1.Классификация фасций шеи

 Классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи – является частью общей

поверхностной фасции тела. Образует влагалище

подкожной мышцы шеи.

2. Поверхностный листок собственной фасции шеи об-

разует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и

трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюст-

ной слюнной железы. Внизу прикрепляется к перед-

ней поверхности ключиц и грудины, вверху – к краю

нижней челюсти, по бокам отдает соединительнот-

канные перегородки к поперечным отросткам шейных

позвонков и делит шею на передний и задний отделы.

29

3. Глубокий листок собственной фасции шеи, или aponeurosis

omoclavicularis, представлен только в перед-

нем отделе (боковыми границами этой фасции явля-

ются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут ме-

жду подъязычной костью, задней поверхностью гру-

дины и ключиц. Образует влагалища для лопаточно-

подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-

щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Сра-

стаясь по срединной линии, вторая и третья фасции

образуют белую линию шеи (2-3 мм в ширину, не до-

ходит до вырезки грудины на 3 см, где фасции расхо-

дятся).

4. Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух лист-

ков: париетального и висцерального. Париетальный

листок лежит спереди и с боков от органов шеи, ок-

ружая их, и образует влагалище основного сосудисто-

нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает

каждый орган шеи в отдельности (глотку, пишевод.

гортань, трахею, щитовидную железу).

5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатический

ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных от-

ростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus

capitis). Образует влагалища лестничных мышц, сосу-

дисто-нервного пучка наружного шейного треуголь-

ника (а. и v. subclavia, plexus brachialis). В боковых

отделах шеи пятая фасция связана с поперечными от-

ростками шейных позвонков, внизу переходит во

внутригрудную фасцию.

 Международная классификация фасций шеи:

1. Поверхностная фасция шеи (соответствует второй

фасции по Шевкуненко).

2. Предтрахеальная фасция (соответствует третьей фас-

ции по Шевкуненко).

3. Предпозвоночная фасция (соответствует пятой фас-

ции по Шевкуненко).

4. Фасция основного сосудисто-нервного пучка шеи.

Клетчаточные пространства шеи

Клетчаточные пространства шеи расположены между фас-

циальными листками. Все клетчаточные пространства шеи

можно разделить на две группы – замкнутые и сообщающиеся.

К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:

1. Межапоневротическое надгрудинное пространство –

располагается между второй и третьей фасцией шеи.

Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая

передние яремные вены. Сообщается с пространством

Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично-

сосцевидной мышцы).

2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы –

образовано второй фасцией шеи.

3. Пространство подчелюстной слюнной железы – ог-

раничено расщеплением второй фасции шеи и нижней

челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная же-

леза, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.

4. Пространство щитовидной железы – располагается

между капсулой железы и висцеральным листком

четвертой фасции шеи. Содержимое: конечные ветви

щитовидных артерий.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство – рас-

положено между позвоночником и пятой фасцией

шеи. Содержимое: пограничный симпатический

ствол, длинные мышцы головы и шеи.

Сообщающиеся клетчаточные пространства:

1. Преорганное клетчаточное пространство – ограни-

чено париетальным и висцеральным листками четвер-

той фасции шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчат-

кой переднего средостения.

2. Позадиорганное клетчаточное пространство – рас-

положено между париетальным листком четвертой

фасции и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу

– с клетчаткой заднего средостения.

3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка –

образовано париетальным листком четвертой фасции

шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчаткой передне-

го и заднего средостений; вверху – доходит до осно-

вания черепа.

4. Пространство наружнего треугольника расположено между второй и пятой фасциями шеи. Пути

сообщения: снаружи – с клетчаткой надостной ямки иподмышечной впадины; внизу – с клетчаткой перед-

него средостения.

2. Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной

и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и

хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный

отросток.

 Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно,

верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями

двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

 переднюю поверхность, к которой выше брыжейки по-

перечной ободочной кишки прилегает антральная часть

желудка, а ниже – петли тонкой кишки;

 заднюю поверхность, к которой прилегают правая по-

чечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя

полая вена;

 верхний и нижний края.

