4.Холецистэктомия от шейки

Этапы операции:

 пункция и опорожнение желчного пузыря;

 рассечение переднего листка печеночно-

двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пу-

зырного протока в общий желчный проток, перевязка двой-

ной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0,5 см от

места впадения в общий (перевязка пузырного протока бо-

лее проксимально может привести к сужению просвета

общего жёлчного протока, а оставление более длинной

культи может привести к образованию ампулообразного

расширения с камнеобразованием);

 перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее

точного определения и исключения ошибочной перевязки

правой печеночной ветви необходимо найти треугольник

Кало, который образован пузырным протоком, общим пе-

ченочным протоком и пузырной артерией);

 рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю;

 отслоение стенки пузыря от его ложа;

 перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захваты-

вающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова

пузыря;

 подведение дренажа к месту культи пузырного протока.

Операция считается более выгодной, потому что хирург с

самого начала приступает к наиболее ответственному этапу

операции – выделению пузырного протока и артерии, а также

обследованию состояния общего желчного протока на предмет

выявления возможной закупорки камнями.

Холецистэктомия от дна – производится в случаях боль-

ших спаек в области шейки, при этом меняется последователь-

ность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь

вылущивают из его ложа, а затем перевязывают и пересекают

проток и артерию пузыря.

Осложнения холецистэктомии:

 кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пу-

зырной артерии;

 перевязка правой ветви печеночной артерии и некроз пра-

вой доли печени;

 повреждение воротной вены, печеночного и общего желч-

ного протоков;

 соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и

развитие желчного перитонита.

БИЛЕТ 21

1. Локтевой сустав, articulatio cubiti. В локтевом суставе сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в одну капсулу (сложный сустав): плечелоктевой, art. humeroulnaris, плечелучевой, art. humeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, art. radioulnaris proximalis. Последний функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав.

Плечелоктевой сустав представляет собой блоковидный сустав с винтообразным строением суставных поверхностей. Суставная поверхность со стороны плеча образуется блоком, trochlea; находящаяся на нем выемка (направляющая бороздка) располагается не перпендикулярно оси блока, а под некоторым углом к ней, вследствие чего получается винтовой ход. С блоком сочленяется incisura trochlearis локтевой кости, которая имеет гребешок, соответствующий таковой же выемке на блоке плечевой кости. Плечелучевой сустав образуется сочленением capitulum humeri с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей, возможным для локтевого сустава, так как он является лишь частью последнего и связан с локтевой костью, которая ограничивает его движения. Проксимальный лучелоктевой сустав состоит из сочленяющихся между собой circumferentia articularis radii и incisura radialis ulnae и имеет цилиндри ческую форму (вращательный сустав первого типа). Суставная капсула на плечевой кости охватывает сзади две трети локтевой ямки, спереди венечную и лучевую, оставляя свободными надмыщелки. На ulna она прикрепляется по краю incisura trochlearis. На луче фиксируется по шейке, образуя спереди выпячивание синовиальной оболочки — recessus sacciformis. Спереди и сзади капсула свободна, с боков же имеются вспомогательные связки: lig. collateral ulnare со стороны ulnae и lig. collateral radiate со стороны луча, расположенные по концам фронтальной оси и перпендикулярно ей. Lig. collateral ulnare начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и прикрепляется по всему медиальному краю incisura trochlearis ulnae. Lig. collaterale radiale начинается от латерального надмыщелка плеча, двумя ножками охватывает спереди и сзади головку лучевой кости и прикрепляется у переднего и заднего края incisurae radialis ulnae. Промежуток между обеими ножками занят фиброзными волокнами, которые дугообразно огибают шейку и головку луча, не срастаясь с ними. Волокна эти носят название lig. annulare radii. Благодаря такому положению кольцевидной связки, в горизонтальной плоскости, перпендикулярно вертикальной оси вращения, связка направляет движение луча вокруг этой оси и удерживает его без помехи для вращения.

