- •Раздел 1. Острые респираторные вирусные инфекции. Тактика амбулаторного врача терапевта. 6
- •Раздел 2. Внебольничные пневмонии. Плевриты. Тактика амбулаторного врача терапевта. 29
- •Раздел 3. Бронхиальная астма. Тактика амбулаторного врача терапевта.
- •Раздел 4. Хроническая обструктивная болезнь легких. Тактика амбулаторного врача терапевта. 92
- •Раздел 1. Острые респираторные вирусные инфекции.Тактика амбулаторного врача терапевта.
- •1.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
- •1.3. Клиническая диагностика.
- •Другие средства для лечения орз и гриппа Витамин с
- •1.4. Принципы Лечения Противовирусные препараты
- •Противовоспалительные и жаропонижающие препараты
- •Антигистаминные средства
- •Паровые ингаляции
- •Неспецифические рекомендации общего характера
- •1.5. Профилактика.
- •1.6. Экспетриза трудоспособности
- •1.7.Вопросы для самоподготовки:
- •1.8. Учебно-исследовательскаяработа студентов:
- •1.10. Рекомендовання литература
- •Раздел 2. Внебольничная пневмония. Плевриты.Тактика амбулаторного врача терапевта.
- •2.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для изучения данной темы:
- •2.3. Внебольничные пневмонии
- •2.3.1. Клиническая Диагностика.
- •2.3.2. Принципы ЛечениЯ
- •2.3.3. Реабилитация.
- •2.3.4. Профилактика.
- •1. Пневмококковая вакцина.
- •2. Гриппозная вакцина.
- •2.4.Плевриты
- •2.4.1. Клиническая диагностика.
- •2.4.2. Диспансеризация.
- •2.5. Вопросы для самоподготовки:
- •2.8. Рекомендованная литература:
- •Раздел 3. Бронхиальная астма.Тактика амбулаторного врача терапевта.
- •3.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для изучения данной темы:
- •3.3. Клиническая Диагностика
- •3.4. Принципы ЛечениЯ
- •I. Бронхолитики
- •II. Глюкокортикоиды
- •3.5. Реабилитация
- •I. Противопоказания для санаторно-курортного лечения при заболеваниях органов дыхания:
- •II. Показания для санаторно-курортного лечения больных с бронхиальной астмой:
- •III.Противопоказания для санаторно-курортного лечения при бронхиальной астме:
- •IV. Обязательные диагностические исследования при направлении на санаторно-куротное лечение больных с бронхиальной астмой:
- •V. Дополнительные методы исследования при направлении на санаторно-курортное лечение больных с бронхиальной астмой:
- •3.6. Профилактика
- •3.7. Экспертиза трудоспособности
- •3.8. Вопросы для самоподготовки студентов
- •3.11. Рекомендованная литература
- •Раздел 4. Хроническая обструктивная болезнь легких.Тактика амбулаторного врача терапевта.
- •4.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для изучения данной темы:
- •4.3. Клиническая диагностика
- •Определение этиологии и способствующих факторов хб:
- •6. Установление других симптомов и осложнений диффузного поражения легких.
- •Формулировка диагноза
- •4.4. Принципы ЛечениЯ
- •Стандарт первичной медико-санитарной помощи при обострении хронической обструктивной болезни легких от 05.02.2013 г
- •Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
- •2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
- •3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
- •4.5. Реабилитация
- •Реабилитационные мероприятия для больных хобл.
- •Тема 4. Лечение хобл на различных стадиях заболевания. Эффективный план лечения. Новые лекарства в лечении хобл. Виды ингаляторов, как правильно ими пользоваться.
- •Тема 5. Небулайзерная терапия хобл, лечение в домашних условиях, программа реабилитации (как вести себя в повседневной жизни). Закрепление полученных знаний.
- •4.6. Экспертиза трудосопсобности. Экспертиза трудоспособности пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
- •4.7. Вопросы для самоподготовки:
- •4.8. Учебно-исследовательскаяработа студентов:
- •4.10. Рекомендованная литература
2.3.2. Принципы ЛечениЯ
Антибактериальная терапия – единственный научно-обоснованный метод лечения внебольничной пневмонии.
