17. Исследование социально-психологических отклонений и поведения пострадавших в чрезвычайных ситуациях. Реабилитация пострадавших.

Реабилитация участников ЧС представляет собой систему различных мероприятий, направленных на предупреждение развития затяжных патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате работоспособности и трудоспособности, и на возможно раннее и эффективное их возвращение к профессиональной деятельности. Реабилитация участников ЧС, опираясь на ряд принципиальных положений, разработанных в отечественной медицине (принципы партнерства, разносторонности усилий, единства психосоциальных и биологических методов воздействия, ступенчатости прилагаемых усилий и т.д.), характеризуется некоторыми специфическими моментами.

1. Контингент нуждающихся в реабилитации ветеранов ЧС включает несколько основных групп: психически здоровые лица; с пограничными нервно-психическими расстройствами; имеющие психотические формы; страдающие алдиктивными расстройствами; лица с соматической патологией.

2. Базисом психической дизадаптации пострадавших в ЧС являются возникшие в условиях ЧС личностные изменения, новые реактивные способности, эмоционально-поведенческие стереотипы.

3. Организация лечебно-реабилитационных мероприятий должна исходить из реальных возможностей ее осуществления (структуры системы государственной медико-психологической помощи пострадавшим, экономического положения здравоохранения, отношения к ветеранам и т.д.).

4. В настоящее время эффективными видами реабилитационных воздействий практически остаются консультативно-психологическая помощь и психотерапия. Медикаментозная терапия принципиальных отличий от лечения других контингентов пострадавших не имеет.

Консультатино-психологическая помощь рассчитана преимущественно на психически здоровых людей или лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами. Данная помощь включает: психологическое консультирование пострадавших в ЧС и членов их семей по проблемам личного характера; профессиональное психологическое консультирование; по вопросам обучения; психологическое консультирование при проблемах, возникающих в связи со злоупотреблением алкоголем и наркотиками (асоциальное поведение); помощь при острых психологических кризисах. На этом уровне осуществляется и психокоррекция (индивидуальная, семейная).

Психотерапевтическую помощь оказывают пострадавшим в ЧС с пограничными нервно-психическими расстройствами, психотическими формами, аддиктивными расстройствами, а также лицам с соматической патологией. В районе ЧС при наличии дизадаптивных реакций и неспецифических донозологических расстройств используют простые и доступные методы психокоррекции. На госпитальном этапе при наличии сформировавшейся нозологической формы психического расстройства проводят комплекс психотерапевтических методик:

- помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;

- изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и, в свою очередь, ведет как к улучшению субъективного самочувствия, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

Учитывая наличие высокого уровня тревожности, эмоциональной возбудимости и раздражительности, закономерно сопровождающихся соматовегетативными нарушениями, мышечной напряженностью и т.д., а также в большинстве случаев повышенную внушаемость, обусловленную астенизацией и имеющейся или имевшей место угрозой для жизни на фоне изначально низкой готовности к совместной активной психотерапевтической работе, мы предлагаем следующую структуру психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий:

на первом этапе оказания психотерапевтической помощи представляется наиболее адекватным применение методик психической саморегуляции (ПСР), телесно-ориентированной психотерапии и голотропного дыхания;

на втором этапе – личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, используемая в форме индивидуальной и групповой психотерапии;