Локтевой сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной аа. • collaterals ulnares superior et inferior (из a. brachialis), a. collateralis media и collateralis radialis (a. profunda brachii), a. recurrens radialis (из a. radialis), a. recurrens interossea (из a. interossea posterior), a. recurrens ulnaris anterior et posterior (из a. ulnaris). Венозный отток по одноименным венам происходит в глубокие вены верхней конечности — vv. radiales, ulnares, brachiales. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Иннервацию капсулы сустава обеспечивают n. medianus, n. radialis, n. ulnaris.

2. , Топографическая анатомия желудка

Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная об-

ласть.

Скелетотопия:

 кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII

ребра);

 дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии);

 привратник – L1 (VIII правое ребро по срединной линии).

Синтопия: вверху – диафрагма и левая доля печени, сзади

и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и

селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная обо-

дочная кишка и ее брыжейка.

Связки желудка:

Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и

малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудоч-

ные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические

сосуды и узлы.

Диафрагмально-пищеводная связка – между диафрагмой,

пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь ле-

вой желудочной артерии.

Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате

перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю

стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и

большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и ве-

ны желудка.

Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной

желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и

левую желудочно-сальниковые артерии.

Желудочно-поджелудочная связка образуется при перехо-

де брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю

стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудоч-

ную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой

чревного ствола.

 Левая желудочная артерия делится на восходящую пище-

водную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой

кривизне желудка слева направо, отдают передние и зад-

ние ветви.

 Правая желудочная артерия начинается от собственной

печеночной артерии. В составе печеночно-

двенадцатиперстной связки артерия достигает пилориче-

93

ской части желудка и между листками малого сальника

вдоль малой кривизны направляется влево навстречу ле-

вой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-

лой кривизны желудка.

 Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью

селезеночной артерии и находится между листками желу-

дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль

большой кривизны желудка.

 Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от

желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется

справа налево по большой кривизне желудка навстречу

левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль

большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

 Короткие желудочные артерии в количестве 2-7 ветвей

отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-

селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне

желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впа-

дают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток

Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в

лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом

сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезен-

ки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилориче-

ские и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие

сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого

порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка,

которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа

оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и

парасимпатической частями вегетативной нервной системы.

Основные симпатические нервные волокна направляются к же-

лудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в

органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатиче-

ские нервные волокна в желудок поступают от правого и левого

блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы формируют пе-

редний и задний блуждающие стволы.

3. Пункция плевральной полости

Показания:

1) уточнение диагноза (с целью определения характера

выпота);

2) удаление экссудата с последующим введением в

плевральную полость лекарственных веществ;

3) удаление воздуха.

Положение больного: сидя, опираясь на спинку стула, рука

на стороне прокола отведена за голову.

Техника

Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом для пункции плевральной полости являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями.

Воздух удаляют, проводя пункцию плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.

 инфильтрационная анестезия мягких тканей;

 смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верх-

нему краю нижележащего ребра (игла должна быть закры-

та резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая

тем самым повреждения межрёберного сосудисто-

нервного пучка;

 при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7-8

межреберьях по задней подмышечной или лопаточной ли-

ниям (при пневмотораксе пункцию полости плевры прово-

дят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии);

 присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость

отсасывают медленно и не более одного литра).

Осложнения:

1) ранение межреберных сосудов и нервов;

2) повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки

и др.;

3) плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации

содержимого полости плевры);

4) пневмоторакс (при «незакрытой» игле).

4,

Резекция толстой кишки

Общие правила выполнения резекции толстой кишки:

 тщательная механическая очистка толстой кишки перед

операцией;

 проведение резекции в тех местах, где толстая кишка со

всех сторон покрыта брюшиной;

 удаление всех участков кишки с нарушенным кровообра-

щением;

119

 при резекции по поводу опухолей толстой кишки следует

удалять одним блоком кишку, брыжейку, лимфатические

узлы и сосуды;

 непрерывность толстой кишки восстанавливают с помо-

щью анастомоза, который накладывают трехрядными

швами.

