Расположение тонов сердца на фонокардиограмме, зарегистрированной синхронно с электрокардиограммой

Рис. 5. Расположение тонов сердца на фонокардиограмме (внизу), зарегистрированной (как и на рисунках 3—7) синхронно с электрокардиограммой (вверху): цифрами I, II, III, IV обозначены соответственно первый, второй, третий и четвертый тоны сердца.

Современные методы исследования сердечной деятельности

Суточное мониторирование электрокардиограммы

В последнее время длительная непрерывная регистрация ЭКГ на магнитную ленту портативного переносного магнитофона (по методу Холтера) достаточно широко используется при различной патологии сердца. Длительное мониторирование проводится с по­мощью отечественного кардиокомплекса “Лента МТ” в двух отведениях ЭКГ (Vi и Vs) в течение 16 часов. Динамическая электро-1кардиография позволяет регистрировать различные непостоянные нарушения, которые возникают в определенных условиях. Она обеспечивает возможность сопоставления во времени выявленных (Отклонений с ощущениями больного. С этой целью обследуемый (ведет подробный дневник, в котором отмечает время сна, отдыха, любых видов активности, болезненные симптомы и другие ощуще­ния.

Показаниями к проведению длительного мониторирования мо­гут быть следующие состояния: нарушения ритма и проводимости; синкопальные состояния; атипичные формы ИБС (безболевые); некоторых форм стенокардии; контроль за функционированием искус­ственного водителя ритма; оценка эффективности антиаритмической и антиишемической терапии.

Продолжительность регистрации ЭКГ зависит от цели исследования и определяется частотой отклонений от нормы. Перед наложением электродов во избежание помех очень важно тщательно подготовить кожу: сбрить волосяной покров, обезжирить и высушить эти участки с помощью спирта. Электроды и кабель электродов фиксируются липкой лентой. Затем следует проверить качество описи ЭКГ, включая положение больного стоя, лежа, сидя, так как в зависимости от положения тела значительно изменяется Уровень сегмента ST и зубец Т. Это необходимо для дифферен­циации позиционных и патологических изменений. Регистрирующее Устройство фиксируется на ремне на боку или другом удобном для обследуемого месте.

Анализ длительной записи ЭКГ проводится на специальном де­шифраторе с помощью визуального и слухового контроля. Ско­рость просмотра ЭКГ — 25 мм/с и более. Ускоренный анализ ос­нован на принципе суперимпозиции, когда каждый последующий комплекс накладывается на предыдущий, создавая единую конфи­гурацию PQRST. При изменении частоты или конфигурации электрокардиографического комплекса (экстрасистолы, блокады но­жек пучка Гиса) суперимиозиция нарушается и возникает другое изображение, которое учитывается врачом. При необходимости обнаруженное отклонение записывается с обычной скоростью на ленту. Кроме этого, изучаются морфология желудочкового комп­лекса по высоте сигнала, количественный анализ эктопических ударов, графическая запись частоты пульса и степень отклонения сегмента ST от изолинии. Опыт применения холтеровского мониторирования показал большую информативность и диагностиче­скую ценность этого метода у кардиологических больных.

Эхокардиография

Ультразвуковая диагностика относится к числу самых суще­ственных нововведений в медицине за последние десятилетия. По­явившись на свет совсем недавно в довольно примитивном виде (Edier I., Herz С., 1954), она быстро завоевала популярность, рас­пространившись во все сферы медицины, и, благодаря ряду круп­ных усовершенствований аппаратуры, выдвинулась в разряд са­мых информативных исследований. Сочетание неинвазивности с высокой разрешающей способностью и возможностью видеть гла­зом движущиеся внутренние структуры в реальном изображе­нии — неоспоримые преимущества метода, существенным недос­татком которого пока является высокая стоимость аппаратуры, ограничивающая возможности его использования.

Пьезокристаллический датчик прибора при подаче на него на­пряжения испускает ультразвуковые волны, обладающие высокой проникающей способностью. Часть этих волн пронизывает иссле­дуемый предмет и безвозвратно уходит, другая часть, отражаясь от плотных структур, как эхо, вновь попадает в аппарат, где эти волны преобразуются в различные сигналы — графические или световые, которые можно анализировать. Чем плотнее ткань, тем больше отражает она ультразвуковые сигналы, поэтому через кость лучи почти не проходят, а через жидкость проходят беспрепятст­венно. Пронизывая какой-то орган, ультразвуковые сигналы отра­жаются, как минимум, дважды — при входе и выходе из него, что дает возможность количественных измерений исследуемых струк­тур.