 Тело имеет:

 переднюю поверхность, к которой прилегает задняя

стенка желудка;

 заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селе-

зёночная и верхняя брыжеечная вены;

 нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает дена-

дцатиперстнотощекишечный изгиб;

 верхний, нижний и передний края.

 Хвост имеет:

 переднюю поверхность, к которой прилегает дно же-

лудка;

 заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её со-

судам и надпочечнику.

Через всю железу от хвоста к головке проходит проток

поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным прото-

ком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть две-

надцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке.

130

Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном при-

близительно на 2 см выше большого, открывается добавочный

панкреатический проток.

Связки:

 желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего

края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна же-

лудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);

 привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего

края тела железы на антральную часть желудка.

Голотопия: В собственно надчревной области и левом

подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через сере-

дину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия: головка – L1, тело – Тh12, хвост – Тh11.

Орган находится в косом положении, и его продольная ось на-

правлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает

поперечное положение, при котором все ее отделы расположе-

ны на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут

книзу.

Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.

Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей пе-

ченочной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.

Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелу-

дочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно-

двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответст-

венно).

Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из

селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических

ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica

magna.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены

через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.

Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чрев-

ное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое по-

чечное нервные сплетения.

Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого по-

рядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные,

верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипило-

рические), а также в узлы второго порядка, которыми являются

чревные узлы.

3.Методика  пункции  бедренной  артерии  по  Сельдингеру.

Пункцию  бедренной  артерии  выполняют на 1,5—2 см ниже пупартовой  связки,  в  месте  наиболее  четкой  пульсации.  Определив  пульсацию  общей  бедренной  артерии,  проводят местную  инфильтрационную  анестезию  раствором  новокаина  0,25— 0,5  %,  но  так,  чтобы  не  потерять пульсацию  артерии;  послойно  инфильтрируют  кожу  и  подкожную клетчатку справа и слева от артерии до  надкостницы  лонной  кости. Важно  постараться  приподнять  артерию  из  костного  ложа  на  кости, что  облегчает  пункцию,  так  как приближает  стенку  артерии  к  поверхности  кожи.  После  завершения анестезии  делают  небольшой  надрез  кожи  (2—3  мм)  для  облегчения проведения  иглы.  Иглу  проводят под углом 45°, фиксируя артерию  средним  и  указательным  пальцами левой  руки  (при  пункции  правой бедренной  артерии).  Когда  ее  конец  соприкасается  с  передней  стенкой  артерии,  можно  ощутить  пульсовые  толчки.  Прокол  артерии  следует  осуществлять  резким  коротким движением  иглы,  стараясь  пунктировать  при  этом  только  переднюю ее  стенку.

Тогда  струя  крови  поступает  сразу  через  просвет  иглы.  Если этого  не  происходит,  иглу  медленно оттягивают  назад  вплоть  до  появления  струи  крови  или  до  выхода иглы  из  пункционного  канала.  Тогда  следует  повторить  попытку  пункции. Артерию  прокалывают  тонкой иглой  с  внешним  диаметром  1  — 1,2  мм  без  центрального  мандрена с  косой  заточкой  как  в  антеградном,  так  и  в  ретроградном  направлении  в  зависимости  от  цели  исследования. При появлении струи крови  иглу  наклоняют  к  бедру больного  и  через  канал  в  просвет артерии  вводят  проводник.  Положение  последнего  контролируют флюороскопией.  Затем  проводник фиксируют  в  артерии,  а  иглу  удаляют.  По  проводнику  в  просвет  артерии  устанавливают  катетер  или интродьюсер  при  длительных  вмешательствах  со  сменой  катетеров . В  случаях  когда  бедренные  артерии  не  могут  быть  пунктированы, например  после  шунтирующих  операций  или  при  окклюзирующих  заболеваниях,  когда  закрыт  просвет бедренной  артерии,  артерий  таза или  дистальный  отдел  аорты,  должен  быть  применен  альтернативный доступ.