14 Ключевыми моментами оптимизации схемы комбинированного лечения больных ршм являются:

• изменение последовательности хирургического и лучевого этапов лечения, состоящая в том, что предоперационная брахитерапия (20 Гр) выполняется как первый этап комбинированного лечения;

• затем радикальная гистерэктомия Вертгейма-Мейгса с сохранением и латеральной транспозицией яичников (ЛТЯ);

• интраоперационная катетеризация пупочной артерии для проведения полихимиотерапии (патент 46609, Украина, UA №2001096394);

• дренирование тазовых забрюшинных пространств по оригинальной методике (патент №2002021023 от 15.10.2002 г.);

• послеоперационная лучевая терапия с профилактикой радиоэпителиитов по разработанной в ДОПЦ методике (патент Украины UA 45067 А);

• предупреждение и коррекция сексуальных и психоэмоциональных расстройств в ближайшие и отдаленные после лечения сроки.

На сегодняшний день в ДОПЦ брахитерапия является одним из составных элементов радикального лечения больных РШМ І-ІІІ стадии. В связи с появлением органосберегающих операций, позволяющих сохранить уровень эндогенных стероидных половых гормонов, возник вопрос о ее влиянии на ткань сохраняемых яичников и слизистой влагалища. С этой целью нами проведено морфологическое исследование, включавшее анализ гистологической структуры ткани опухоли, яичников и вагины под влиянием брахитерапии. Нами впервые теоретически (с помощью морфологических методик) обосновано, что применение внутриполостной брахитерапии является адекватным и целесообразным методом предоперационной подготовки больных РШМ І-ІІ группы.

Брахитерапия не оказывает существенного влияния на ткань яичников. Обнаруженные изменения в корковом и мозговом веществе яичников соответствуют морфологии возрастной нормы и свидетельствуют об их морфо-функциональной сохранности. Практически во всех наблюдениях выявлены основные этапы ооцитогенеза — от первичных (примордиальных) фолликулов, содержащих яйцеклетки, до овуляции и формирования желтого тела. Подтверждением функциональной активности яичников также служат результаты проведенного нами гормонального исследования.

Изучение операционного материала показало наличие двух типов изменений в слизистой оболочке вагины:

• атрофического эпителиита;

• гиперпластического эпителиита с доброкачественной койлоцитарной дисплазией.

Важно подчеркнуть, что оба типа не сопровождаются выраженной иммунной клеточной реакцией подслизистого слоя. Лишь в базальном и парабазальном слоях встречаются единичные лимфоциты и макрофаги. Схематично радикальная гистерэктомия с сохранением и латеральной транспозицией яичников (ЛТЯ) состоит в том, что на этапе мобилизации матки воронко-тазовая связка не пересекается, а придатки острым путем отделяются от матки путем пересечения собственной связки яичника и маточной трубы. Затем придатки матки перемещаются в верхний этаж брюшной полости с сохранением сосудисто-нервных образований, проходящих в воронко-тазовой связке.

В результате вероятность лучевой кастрации при проведении послеоперационных курсов g-терапии сводится к минимуму. В последние годы химиотерапия в лечении РШМ приобретает все большее значение. Разработанный нами способ внутриартериальной химиотерапии лечения РШМ обеспечивает возможность воздействия химиопрепарата непосредственно на опухоль и возможные зоны опухолевой инфильтрации через бассейн внутренней подвздошной артерии.

Радикальная гистерэктомия предусматривает также удаление забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами. В результате образуется обширная раневая поверхность по ходу подвздошных сосудов от культи влагалища до верхней точки операционного поля. Раневой экссудат может скапливаться в забрюшинных пространствах, что часто служит причиной образования лимфокист и воспалительных инфильтратов, требующих повторных оперативных вмешательств, что затрудняет своевременное начало лучевого лечения. Сущность разработанного нами способа профилактики лимфогенных осложнений в забрюшинном пространстве малого таза после радикальных гистерэктомий состоит в том, что вместо «перитонизации» забрюшинные пространства оставляем открытыми, что способствует самостоятельному оттоку лимфы и раневого содержимого в брюшную полость, а затем через центральный дренаж наружу. Следующий этап в предлагаемой схеме радикального лечения больных РШМ — это курс послеоперационной лучевой терапии с профилактикой радиоэпителиитов. Эта схема в ДОПЦ применяется у больных РШМ и при комбинированном лечении (пациентки І и ІІ групп) и при сочетанной лучевой терапии (пациентки ІІІ группы). Нами разработан целый комплекс лечебных мероприятий с использованием специального устройства по разработанной в ДОПЦ методике и специальных интравагинальных свечей «Lubric-R-Protect», являющихся протекторами лучевых поражений слизистой влагалища. Их применение достаточно эффективно и целесообразно при проведении сочетанной лучевой терапии, поскольку в определенной степени способствует восстановлению у этих пациенток сексуального и психоэмоционального состояния. Рак шейки матки не относится ни к гормонопродуцирующим, ни к гормонозависимым опухолям. Вместе с тем, нарушение обменных процессов, эмоционально-психический стресс (осознание тяжести болезни, неопределенность и страх перед будущим), хирургическая, лучевая травма неизбежно ведут к функциональным нарушениям в гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системе.