Движущийся орган (сердце), постоянно меняя свою конфигу­рацию при исследовании его в одной проекции, будет “смазывать” картину, наслаивая сигналы друг на друга. Чтобы этого не происходило, ленту, на которой регистрируются эти сигналы, двигают, получая запись в виде кривых. Кривые эхолокации записываются синхронно с ЭКГ (на одной ленте), что позволяет соотносить эти изменения с кардиоциклом и проводить точные расчеты. Такое ис­следование называется одномерной эхокардиографией. При одно­мерном исследовании определяются только контуры внутрисердечных структур, да и то условно, но измерениям они поддаются достаточно точно.

Усовершенствование аппаратуры привело к созданию сложных датчиков, комбинированных из массы кристаллов, суммарное изо­бражение от которых обрабатывается заложенной в приборе ЭВМ и проецируется па экран в виде “картинки” — живого изображе­ния. При этом сам датчик автоматически движется или вдоль объ­екта (В-сканирование), или. находясь в одной точке, “покачивает­ся” на определенный угол (М-сканирование, секторальное сканиро­вание). Последняя методика как раз и используется в кардиологии. На экране получается как бы срез органа в определенном сече­нии — ультразвуковая томограмма, причем изображение на экра­не повторяет все движения попадающих в этот срез сердечных структур. Такое исследование называется двухмерной эхокардио­графией или секторальным сканированием в реальном времени. Движущиеся структуры видны отчетливо, но при этом исследую­щий должен хорошо знать анатомию и, меняя положение датчика, в каждый момент представлять себе, что и в каком месте проеци­руется на экране. Аппарат не ошибается — ошибаются люди.

В последние годы ведущие фирмы уже выпускают трехмер­ные цветные эхокардиографы, разрешающая способность которых еще выше, но до нашего практического здравоохранения такие приборы еще не дошли.

Сказанным не исчерпываются возможности ультразвуковой ди­агностики. Часть из существующих аппаратов комплектуется так называемой допплеровской приставкой, позволяющей измерять движущиеся потоки крови. Дело в том, что при направлении дат­чика вдоль сосуда ультразвуковые волны будут или уноситься потоком крови или, наоборот, тормозиться и отражаться встреч­ным потоком. Это улавливается чувствительным датчиком и расшифровывается. Таким образом рассчитывается скорость и объем кровотока в сосуде, величина обратного тока в клапане. Причем на экране этот процесс визуализируется в виде полос, иногда — цветных. Поскольку сердце окружено со всех сторон непроница­емым для ультразвука костным каркасом, исследование его про­изводится из определенных участков, называемых ультразвуковы­ми “окнами”. Основными из них являются межреберные проме­жутки слева (3—4), супрастернальный и субксифоидальный под­ходы и ряд специальных для исследования определенных сердеч­ных структур. Удобен транспищеводный доступ с использованием особого датчика. До появления двухмерного исследования, поз­воляющего свободно ориентироваться в расположении сердечных структур, эта ориентировка была затруднена и требовала при про­ведении одномерной эхокардиографии четкой стандартизации. A. Feigenbaum (1972) определил 5 стандартных позиций направле­ния ультразвукового луча, “рассекающего” сердце в поперечном направлении, начиная от верхушки к основанию. В первой позиции оцениваются оба желудочка сердца, межжелудочковая перегород­ка, наличие свободной жидкости в полости перикарда, вторая по­зиция является основной для получения сведений о митральном клапане, в четвертой лоцируется аортальный клапан и т. д.

При двухмерной эхокардиографии полное впечатление о работе сердца получают при исследовании его в трех взаимоперпендику­лярных плоскостях. Во фронтальной плоскости (позиция четырех камер) визуализируются все четыре камеры сердца, митральный и трикуспидальный клапаны; при исследовании в сагиттальной плоскости (по длинной оси) хорошо видны в боковом сечении мит­ральный и аортальный клапаны с соответствующими камерами. Горизонтальная проекция (исследование по короткой оси) дает взгляд на те же клапаны сверху.

Эхокардиография значительно расширяет возможности карди­олога в диагностике самых различных заболеваний. Следует за­метить, что своевременная диагностика миксом и других опухолей сердца стала возможной только благодаря этому методу. Распо­знавание наличия жидкости в перикарде, особенно при умеренных ее скоплениях (гной) при эхолокации настолько убедительно и надежно, что никакие другие способы, кроме, разве, компьютер­ной томографии не идут с ней ни в какое сравнение.