Отсутствуют доказательства целесообразности назначения иммуномодуляторов (за исключением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и иммуноглобулина для в/в введения), биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС.
НПВС следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и обезболивающего эффектов.
Таблица 1.Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных.
Группа пациентов
|
Возбудители |
ЛС выбора |
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 месяца АБ ≥2 дней
|
Streptococcus pneumonia Chlamydophyla pneumonia Mycoplasma pneumonia Hemophylus influenzae |
амоксициллин макролиды
|
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшие за последние 3 месяца АБ ≥2 дней
|
Streptococcus pneumonia Chlamydophyla pneumonia Hemophylus influenzae Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae |
амоксициллин/клавуланат ± макролиды или амоксициллина/сульбактам ± макролиды или респираторный фторхинолон |
Таблица 2. Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых в амбулаторных условиях.
Лекарственные средства
|
Режим дозирования (внутрь)
|
Режим дозирования (в/м) |
Аминопенициллины |
||
Амоксициллин |
0,5 – 1,0 г 3 раза в сутки |
|
Ингибиторзащищенные пенициллины |
||
Амоксициллин + клавулановая кислота |
0,625 г 3 раза в сутки или 1,0 – 2,0 г 2 раза в сутки |
|
Амоксициллин + сульбактам |
1,0 г 3 раза в сутки или 2,0 г 2 раза в сутки |
|
Макролиды |
||
Азитромицин |
0,5 г 1 раз в 1-ые сутки, затем 0,25 г 1 раз следующие 5 дней |
|
Кларитромицин |
0,5 г 2 раза в сутки |
|
Кларитромицин СР |
1,0 г 1 раз в сутки |
|
Джозамицин |
0,5 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки |
|
Респираторные фторхинолоны |
||
Гемифлоксацин |
0,32 г 1 раз в сутки |
|
Моксифлоксацин |
0,4 г 1 раз в сутки |
|
Левофлоксацин |
0,5 г 1 раз в сутки |
|
Цефалоспорины III поколения * |
||
Цефотаксим |
|
1,0 – 2,0 г 2 – 3 раза в сутки |
Цефтриаксон |
|
1,0 – 2,0 г 1 раз в сутки |
Цефтазидим |
|
1,0 г 3 раза в сутки или 2,0 г 2 раза в сутки |
*В амбулаторных условиях парентеральные антибиотки не имеют преимущества перед пероральными при лечении пневмонии. В исключительных случаях (низкий комплаенс, отказ или невозможность госпитализации) возможно назначение цефалоспоринов III поколения (предпочтительно - цефтриаксон). Возможно их сочетание с макролидами перорально.
Оценка эффективности антибактериальной терапии:
1. Первую оценку проводят через 48-72 часа после начала терапии.
2. Критерии эффективности:
температура менее 37,5
отсутствие интоксикации
отсутствие ДН (ЧДД < 20 в минуту)
отсутствие гнойной мокроты
Длительность антибактериальной терапии:
При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48-72 часов – в среднем 7 дней. Тяжелая ВП - 10 дней. ВП, вызванная Staphylococcusaureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonasaeroginosa рекомендуют лечить не менее 14 дней. Легионелезная пневмония – 7-14 дней.
