Синдромы поражения печени

Болезни печени сопровождаются рядом клинических синдромов, знание которых имеет важное значение для своевременной диагностики и адекватной терапии заболеваний печени. Чаще встречаются следующие симптомокомплексы: воспаления печеночной ткани, нарушения портального кровообращения, обусловленного поражением печени, симптомокомплекс острой и хронической печеночной недостаточности и др.

Симптомокомплекс воспаления печеночной ткани представляет собой сочетание морфологических, физиологических и метаболических изменений, возникающих в организме в ответ на действие различных повреждающих печень факторов: биологических (вирусов, бактерий, грибов, иммунных комплексов и др.), токсических, физических и др. Он включает ряд синдромов: ци-толитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический, гепатопривный.

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушений структуры клеток печени. Эти нарушения иногда ограничиваются только клеточными мембранами, но чаще распространяются на цитоплазму и охватывают отдельные клетки в целом. Цитолиз - один из основных показателей активности патологического процесса в печени. Цитолитический синдром характеризуется повышением в плазме крови уровня АсАТ, АлАТ, ГЛДГ, 5-й фракции лактатдегидрогеназы (ЛДГ5), а также фер-ритина, сывороточного железа. Соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент Де РитисаЗ отражает степень тяжести поражения печени (в норме 1,3-1,4). Повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль). При острых процессах, разрушающих мембрану клетки и не затрагивающих глубинные структуры печеночной клетки, коэффициент Де Ритиса меньше 1,2. Морфологически для этого синдрома характерны ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости.

Синдром печеночно-клеточно и недостаточности характеризуется лихорадкой, снижением массы тела, желтухой, геморрагическим диатезом, внепеченочными знаками: "печеночный язык", "печеночные ладони", "сосудистые звездочки", изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и др. В крови наблюдаются снижение уровня альбуминов, холестерина, концентрации компонентов свертывающей и антисвертыва-ющей системы крови (протромбин, факторы V, VII, фибриноген и др.), повышение уровня билирубина, трансаминаз (АсАТ, АлАТ), печеночно-специфических ферментов (фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.), признаки нарушения других функций печени.

Показано, что при легких острых и хронических заболеваниях печени выраженных изменений уровня холестерина нет. В то же время при среднетяжелых и особенно тяжелых поражениях печени наблюдается отчетливое снижение уровня холестерина, что является тревожным сигналом, свидетельствующим о возможности развития печеночно-клеточной недостаточности.

Морфологически для этого синдрома характерны дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней.

Мезенхимально-в оспалительный синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени. Клинически характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие). К индикаторам этого синдрома следует отнести уровень гамма-глобулинов сыворотки крови, концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, повышение показателей осадочных проб (повышение показателей тимоловой пробы), увеличение СОЭ, появление в крови продуктов деградации соединительной ткани (серомукоид, гексозы, С-реактивный белок и др.). Повышение концентрации IgM характерно для первичного билиарного цирроза, IgG - для активного хронического гепатита, IgA - для алкогольного поражения печени.

Для мезенхимально-воспалительного синдрома характерны также изменения в клеточных и гуморальных иммунных реакциях: появление LE-клеток, антител к субклеточным фракциям гепатоцита (ДНК, печеночному липопротеиду), антимитохонд-риальных и антиядерных антител, антител к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций.

Морфологически данный синдром характеризуется активацией и пролиферацией лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, внутрипеченочной миграцией лейкоцитов, усилением фиброгенеза, формированием активных септ с некрозами вокруг них, васкулитами.

Холестатический синдром характеризуется либо первичным (дисрегуляция собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцитов), либо вторичным нарушением секреции желчи. Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях. Клинические проявления: упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала.

К индикаторам холестаза относятся следующие тесты сыворотки крови: повышение уровня конъюгированного билирубина, желчных кислот (дезоксихолевой и холевой), холестерина, р-липопротеидов, щелочной фосфатазы, гаммаглутаматгранс-пептидазы и др.

При холестазе в моче появляются желчные пигменты (билирубин), стеркобилин снижается или исчезает в кале.

При внутрипеченочном холестазе выявляется накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном - расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе.

Внутриклеточный холестаз проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита и гиперплазией гладкой цитоплаз-матической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита, накоплением компонентов желчи в гепатоците.