Проведенный анализ содержания половых гормонов в сыворотке крови 74-х больных РШМ до и после комбинированного и лучевого методов лечения позволил нам установить, что основным критерием уровня половых гормонов является не столько их абсолютная концентрация в сыворотке крови, сколько индекс ЛГ/ФСГ, который объективно отражает не только уровень секреции гонадотропных и стероидных половых гормонов у больных РШМ, но и служит косвенным критерием эффективности проводимой заместительной гормональной терапии. Значение индекса ЛГ/ФСГ 0,75 и ниже (ІІ и ІІІ группы) соответствует низкому уровню половых гормонов, соответствующих постовариэктомическому состоянию, а величина его выше 1,0 свидетельствует об эффективном восстановлении гормонального статуса независимо от регистрируемого уровня эстрадиола в сыворотке крови.

У больных РШМ после радикальной гистерэктомии с сохранением и латеральной транспозицией двух либо одного из яичников в комбинации с лучевой терапией нормализация гормонального статуса не требует проведения гормональной заместительной терапии и завершается к 6-му месяцу при сохранении обоих яичников и к 9-му — при односторонней тубовариоэктомии. Для оценки сексологического и психоэмоционального статуса женщины нами разработана анкета «Вас спрашивает врач-онкогинеколог», которая согласована с кафедрой психиатрии и медицинской психологии ДонГМУ. Неожиданным для нас оказался психокорригирующий эффект самого процесса анкетирования, на что обратили внимание в беседе с лечащим врачом пациентки. Тот факт, что онкогинеколога интересует не только диагноз и выбор метода лечения, но и психоэмоциональный и сексуальный статус женщины, который предполагается оценивать и после проведенного лечения, внушает пациенткам оптимизм, уверенность в благоприятном исходе лечения как относительно прогноза для жизни, так и сохранения семейно-личностных отношений. Это эффект трудно выразить в виде объективных показателей, но, с нашей точки зрения, его можно рассматривать как начальный этап психотерапевтического воздействия, обеспечивающий благоприятный психоэмоциональный фон на всех этапах лечения.

Комплексная оценка гормонального, сексуального и психоэмоционального статуса больных РШМ до лечения и в сроки от 3-х до 12-ти месяцев после различных видов радикального лечения позволила установить следующие особенности их восстановления:

• к 12-ти месяцам показатели гормонального, психоэмоционального и сексуального статуса характеризуются приближением своих значений к исходному уровню, выявленному до лечения;

• у пациенток, которым была выполнена операция Вертгейма-Мейгса с сохранением яичников, основные показатели гормонального, сексуального и психоэмоционального статуса женщины, отражающие качество жизни, по своим параметрам максимально приближались к исходному уровню к 9-12-ти месяцам наблюдения после завершения основного этапа лечения. Быстрое восстановление показателей психоэмоционального и сексуального статуса в этой группе, на наш взгляд, обусловлено не только нормализацией уровня эндогенных стероидных гормонов, но и знанием пациентками характера выполненной им операции.

Осознание пациентками того факта, что у них сохранены яичники, по нашему мнению, является одним из важнейших психотерапевтических средств, создающих благоприятную основу для сокращения сроков реабилитации больных РШМ. Показатели психоэмоционального и сексуального статуса у больных РШМ после лечения прямо коррелируют с его характером и объемом: наиболее благоприятны они у пациенток после операции Вертгейма-Мейгса с ЛТЯ (І группа); у пациенток ІІ группы, несмотря на заместительную гормональную терапию, эти параметры в среднем хуже в 6,4 и 2,8, после сочетанной лучевой терапии — в 7,6 и 5,7 раза соответственно.

Анализ характера дискомфорта интимных отношений у больных РШМ, подвергшихся различным методам лечения, показал, что наибольший процент нарушения сексуальных взаимоотношений с партнером выявлен в двух исследуемых группах — у больных РШМ, которым выполнена гистерэктомия Вертгейма-Мейгса с двусторонней тубовариоэктомией (ІІ группа) и в III группе — у больных после сочетанной лучевой терапии. Прекратили интимную жизнь к 12-ти месяцам наблюдения после сочетанной лучевой терапии 77,4%, после комбинированных методов лечения, включающего радикальную гистерэктомию с двусторонней овариоэктомией — 40,0%, при сохранении и латеральной транспозиции — всего 17,1%.

Таким образом, оптимизированная нами схема комбинированного лечения больных РШМ, предусматривающая сочетание радикализма с повышением качества жизни пациенток путем сохранения морфо-функционального состояния яичников и влагалища при радикальной гистерэктомии и использования различных вариантов лучевой, местной интравагинальной и регионарной внутриартериальной полихимиотерапии обеспечивает высокую эффективность лечения и может быть широко использована в условиях онкологических центров и диспансеров.

