том числе незаменимых, бактериальной флорой кишечника (“трофостатом” по А.М.Уголеву).

В последние годы лечебное питание значительно расширили такие новые направления как “функциональное питание”, парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, пероральное искусственное питание, использование биологически активных добавок к пище. В настоящее время кроме самой пищи (диеты) в направленной (метаболически, нозологически ориентированной) терапии питанием, используются искусственно созданные (синтетические) питательные смеси, отдельные нутриенты (аминокислоты, жирные кислоты, витамины, макро- и микроэлементы), биологически активные вещества (ферменты, пре- и пробиотики). В настоящее время можно говорить о превращении “диетологии” (науки о лечебном действии пищи) в науку о лечебном питании - “нутрициологию”.

Искусственное лечебное питание используется при невозможности или недостаточности обычного (естественного) питания. До недавнего времени традиционно выделяли два основных вида искусственного питания: парентеральное и энтеральное питание.

Парентеральное питание - способ искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся в организм, исключая желудочно-кишечный тракт (внутривенно, подкожно, внутримышечно, внутриартериально).

Энтеральное же искусственное питание осуществляется через желудочно-кишечный тракт с использованием специальных питательных смесей. Традиционно к энтеральному питанию относят не только введение смесей в тонкую кишку, но и в желудок. Смеси для энтерального питания могут вводиться в пищеварительный тракт через зонд (назогастральный, назодуоденальный или назоеюнальный). В ряде случаев, особенно при продолжительном по времени искусственном питании, для введения смесей выполняют хирургическую гастростому или еюностому (реже - ларингостому и эзофагостому). В последние годы для проведения энтерального питания используют щадящие методы чрезкожной эндоскопически контролируемой гастростомии (еюностомии) и чрезыгольчатой катетерной энтеростомии.

Ранее при отсутствии промышленно выпускаемых смесей в клинической практике применялись смеси из натуральных пищевых продуктов, подвергнутых специальной обработке (механической, термической, ферментативной). В настоящее время для энтерального искусственного питания используются специальные промышленно выпускаемые питательные смеси, например, "Берламин Модуляр" (Берлин-Хеми, Германия) и др.

В последние годы питательные смеси используются и для перорального питания больных. Учитывая тот факт, что они получены хотя и из натуральных продуктов, но синтетическим, т.е. искусственным путем (в частности, казеинаты белков, углеводы в виде мальтодекстринов и т.д.), то и питание больных такими искусственными продуктами нельзя считать полностью "естественным". В этом случае можно говорить о третьем виде искусственного питания - пероральном искусственном питании (в противовес пероральному естественному питанию).

В историческом развитии проблемы искусственного питания с известной долей условности можно выделить несколько основных этапов. Первый этап считается эмпирическим. Отличием этой исторической эпохи было отсутствие научного обоснования и методик проведения искусственного питания. Более чем за три тысячи лет до нашей эры врачи Древнего Египта использовали клизмы как с целью очищения кишечника, так и с целью питания больного. По свидетельству древнегреческого историка Геродота, египтяне были убеждены в том, что все болезни человека происходят от «неправильной» пищи. В эпоху Возрождения лекарь Иероним Фабриций применял пищевую смесь у больных столбняком, вводя её с помощью серебряной трубки, установленной в пищевод.

Разработка парентерального питания стала одним из крупнейших достижений экспериментальной и клинической медицины. За исторически небольшой период времени были получены все компоненты, необходимые для искусственного питания организма в течение многих месяцев и даже лет. Однако достаточно скоро выяснилось, что, хотя парентеральное питание и спасает жизнь человека, оно в принципе не может быть физиологичным. Во-первых, выключение естественного (энтерального) пути поступления нутриентов нарушает трофику самой слизистой оболочки кишечника. В последние годы стало известно, что тонкая кишка около 50 %, а толстая кишка до 80 % потребностей в нутриентах удовлетворяет за счет питания из собственной полости. Длительное отсутствие энтерального питания приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, что проявляется уменьшением высоты микроворсин энтероцитов, снижением активности клеточной пролиферации, угнетением синтеза и секреции кишечной слизи и продукции секреторного иммуноглобулина А, уменьшением ферментативной активности. Это приводит к нарушениям переваривания и всасывания нутриентов, а также эндоэкологии кишечника с развитием дисбиоза. Введение питательных веществ (в частности, глюкозы) непосредственно в кровь приводит к перенапряжению метаболических систем организма (например, инсулярного аппарата поджелудочной железы). Кроме того, широкое использование парентерального питания сдерживает высокая стоимость препаратов, а также опасность возникновения ряда осложнений при катетеризации вен (тромбозов, флебитов, сепсиса). Все эти причины привели в конце 60-х - начале 70-х годов ХХ века к возрождению интереса к энтеральному питанию.

Началом третьего этапа - разработки физиологических основ для создания новых смесей и технических средств обеспечения энтерального питания можно считать фундаментальные работы А.М.Уголева. Его труды послужили основой для разработки принципов энтерального питания. Кроме того, им одним из первых было отмечено, что парентеральное питание не может быть физиологичным по своей природе.

В 70-80-е годы XX века были промышленно выпущены полностью сбалансированные и химически точные питательные смеси.

Преимуществами использования этих смесей явились:

- знание точного химического состава с возможностью их дозирования,

- оптимальное соотношение азота и небелковых источников энергии, а также витаминов, макро- и микроэлементов,

- содержание большинства нутриентов в гидролизованном (или полугидролизованном) и готовом для усвоения виде, что позволяет использовать их у пациентов с нарушениями переваривающей и всасывающей функций тонкой кишки (энтеральной недостаточностью).

Все вышеизложенное позволило значительно упростить технику искусственного питания и избежать многих осложнений, возникающих при проведении парентерального питания. Кроме того, себестоимость питательных смесей для энтерального питания в 10-15 раз ниже, чем препаратов для парентерального питания.

С начала 90-х годов ХХ века были созданы специальные питательные смеси «направленного метаболического действия», которые способны корригировать конкретные виды нарушений при той или иной патологии. Так, в 1990 году компанией "Sandoz"(Швейцария), была выпущена первая в мире смесь для энтерального питания с иммуномодулирующим действием - "Impact". В последующие годы было налажено производство целого рядя подобных смесей - "Immun-Aid", "Supportan", "Nutrilan immun". Их действие на иммунную систему организма обусловлено наличием специальных нутриентов - нуклеотидов (рибонуклеиновой кислоты), аминокислот (аргинина и глютамина), структурированных жиров (омега-3 жирных кислот, среднецепочечных триглицеридов).

Таким образом, современная медицина имеет мощный арсенал средств для проведения искусственного питания больных. На сегодняшний день выпускается несколько десятков препаратов для парентерального питания и более сотни питательных смесей для энтерального и перорального искусственного питания и их число с каждым годом растет. Однако, как показывает клиническая практика, в большинстве отечественных стационаров возможности искусственного питания в полном объеме не используются. Практические врачи различных специальностей недостаточно знакомы с составом питательных смесей, возможностями искусственного питания и методиками его проведения.

Несмотря на все вышесказанное, показания для назначения смесей для искусственного питания в терапевтической практике до настоящего времени окончательно не определены. Чаще всего в литературе встречаются сведения лишь об использовании искусственных смесей в качестве дополнительного, прежде всего белково-энергетического, питания у лиц с дефицитом массы тела. Однако тактические подходы к назначению и проведению искусственного питания у больных терапевтического, и в частности, гастроэнтерологического профиля, практически не разработаны.