на третьем этапе – социальная коррекция в форме социально-психологического тренинга. Применение методик ПСР позволяет: редуцировать страх, тревогу, психоэмоциональное напряжение; сформировать фоновое позитивное психоэмоциональное состояние; обучить приемам релаксации и мобилизации и подготовить пациента к последующей активной совместной психотерапевтической работе. Врач индивидуально работает с пациентом обязательно на всех этапах психотерапии, что обеспечивает успешность всех психотерапевтических манипуляций. Кроме соответствующих личностных качеств и профессионального опыта в лечении подобных расстройств врачу-психотерапевту необходимо практическое умение устанавливать продуктивный контакт с пациентом на эмоциональном и когнитивном уровнях с использованием вербальных и невербальных приемов коммуникации. Чтобы хорошо владеть такими навыками, весьма полезно использовать приемы нейролингвистического программирования, известные под названиями «подстройки», «синхронизации» и «ведения» и подробно изложенные в соответствующих руководствах. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия используется индивидуально и в группе. Ее цель – изучение личности пациента, осознание и изменение нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих сте­реотипов, ведущих к нарушению полноценного психологического и социального функционирования. При этом фиксируются три плоскости изменений: когнитивная, эмоциональная и поведенческая. Основной формой личностно-ориентированной психотерапии является рациональная, направленная на формирование устойчивой установки на успешность предстоящего лечения; коррекцию представлений о болезни, формирование реальной картины расстройства, ее прогнозе и положении индивидуума в социальной микро- и макросреде, а также возникающих в связи с этим переживаний; формирование и коррекция мотиваций к здоровью, дальнейшей реабилитации, трудовой деятельности, социальной активности. В результате второго этапа достигается более полное понимание пациентом причин своего расстройства и механизма его развития; формулируется цель психотерапии, желаемые изменения в психическом состоянии (которые хочет достичь пациент в результате лечения); изменение нарушенных отношений, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, выработка новых стереотипов и форм эмоционального и поведенческого реагирования. После начальных этапов психотерапии необходимо подключение групповых форм. Их психотерапевтическими целями являются: 1) эмоциональная стимуляция, социальная активация и налаживание коммуникаций; 2) выработка адекватных стереотипов поведения, тренировка общения и повышение социальной уверенности; 3) достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения; 4) раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, перестройка системы отношений и выработка адекватных форм психологической компенсации. Опыт показывает, что в генезе и проявлениях психических расстройств у пострадавших в ЧС важ­ное место занимают нарушения в плане межличностных отношений, в свою очередь порождающие невротические паттерны поведения (усиливающие невротическую симптоматику), и таким путем формирующие образование порочного круга. Проблему коррекции межличностных отношений на уровне микро- и макроокружения зачастую возможно решить только в психотерапевтических группах. Реабилитация является процессом, состоящим из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может быть различной, но во всех случаях требуется соблюдение максимальной преемственности мероприятий в соответствии с общей программой реабилитации. Принято различать следующие этапы:

1. Госпитальный, где оказывают специализированную психиатрическую помощь больным, часто поступающим в остром периоде заболевания и где помимо соответствующих лечебных мероприятий формируют программу реабилитации в целом.

2. Амбулаторно-поликлинический, который может занимать очень значительный промежуток времени, даже после восстановления трудоспособности реконвалесцента. Наряду с лечебными мероприятиями проводят необходимые контрольные обследования.

3. Санаторный — этап восстановительного лечения широкого спектра в условиях санаторно-курортного учреждения.

Основной задачей госпитального этапа является формирование адекватной психологической реакции на заболевание и веры в выздоровление. Важное место в системе реабилитации занимают психологические методы. Их значение возрастает, когда в процесс реабилитации активно включаются сам больной, его родственники, друзья. Положительный результат реабилитации будет достигнут лишь в том случае, если все, ее участники, а не только врачи-специалисты, сознательно относятся к проводимым мероприятиям. Успешное решение этих задач возможно лишь при комплексном выполнении программ медицинской и психологической реабилитации, систематическом контроле за функциональным состоянием систем организма, проведении эффективных мероприятий по борьбе с факторами риска (курение, ожирение, гиподинамия, системная артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обменов и др.). Применительно к проблеме психического здоровья ветеранов войн эти теоретические положения находят подтверждение в практической деятельности, когда психическое состояние пострадавших в ЧС оценивается с позиций взаимодействия средовых (социальных и микросоциальных), личностных (наличие или отсутствие личностно-характерологических из­менений после участия в боевых действиях) и сомато-неврологических (последствия ранений, контузий, инфекций) факторов. После возвращения из зоны ЧС многие пострадавшие в ЧС, обнаруживающие признаки травматического стресса, переживают новые стрессы уже «мирного» происхождения, связан­ные с непониманием и осуждением окружающих, сложностями профессионального самоопре­деления, экономическими трудностями, переосмыслением своего места в жизни и т.д. Первичный боевой травматический стресс суммируется со вторичным стрессом. Такой комплексный экстремальный стресс, приобретая устойчивость, может стать внутренней психологической основой собственно психической и социально-психологической дезадаптации человека. Если затруднения психической адаптации не компенсируются, они выражаются в снижении адекватности функционирования психической сферы, ухудшении межличностного взаимодействия и в различной степени физиологических сдвигах. Все эти проявления могут находиться как на доклиническом, так и на клиническом уровнях. На сегодняшний день одной из актуальнейших проблем психиатрии является создание и функционирование системы лечебно-реабилитационных мероприятий для пострадавших в ЧС. Их основная цель – сохранение психического здоровья и продле­ние профессионального долголетия пострадавших в ЧС должным проведением медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.