Таблица 3. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика
Клинические признаки
|
пояснения |
Стойкий субфебрилитет (37-37,5) |
при отсутствии признаков инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативная дисфункция), медикаментозная лихорадка |
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка)
|
могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев |
Сухой кашель |
может быть 1-2 месяца после перенесенной пневмонии, особенно у курящих, у больных с ХОБЛ |
Увеличение СОЭ |
неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции |
Сохранение хрипов при аускультации |
могут наблюдаться в течение 3-4 недель и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
|
Сохраняющаяся слабость, потливость |
проявление постинфекционной астении |
Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний (Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии МЗ РФ от 2013 года):
Лекарственные средства
|
Режим дозирования |
Производные триазола |
|
Флуканозол |
0,05 г 1 раз в сутки 7 дней |
Другие вакцины для профилактики бактериальных инфекций |
|
Лизаты бактерий |
0,007 г 1 раз в сутки до исчезновения симптомов заболевания, но не менее 10 дней. В последующие 2 месяца для профилактики 2 курса по 10 дней с перерывами 20 дней. |
Вакцина из антигенов условно-патогенных микроорганизмов поликомпонентная |
Места проведения иммунотерапии и иммунопрофилактики должны быть оснащены средствами противошоковой терапии |
Производные пропионовой кислоты |
|
ибупрофен |
0,2 г при t> 38,5, МСД 2,4 г |
Анилиды |
|
Парацетамол |
0,5 г при t > 38,5, МСД 4 г |
Муколитические препараты |
|
Карбоцитсени |
0,75 г 2 раза в сутки |
Ацетилцистеин |
0,2 г 3 раза в сутки или 0,6 г 1 раз в сутки |
Амброксол |
0,03 г 3 раза в сутки |
Антихолинэргические средства |
|
Ипратропиума бромид |
40 мкг 4 раза в сутки |
Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей |
|
Фенспирид |
0,08 г 2 – 3 раза в сутки |
Другие противокашлевые средства в комбинации с отхаркивающими средствами |
|
Амброксол + Натрия глицирризинат + Тимьяна ползучего травы экстракт |
10 мл 4 раза в сутки |
Таблица 5. Немедикаментозные методы лечения, вторичной профилактики и реабилитации внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии МЗ РФ от 2013 года):
Медицинская услуга
|
Среднее количество |
Воздействие токами ультравысокой частоты при заболеваниях нижних дыхательных путей |
5 |
Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапозона (СМВ-терапия) |
5 |
Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП) |
5 |
Воздействие сверхвысокочастотным электромагнитным полем |
5 |
Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы |
5 |
Дыхательные упражнения дренирующие |
5 |
Массаж грудной клетки |
6 |
Таблица 6. Тактика ведения больного внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях.
Посещение 1
|
Посещение 2 |
Посещение 3 |
Посещение 4 |
При обращении к врачу на основании клинических данных устанавливают диагноз, определяют степень тяжести, показания для амбулаторного лечения. Назначают клинический анализ крови и рентгенографию легких (крупнокадровую флюорографию органов грудной клетки). |
Через 3-4 суток антибактериальной терапии на основании клинической картины определяют эффективность лечения, оценивают повторный клинический анализ крови, при ухудшении - рентгенографию легких. Решают вопрос о срочной госпитализации. |
Через 7 – 10 суток антибактериальной терапии решают вопрос об отмене антибиотиков или продолжении лечения. |
Через 14 – 16 суток от начала лечения определяют трудоспособность больного, для чего назначают клинический анализ крови и рентгенографию легких (крупнокадровую флюорографию органов грудной клетки). |
Примерные сроки временной нетрудоспособности при нетяжелой внебольничной пневмонии – 15 суток.
Прогноз:
1. В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов молодого и среднего возраста нормализация температуры происходит на 2 – 4 день лечения, а нормализация рентгенологической картины наблюдают в сроки от 2 – 4 недель.
2. Внебольничная пневмония может принять затяжное течение (медленно-разрешающая пневмония) - на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-ой недели не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких.
Факторы риска затяжного течения пневмонии:
возраст старше 55 лет
алкоголизм
наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний
тяжелое течение ВП
мультилобарная инфильтрация
высоковирулентные возбудители (Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumonia и другие грамотрицательные энтеробактерии, Legionellapneumophylla)
курение
клиническая неэффективность стартовой терапии
вторичная бактериемия
иммунодефицитные заболевания/состояния (прием ГКС).
3. Если есть факторы риска затяжного течения заболевания и одновременно наблюдается клиническое улучшение, целесообразно провести контрольное рентгенографическое исследование через 4 недели. Если факторов риска затяжного течения нет или нет клинического улучшения, то показано незамедлительное проведение дополнительного обследования с целью дифференциальной диагностики (КТ, фибробронхоскопия и др. методы, указанные в стандарте первичной медико-санитарной помощи при пневмонии МЗ РФ от 2013 года (см. приложение 1.)