Неинвазивная диагностика приобретенных пороков и до появ­ления эхокардиографии была разработана неплохо. Исключение составляли лишь трикуспидальные пороки, сложность и ненадеж­ность распознавания которых общеизвестна. Даже при зондиро­вании сердца данные не всегда являлись убедительными и расходились с операционными находками (Петросян Ю. С., 1969).

Эхокардиография восполнила этот пробел, однако, хорошая коррелляция данных эхолокации и интраоперационных наблюдается там, где врач, проводящий это исследование, имеет тесный кон­такт с хирургами. То же можно сказать и о диагностике дру­гих приобретенных пороков. Эхокардиография значительно улуч­шила диагностику кальциноза клапанов, степени стенозирования и регургитации, наличия вегетации на клапанах при бакэндокардите. Очень хорошо дифференцируются при этом исследовании формы стенозирования выходного тракта левого желудочка (асим­метрическая гипертрофия перегородки, мембранный, клапанный стеноз). Диагностика тромбов неубедительна.

Эхокардиография явилась прекрасным способом распознава­ния причин множества “функциональных” шумов (аномальная хор­да, пролапс митрального клапана, трабекула в выходном тракте и т. п.), при наличии которых до сих пор немало больных наблю­даются как пациенты с пороками сердца.

Таким образом, с нашей точки зрения, эхокардиография яв­ляется прекрасным дополнением к клиническому мышлению врача.

Чреспищеводная стимуляция

Чреспищеводиая электрическая стимуляция (ЧПЭС) является неинвазивным электрофизиологическим исследованием (ЭФИ), выполняемым с целью уточнения диагностики ряда сложных на­рушений сердечного ритма или в качестве нагрузочного теста при ИБС. Используется она и в лечебных целях для купирования при­ступов наджелудочковых тахикардий.

В основе метода лежит возможность навязывания сердцу че­рез пищеводный электрод искусственного ритма различной час­тоты со снятием потенциалов как со стандартных электродов, так и с пищеводного. При этом на основании разработанных критери­ев можно сделать объективный вывод о характере аритмии, свой­ствах основного и дополнительных проводящих путей, условиях возникновения и купирования приступа и т. д.

Исследование проводится в специализированных кабинетах, оснащенных пищеводным стимулятором с набором электродов (мы предпочитаем использовать стимулятор ЭКСП-02 конструкции В. А. Христюка), многоканальным электрокардиографом в комп­лекте с осциллоскопом, электрическим дефибриллятором и набо­ром медикаментов для оказания неотложной помощи.

Диагностическое исследование проводится натощак в положе­нии лежа при условии отмены получаемых больным антиаритми­ческих препаратов за 3—4, а кордарона — за 10—12 суток. После записи исходной ЭКГ больному анестезируют носовой ход зака­пыванием 2% раствора лидокаина и вводят пищеводный электрод на глубину 40—50 см. Присоединив его к грудному отведению электрокардиографа, изменением положения добиваются записи потенциала левого предсердия максимальной амплитуды (корот­кий всплеск-“спайк”, предшествующий желудочковому комплек­су). Затем электрод фиксируют, отсоединяют от электрокардио­графа и подключают к пищеводному стимулятору. Дальнейшее исследование идет по программе стимуляции, которая может быть короткой (синдром слабости синусового узла) и достаточно об­ширной при сложных сочетанных нарушениях ритма.

Обычно исследование начинается с оценки функции синусово­го узла. Для этого сначала устанавливают среднюю продолжи­тельность исходного сердечного цикла по ЭКГ (среднее арифме­тическое 10—15 кардиоциклов). Затем пищеводным стимулятором навязывают сердцу искусственный ритм на 10-12 ударов чаще спонтанного (более редкий стабильно навязать нельзя). Через минуту стимуляцию прекращают и определяют продолжительность постстимуляционной паузы — времени от последнего искусственного стимула до первого собственного сокращения. Этот интервал в миллисекундах характеризует время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). Он не должен превышать 1600 мс (полторы секунды). Этот интервал измеряется на все возрастающих частотах стимуляции (вплоть до 160/мин) и если хоть в одном измерении он превысит указанное значение, слабость синусового узла считается доказанной. В сомнительных случаях используют медикаментозные пробы с атропином и обзиданом, исключающие влияние на ритм вегетативной нервной системы. Определяется и еще один аналогичный показатель - корригированное время вос­становления функции узла (КВВфСУ), рассчитываемое как раз­ность продолжительности ВВФСУ и среднего сердечного цикла больного. Оно не должно превышать 600 мс.