Виды резекции толстой кишки в зависимости от лока-

лизации патологического процесса:

 Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой

половины толстой кишки, захватывая 10-15 см конечного

отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую обо-

дочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободоч-

ной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоа-

настомоза конец в бок или бок в бок.

Показания: локализация злокачественной опухоли в

правой половине толстой кишки (в слепой, восходящей

ободочной кишке или в правом изгибе ободочной кишки),

при сквозных ранениях восходящей ободочной кишки.

 Резекция поперечной ободочной кишки – удаление участка

поперечной ободочной кишки с последующим наложением

трансверзотрансверзоанастомоза конец в конец.

Показания: локализация опухоли либо ранений на

подвижной части поперечной ободочной кишки.

 Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой трети

поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей

ободочной и сигмовидной кишок до средней трети с по-

следующим наложением трансверзосигмоанастомоза конец

в конец.

Показания: локализация опухоли или сквозных ране-

ний в селезеночном изгибе и нисходящей части ободочной

кишки, осложненный неспецифический язвенный колит.

 Резекция сигмовидной ободочной кишки – удаление участка

сигмовидной ободочной кишки с последующим наложени-

ем десцендоректального анастомоза конец в конец.

Показания: опухоли, обширные ранения сигмовид-

ной кишки, мегасигма с рецедивами заворота.

 Краевая резекция восходящей (нисходящей) ободочной

кишки с анастомозом в три четверти – клиновидное ис-

сечение поврежденного участка передней стенки толстой

120

кишки в пределах здоровых тканей под углом 450 (удале-

ние ¼ части) с последующим сшиванием оставшейся ¾

части трехрядным швом.

Показания: значительное повреждение только пе-

редней, покрытой брюшиной стенки восходящей или нис-

ходящей ободочной кишок.

Операция наложения свищей на тонкую и толстую

кишки

Показания:

 для питания – на тощую кишку при непроходимости верх-

них отделов пищеварительного тракта (опухоли, химиче-

ские ожоги желудка) и невозможности наложения свища

на желудок;

 для отведения кишечного содержимого – на подвздошную

и толстую кишки при непроходимости (органической, па-

ралитической) дистальных отделов кишки.

Классификация:

1. трубчатые свищи – формируется канал в стенке ор-

гана, выстланный изнутри серозной оболочкой, в ко-

торый вводится трубка (самостоятельно закрывается

после извлечения трубки);

2. губовидные свищи – образуются за счет соединения

слизистой оболочки кишки с кожей, т.е. стенками

этого свища является слизистая оболочка (для ликви-

дации свища требуется дополнительное оперативное

вмешательство – закрытие свища).

Колостомия – создание наружного свища толстой кишки.

При этой операции содержимое движется как через свищ, так и

естественным путем. Колостомия может быть выполнена на лю-

бом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансвер-

зостомия, сигмоидеостомия.

Операция наложения свища на сигмовидную ободочную

кишку

 послойное вскрытие брюшной полости косым переменным

разрезом в левой паховой области;

 подшивание париетальной брюшины к краям кожного раз-

реза (для предохранения клетчатки от инфицирования);

 подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки

по всей окружности операционной раны, соединяя сероз-

ный слой с париетальной брюшиной;

 вскрытие просвета кишки после образования спаек между

висцеральной и париетальной брюшиной (через 3-4 суток);

 подшивание краев слизистой оболочки к коже.

Наложение противоестественного заднего прохода –

создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишеч-

ное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие

отделы кишки.

Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой

кишки, ампутации прямой кишки.

Классификация: временный и постоянный, одноствольный

(операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).