Синдром портокава/гьного шунтирования печени, синдром "отключенной" печени. Индикаторы шунтирования печени - вещества, которые в норме поступают главным образом из кишечника в систему воротной вены и печень. В патологических условиях, минуя печень (при развитии венозных коллатералей), эти вещества поступают в систему общего кровотока. Концентрация этих веществ, следовательно, в сыворотке крови резко повышается при портокавальном шунтировании, что свидетельствует в пользу синдрома "отключенной" печени. Тесты этого синдрома следующие: аммиак сыворотки крови (в норме 28,6-85,8 мкмоль/л), общие фенолы сыворотки крови (в норме 5-8 мг/л), жирные кислоты с короткой цепью (в норме 8,7 + 3,9 мг%), аминокислоты: тирозин (в норме 44-72 мкмоль/л), фенилаланин (в норме 37-88 мкмоль/л), триптофан (в норме 25-73 мкмоль/л), метирнин (в норме 6-40 мкмоль/л).

Острая печеночная недостаточность. Определяется как острое и прогрессирующее ухудшение функции печени, развивается у детей преимущественно при злокачественных формах вирусного гепатита В, С, D или других диффузных поражениях печени, острых отравлениях, как осложнение предшествующих врожденных заболеваний, анатомических или метаболических нарушений. У детей раннего возраста она чаще развивается при вирусном гепатите (В, С, D), отравлениях гепатотропными ядами (грибами - бледной поганкой, строчками, мухоморами и др.).

Острая печеночная недостаточность развивается при 75-80% поражении паренхимы. Выделяются 4 вида острой печеночной недостаточности:

1) острая гепатоцеллюлярная недостаточность, в основе которой лежит нарушение функции гепатоцита; 2) острая гепатобилиарная недостаточность вследствие нарушения дренажной функции билиарной системы; 3) острая "шунтовая" недостаточность вследствие портальной гипертензии; 4) острая ретикулоэндотелиальная недостаточность, возникающая при лучевой болезни.

На развитие клинического синдрома острой печеночной недостаточности указывает атипичное течение гепатита: стойкая потеря аппетита, нарастающая желтуха, падение протромбино-вого индекса, снижение уровней альбумина и фибриногена в сыворотке, изменения поведения ребенка в виде адинамии, апатии, сонливости, реже - возбуждения, беспокойства. Изо рта, от пота и мочи ощущается сладковатый запах -"печеночный". Размеры печени начинают уменьшаться. Энцефалопатия может развиться через несколько дней после начала заболевания. Этиологическим фактором возникновения печеночной энцефалопатии и комы являются ряд токсинов - аммиак, меркаптаны, жирные и ароматические кислоты.

Выделяются 4 стадии печеночной комы:

1-я - изменение эмоциональной реакции (эйфория); 2-я - спутанное сознание и дезориентация, сохраняется реакция на простые команды; 3-я - ступорозное состояние, сохраняется реакция на болевые раздражители; 4-я - коматозное состояние, поза декортикации, отсутствует реакция на болевые раздражители; возможно развитие отека мозга, механизм последнего до конца не выяснен и, возможно, обусловлен нарушением гематоэнцефалического барьера.

Острая печеночная недостаточность также характеризуется подъемом уровня аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ) в 100 и более раз по сравнению с исходным. Уровень протромбина падает в 3 раза, фракции как прямого, так и непрямого билирубина повышаются, а уровень альбумина сыворотки понижается. Содержание азота в крови может понижаться, если печень не способна синтезировать мочевину. У больных, находящихся в коматозном состоянии, отмечается повышение уровня аммиака в сыворотке крови. При биопсии печени выявляется некроз гепа-тоцитов без признаков регенерации.

Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно и является чаще терминальным исходом хронических заболеваний печени (хронический гепатит В, D, С и др.).

Гепатомегалия. Печень у новорожденных и детей первого года жизни выступает из подреберья на 1-2 см. Физиологической нормой считается расположение печени на 1 см ниже реберной дуги у детей дошкольного возраста. Гепатомегалия - увеличение печени - наиболее частый симптом болезней печени. Как проявление висцероптоза у лиц астенического телосложения, при ряде заболеваний (в том числе при рахите, миопатиях и др.) край печени может выступать на 1-3 см книзу от реберной дуги у детей различного возраста. В связи с этим для уточнения генеза такого "увеличения" необходимо определять размеры печени по Курлову. Патологическое увеличение печени может быть обусловлено различными причинами.