Затем определяют время синоатриального, атриовентрикулярного проведения. Второе имеет более важное практическое зна­чение, и на методике его определения кратко остановимся. Начало стимуляции аналогично описанному выше. Прогрессивно повышая частоту стимуляции каждый раз на 10 ударов в минуту, на каж­дой частоте оценивают степень атриовентрикулярной задержки (величину интервала “стимул - желудочковый комплекс”). Ис­следование ведется до достижения “точки Венкебаха” — частоты, при которой очередной предсердный стимул не вызовет желудочкового ответа, т. е. будет заблокирован в А—В соединении. Точ­ка Венкебаха для здоровых людей лежит в пределах 130—180 ударов в минуту. Более низкие показатели свидетельствуют о на­рушении проведения, сохранение же проведения 1:1 при достиже­нии частоты 200 ударов в минуту и более расценивается как “сверхпроводимость” и требует поиска дополнительных путей (пуч­ки Кента, Джеймса, Махейма).

Чреспищеводная стимуляция является прекрасным способом дифференцирования большой группы наджелудочковых тахикардий типа “риентри” (возвратных) от остальных тахиаритмий. Воз­вратные пароксизмальные тахикардии, связанные с двойным про­ведением по дополнительным путям или в А—В узле, отличаются тем, что могут быть вызваны и прекращены электрической стиму­ляцией. При этом могут использоваться одиночные электрости­мулы, подаваемые в определенную часть кардиоцикла, “пачки” частых стимулов и другие методики Важно то, что при возникшем приступе удается регистрировать все нужные параметры тахикар­дии п определить (не всегда) локализацию дополнительных путей проведения, а затем — прекратить этот приступ стиму­ляцией.

Чреспищеводная стимуляция в большинстве случаев позволя­ет дифференцировать атриовентрикулярную узловую тахикардию от тахикардии, вызванной дополнительными проводящими путями, и не прибегать для этой цели к инвазивным исследованиям.

Особый интерес кардиологов вызывает возможность подбора антиаритмических препаратов с помощью ЧПЭС, который осуще­ствляется при повторных исследованиях на фоне действия того или иного препарата с оценкой известных электрофизиологических свойств.

Свойство чреспищеводной стимуляции подавлять приступ та­хикардии используется в лечебных целях— в бригадах скорой медицинской помощи, в кабинетах ЭФИ больниц и поликлиник. Накоплен уже немалый положительный опыт в Самаре, Санкт-Петербурге, Томске и других городах.

Существует еще одна область применения ЧПЭС — диагнос­тика коронарной недостаточности при ИБС. Это — разновидность нагрузочной пробы с той лишь разницей, что при этом в организ­ме не возникает значительного кислородного долга за счет интен­сивной работы больших групп мышц (велоэргометрия, тредмил). Поэтому прекращение стимуляции быстрее, чем прекращение физической нагрузки, приводит к восстановлению исходного статуса больного, и исследование становится менее опасным в отношении повреждения миокарда.

ЧПЭС может проводиться вместо велоэргометрии, но лучше, если они дополняют друг друга. Кроме того, она выполняется у пациентов с противопоказаниями для нагрузочных проб, при со­четании болевого синдрома со сложными нарушениями сердечно­го ритма, у больных с болевым синдромом неясного генеза.

Стимуляцию начинают с частоты 100 имп/мин, ежеминутно ступенеобразно увеличивая ее на 15 имп/мин до достижения частоты 160 уд/мин, возникновения приступа стенокардии или сни­жения сегмента S—Т на ЭКГ на 0,2 мВ горизонтального или косонисходящего типа. Практически оценка аналогична той, кото­рая принята при велоэргометрии с учетом того, что артериальное давление при ЧПЭС реагирует меньше.

Обычно чреспищеводное исследование не дает серьезных ос­ложнений, но готовыми к ним надо быть всегда, особенно у боль­ных с тяжелыми аритмиями.

Инвазивные исследования в кардиологии

К инвазивным методам исследования относятся зондирование (катетеризация) сердца и различные варианты ангиокардиографии (АКГ) — контрастного исследования камер сердца и сосу­дов. В сознании большинства отечественных интернистов, в том числе и преподавателей высшей школы, это — какие-то ужаса­ющие процедуры, сродни инквизиторским, от которых больного надо всеми силами уберечь. Это происходит от элементарного не­ведения и нежелания вникнуть в суть. Следует знать, что такими исследованиями за рубежом занимаются кардиологи, а не хирурги, дело которых — оперировать. А чтобы доказать, что в этой процедуре нет ничего страшного, немецкий врач В. Форсман еще в 1929 году выполнил зондирование сердца на себе.

