3.3.2. Характер ошибок персонала

При расследовании нарушений в работе, в которых имеют место ошибочные действия персонала, выявляются ошибки такого характера:

• Нарушение эксплуатационных процедур, инструкций, требований нормативной документации;

• Бездействие;

• Ошибки при ведении переходных режимов;

• Несанкционированное расширение сферы деятельности, полномочий;

• Несанкционированное вмешательство в действия автоматики;

• Нарушение (невыполнение) должностных инструкций;

• Неудовлетворительное ведение ремонта, ТО и других работ;

• Проведение работ по инструкциям, программам бланкам, не содержащим достаточно информации или по типовым программам, либо при отсутствии инструкций и программ;

• Некачественная подготовка рабочих мест;

• Проведение работ при отсутствии контролирующего лица;

• Несвоевременная реализация корректирующих мер и технических решений, несвоевременное выявление и устранение дефектов;

• Неудовлетворительное управление ресурсами;

• Ошибки при выполнении плановых операций;

• Изготовление отдельных узлов, деталей и оборудования силами с отклонением от заводской документации;

• Неудовлетворительная приемка-сдача смены.

Характер нарушения различный для разного персонала: для операторов щитов управления – это недостатки знаний, умений, самоуверенные действия, нарушение действующих документов, для персонала цехов (ЦЦР, ЭЦ, ТАИ) – недостаточное обеспечение документацией, халатность, несанкционированное расширение сферы действий, плохая организация работ.

Преднамеренные и непреднамеренные ошибки

Неправильные действия персонала подразделяются натри категории:

• случайная ошибка - промах;

• ошибка по незнанию;

• сознательно неправильное действие, или мотивационная ошибка.

С практической точки зрения внимания заслуживает различие между преднамеренными и непреднамеренными действиями.

Преднамеренными являются действия, совершенные осознанно - Ошибки и/или Нарушения. Непреднамеренные Действия - Промахи/Упущения.

Последствия преднамеренных действий - ошибки, связаны с неправильно составленным планом, и его последующим успешным или неуспешным применением.

Иногда, у опытного человека, действия, которые ранее предпринимались на сознательном уровне, становятся автоматическими и больше не требуют сознательного контроля. Тогда он совершает неосознанные непреднамеренные действия.

Последствиями непреднамеренных действий являются ошибки, по причине автоматизации навыков, так называемые промахи или упущения. Они связаны с правильными намерениями, но допускаются при реализации этих намерений. Такие ошибки также могут возникнуть из-за непонимания проблемы.

Для избежания ошибок важно различать эти два понятия, так как средства, которые используются в случае преднамеренных и непреднамеренных ошибок будут разными. Промахи и упущения сложно предотвратить, а, следовательно, рассматривать следует их последствия. Промахи должны быть выявлены и исправлены. Ошибки (преднамеренные действия) выявить сложно потому, что результатом является то, что и ожидает человек. В таком случае необходима проверка знаний человека допустившего ошибку.

Последняя категория ошибок - это нарушения (или несоблюдение процедур). Данная категория включает в себя сознательно выполняемые лицом действия, отличающиеся от тех, которые требует от него система (это или официальные правила и процедуры, или полученные на практике способы действий). Это не означает, что действия носят злостный характер - просто человек считает, что, действуя другими методами, он достигнет лучших результатов.

Распространённые причины нарушений:

Заведённая практика - процедура не используется из-за непрактичности: «Мы никогда не носим касок в этом месте».

Ситуация - правомерность процедуры признаётся, но в виду наличия других обстоятельств, именно в этой ситуации, эта процедура не может быть применена: «Обычно, я ношу свою каску, но если я надену её сейчас я не смогу надеть респиратор».

Исключение из правил - особые ситуации подсказывают, что неприменение процедуры в конкретном случае принесёт большую выгоду: «Мне нужно взять свою каску, но работа на объекте займёт лишь одно мгновение, а на то, чтобы принести каску уйдёт 5 минут», или при аварийных ситуациях, когда человек рискует жизнью, чтобы взять каску.

Оптимальный вариант - сознание того, что существует более выгодный путь выполнения задачи (возможно, вследствие ложной оценки риска): «Я понимаю важность ношения каски, но если я буду в простом головном уборе, то тоже буду в относительной безопасности».