Техника наложения одноствольного противоестественно-

го заднего прохода:

 послойное вскрытие брюшной полости косым перемен-

ным разрезом в левой паховой области;

 прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и

проведение через окно резиновой трубки;

 сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель

между собой 3-4 узловыми серозно-мышечными швами

(образование «шпоры»);

 подшивание париетальной брюшины к краям кожного

разреза;

 подшивание выведенной из брюшной полости «двуствол-

ки» серозно-мышечными швами по всей окружности к па-

риетальной брюшине;

 поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой

кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и ис-

ключает возможность попадания кала в отводящую пет-

лю).

Билет 22

1 Пальцы

Границы пальцев на ладони соответствуют дистальной

поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам пяст-

ных костей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от

их тыльной поверхности условными линиями по середине боко-

вых поверхностей пальцев.

Кожа ладонной поверхности плотная, малоподвижная.

Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строе-

ние из-за наличия пронизывающих ее фиброзных тяжей, соеди-

няющих кожу с надкостницей на дистальных фалангах и с фиб-

розными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти –

на проксимальных и средних фалангах. В подкожной клетчатке

по середине боковых поверхностей пальцев проходят собствен-

ные ладонные пальцевые сосуды и нервы. Поверхностная фас-

ция на пальцах рук не выражена.

Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладон-

ной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую

сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных арте-

рий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых

фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхно-

сти пальцев, где образуют венозные сети.

Кожная иннервация области hypothenar, V пальца и при-

лежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями

локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной по-

верхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – сре-

динным нервом.

Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев снабжается

ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределение

зон иннервации составляет примерно половину кисти и 2,5

пальца для каждого нерва.

Фиброзные влагалища сухожилий сгибателей образованы

за счет утолщенной ладонной фасции, которая вместе с надко-

стницей и капсулами межфаланговых суставов формирует кост-

но-фиброзное влагалище с плотными стенками. На протяжении

всего канала сухожилие окружено синовиальным влагали-

щем. Образующая его синовиальная оболочка сухожилия имеет

2 листка: наружный – перитенон, прилежащий к стенке костно-

фиброзного >Tj/TT2 1канала, и внутренний – эпитенон, прилежащий не-

посредственно к сухожилию и сращенный с ним.

Брыжеечкой сухожилия (mesotenon) называется место пе-

рехода эпитенон в перитенон в виде тонких пленок, соединяю-

щих сухожилие с задней стенкой его влагалища в местах при-

крепления сухожилия к фалангам. В других местах они стано-

вятся узкими и имеют вид связочек. Мезотенон содержит сосу-

ды, питающие сухожилие, что требует щадящего отношения

при операциях, так как повреждение mesotenon приводит к нек-

розу сухожилий.

Оба листка синовиальной оболочки вместе образуют замк-

нутую полость, содержащую синовиальную жидкость. Внутри

этой полости сухожилие свободно скользит при движениях

пальца. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев

на уровне основной фаланги разделяется на две ножки, прикреп-

ляющиеся по бокам средней фаланги. Сухожилие глубокого сги-

бателя проходит между этими ножками и прикрепляется к ос-

нованию дистальной фаланги.

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II, III, IV

пальцев изолированные (замкнутые), что обусловливает при

скоплении в них экссудата сдавление или расплавление брыже-

ечки и нарушение кровоснабжения сухожилия

2, Забрюшинное пространство – находится между парие-

тальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей

изнутри заднюю стенку живота.

Границы: вверху – место перехода заднего листка парие-

тальной брюшины на диафрагму, внизу – мыс крестца и погра-

ничная линия таза.

Слои забрюшинного пространства

Забрюшинное клетчаточное пространство – внизу сооб-

щается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямоки-

шечным клетчаточным пространством; вверху – с клетчаткой

заднего средостения через щели между ножками диафрагмы;

кпереди переходит в подсерозную основу переднебоковой стен-

ки живота. В забрюшинном клетчаточном пространстве распо-

ложены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя по-

лая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

Започечная фасция – является задним листком забрюшин-

ной фасции, которая начинается от брюшины на месте перехода

её с боковой на заднюю стенку живота. У наружного края почки

забрюшинная фасция делится на задний и передний листки. За-

почечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное простран-

ство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади моче-

точника и называется замочеточниковой фасцией. Медиально

прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой

вены.

Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка) покрыва-

ет почку со всех сторон равномерным слоем, книзу продолжается

в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки

сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочеч-

ника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный

расщеплением предпочечной фасции.

Почка – покрыта плотной фиброзной капсулой.

Жировая капсула почки.

Предпочечная фасция является передним листком почечной

фасции, вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу

переходит в предмочеточниковую фасцию, которая истончается

книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза.

Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную

сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки

эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующи-

ми опусканию почки.

Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходя-

щей и нисходящей ободочной кишок. Вверху достигает корня

брыжейки поперечной ободочной кишки; внизу – уровня слепой

кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева; сна-

ружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине;

медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки; сзади ог-

раничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями; спереди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

Позадиободочная фасция (фасция Тольда) – образуется

внутриутробно в результате срастания листка первичной бры-

жейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной

брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки. В виде

тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и

восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти

образования.

Ободочная кишка: в правой поясничной области – восходя-

щая ободочная кишка, в левой – нисходящая.

Висцеральная брюшина.

3, Резекция сустава выполняется при ранениях, гнойных по-

ражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях сустава.

Виды резекции

В зависимости от объема удаления суставных поверхно-

стей:

 экономная – удаляются хрящевые поверхности

эпифизов;

 полная – удаляются суставные концы костей вместе

с хрящами и синовиальной оболочкой.

В зависимости от техники выполнения:

 внутрисуставная (интракапсулярная) резекция, при

которой вскрывается полость сустава;

 внесуставная (экстракапсулярная) – удаляют еди-

ным блоком вместе с капсулой эпиметафизы обеих

костей без вскрытия полости сустава.

После резекции сустава развивается анкилоз. Однако ре-

зекция сустава может быть и первым этапом операции артропластики или эндопротезирования. В настоящее время широкое распространение получили металлополимерные протезы

различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов используются редко.

Артротомия плечевого сустава при гнойном артрите. Техника передней артротомии: положение больного на спине с приведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят книзу от переднего края акромиона. Обнажают и разделяют по ходу волокон дельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влагалище, прикрывающее сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем вскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрывают ножницами взятую в складку капсулу сустава.

Передняя артротомия по Лангеибеку. Положение больного на здоровом боку.

Техника операции. Разрез кожи начинают от передней поверхно­сти акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6—8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Далее рассекают фасцию и тупым инстру­ментом разделяют дельтовидную мышцу по ходу ее волокон (или проникают в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей). Растянув крючками края мышцы, обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, рассекают по зонду влагалище и су­хожилие оттягивают в сторону; медиально от него рассекают капсулу сустава.

Перед рассечением капсулы рекомендуется опорожнить сустав при помо-шилункции. Вскрыв полость сустава, удаляют содержимое и проводят необхо­димые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем накла­дывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу.

При затеке гноя в задний отдел сустава делают контрапертуру и дрениру­ют также и этот отдел сустава. Для производства контрапертуры через рану вво­дят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканя­ми. В области выпячивания кожи (задний край дельтовидной мышцы) делают разрез и вводят через него дренажную трубку. Рассечение заднего отдела сум­ки сустава сопряжено с опасностью повреждения п. axillaris, который здесь проходит в поперечном направлении и вступает в задний отдел дельтовидной мышцы. Во избежании повреждения нерва рекомендуется делать разрез по вы­пяченному концу корнцанга. При таком положении инструмента эластичный нерв соскальзывает с него и поэтому рассечение тканей становится неопасным.

По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой с отведением плеча на 70—80" и отклонением его вперед на 30*.