Внутрисердечные исследования, ранее являвшиеся операциями (с разрезами кожи), в настоящее время относятся к сложным манипуляциям, выполняемым путем чрескожной катетеризации сосудов, у детей — под наркозом, у взрослых — чаще под мест­ной анестезией. Они производятся только в тех случаях, когда для решения жизненно важных вопросов не хватает информации, добытой всеми доступными неинвазивными методами.

Исследование выполняется в специально оборудованной рентгено - операционной, где все готово к оказанию экстренной помощи. Для зондирования правых отделов сердца пунктируется круп­ная вена (подключичная, бедренная), для левых — бедренная артерия. По методике Сельдингера чрескожно вводится рентгено-контрастный зонд (катетер), который под контролем периодиче­ски включаемого рентгеновского аппарата с ЭОПом последова­тельно проводится во все интересующие исследователя камеры сердца и сосуды. В каждом отделе измеряется давление и иссле­дуются газы крови. В некоторых случаях зонд меняет свой обыч­ный ход, проникая в патологические отверстия и сосуды — это считается прямым доказательством наличия того или иного поро­ка: подтверждается введением контрастного вещества.

Зондирование должно заканчиваться ангиокардиографией — введением йодосодержащих контрастных веществ (гипак, верографин, урографин) с записью изображения на киноленту или частой покадровой съемкой. Обычно исследование проводится в двух или нескольких проекциях. В зависимости от зоны “интереса” разли­чают общую или селективную (избирательную) КГ — вентрикулографию, аортографию, коронарографию и т. д.

Катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов дает возможность: выявить размеры полостей сердца, сосудов и их взаиморасположение; определить аномальные сообщения между ними; измерить давление в полостях сердца и сосудах; изучить газовый состав крови по ходу катетера; осуществить запись внутрисердечной ЭКГ, ФКГ; избирательно вводить в полости сердца радиоактивные и другие индикаторы; выполнить катетеризационную биопсию миокарда; произвести контрастные исследования; навязать сердцу искусственный ритм; выяснить характер сложной аритмии и купировать пароксизм; провести фрагментацию эмбола при эмболии легочной артерии; выполнить дилятацию сужения со­суда или клапана баллонным катетером.

Ангиография позволяет визуализировать сосудистое русло в зоне “интереса” с оценкой возможностей его восстановления при обнаруженной патологии. Зондирование сердца показано при всех врожденных пороках его за исключением типичных случаев боталлова протока и коарктации аорты. Оно уточняет детали порока и показания к операции (легочная гипертсизия). Если у больного приобретенный порок сердца, при наличии хорошей ультразвуко­вой диагностики необходимость зондирования возникает крайне редко, в основном с целью уточнения показаний и противопоказа­ний к операции. При ИБС (стенокардия, аневризмы сердца) без инвазивных исследований немыслимо решать вопрос об операции. Необходимость во внутрисердечных исследованиях возникает при сложных тяжелых аритмиях, когда путем чреспищеводной стиму­ляции не удается определить все параметры, нужные для решения вопроса об операции. Такая необходимость по нашим наблюдениям возникает в 15% случаев синдрома WPW и А-В-узловой пароксизмальной тахикардии.

Показано зондирование с ангиопульмонографией в тяжелых случаях эмболии легочной артерии. При этом уточняется степень окклюзии сосуда, что определяет тактику обследования, и выпол­няется попытка фрагментации большого эмбола концом зонда. Через оставленный катетер фибринолитики вводятся прямо к мес­ту эмболизации.

В ряде крупных клиник страны катетеризация коронарных ар­терий проводится у больных с острым инфарктом миокарда для проведения через катетер фибринолитической терапии. Всем больным, перенесшим операцию пересадки сердца, для контроля отторжения неоднократно проводят биопсию сердца че­рез катетер.

Риск зондирования сердца и АКГ невелик, составляя десятые и даже сотые доли процента, но все же имеется. Перфо­рации сердца, особенно у пожилых людей, инфаркты, тяжелые нарушения ритма, вплоть до фибрилляции, реакция на йодистые препараты — все эти осложнения описаны, в принципе возможны, но фатальными они бывают крайне редко. Чаще они встречаются у малоопытных исследователей. В клиниках, где таких исследо­ваний проводится много, опасность их сведена к минимуму.