15 Таргетная терапия – это применение препаратов, которые блокируют рост и распространение раковых клеток, влияя на специфические молекулы, участвующие в росте и развитии раковой клетки. Так как таргетная терапия направлена на определенные молекулы, находящиеся в раковой клетке, этот тип лечения может быть намного эффективнее многих других видов терапии рака, включая химиотерапию и лучевую терапию. Кроме того, таргетная терапия в гораздо меньшей степени воздействует на нормальные клетки.Таргетная терапия может применяться как отдельно, так и в сочетании с другими таргетными препаратами, а также с химиотерапиейКак действует таргетная терапияТаргетные препараты воздействуют на деление раковых клеток и распространение. Многие типы этих препаратов влияют на белки, которые участвуют в этих процессах. Блокируя эти белки, таргетные препараты позволяют остановить рост раковых клеток и их метастазирование. Кроме того, они могут запустить процесс их гибели.Какие существуют таргетные препаратыНаиболее успешными примерами использования таргетных препаратов является применение иматиниба (гливек) в лечении хронического миелолейкоза и опухолей ЖКТ, ритуксимаба в лечении неходжкинских лимфом и ряддругих образцов их использования, а также герцептина в лечении рака молочной железы.Применение таргетных препаратов в лечении рака дает ряд преимуществ, так как их сочетание с другими видами лечения позволяет снизить дозу химиопрепаратов или лучевую нагрузку. Таргетная терапия обычно применяется с профилактической целью для предупреждения появления рецидива рака в последующем, а также для контролирования роста метастазов рака. В большинстве случаев раковых опухолей использование таргетной терапии - это эволюция, но не революция методов лечения. Этим препаратам также свойственны многие побочные эффекты, как и для других препаратов и они требуют дальнейшего изучения по части безопасности применения.

Таргетная терапия – это лечение препаратами, которые блокируют рост и распространение раковых клеток, посредством воздействия на специфические молекулы, которые участвуют в росте и развитии опухолевой клетки. Такой вид лечения может быть намного эффективнее многих других видов терапии рака, включая химиотерапию и лучевую терапию, т.к. таргетная терапия направлена именно на определенные молекулы, находящиеся в самой раковой клетке. И еще важная особенность - таргетная терапия гораздо меньше воздействует на здоровые клетки организма.  Раковым клеткам, как и любым другим клеткам организма, для жизни и размножения необходим кислород, а таргетные препараты перекрывают его доступ к опухолевым тканям. Механизм действия заключается в том, что эти препараты подавляют рост микрососудов в тканях злокачественной опухоли, не давая развиваться первичной опухоли и ее метастазам.

 Когда применяются таргетные препараты?

•  для стабилизации злокачественного процесса и перевода его из стадии активного развития в хроническую.

•  сочетание таргетной терапии с другими видами лечения позволяет снизить дозу химиопрепаратов или лучевую нагрузку.

•  таргетная терапия также применяется с профилактической целью для предупреждения появления рецидива рака в последующем, а также  для контролирования роста метастазов рака.

• невысокая токсичность этих препаратов позволяет применять их в тех случаях, когда химиотерапия противопоказана (например, в отношении пожилых или находящихся в тяжелом состоянии пациентов).

•  

• Какие существуют таргетные препараты?

Наиболее успешные примеры использования таргетных препаратов:

•  Иматиниб (Гливек) в лечении хронического миелолейкоза и опухолей ЖКТ.

• Авастин, который позволяет существенно повысить эффективность при лечении химиотерапией злокачественные опухоли молочной  железы, легкого, почек, толстой кишки, а также глиобластомы головного мозга.

•  Ритуксимаб в лечении Неходжкинских лимфом.

•  Герцептин в лечении рака молочной железы.

 Авастин (бевацизумаб)Авастин - устраняет разрастание сосудов раковой опухоли. Лечение Авастином уже на первом курсе терапии дает заметное уменьшение сосудистой сетки раковой опухоли, снижается ее кровенаполнение и следовательно рост опухоли замедляется. При дальнейшем использовании Авастином рак переходит из стадии разрастания в стабильную хроническую стадию. Недаром «Авастин» получил статус «прорыв года» и считается наиболее эффективным препаратом. Авастин позволяет существенно повысить эффективность при лечении химиотерапией злокачественных опухолей молочной железы, легкого, почек, толстой кишки, а также глиобластомы головного мозга. При некоторых видах рака Авастин используют в комбинации с Герцептином, который является одним из первоначальных таргетных препаратов.

ГерцептинТерапия Герцептином показала, что выживаемость пациентов увеличивается на 40%, в два раза снизился показатель возникновения рецидива. На сегодняшний день проводится исследование по лечению химиотерапией с использованием Герцептина для опухолей желудка. Результаты проведенных исследований подтверждают положительный результат.

Иресса и ТарцеваИресса - наиболее эффективен, как правило, при лечении химиотерапией рака легкого у некурящих женщин, но в любом случае его применение способствует уменьшению размеров опухоли у большинства пациентов. Сочетание Ирессы в комбинации со стандартными противоопухолевыми препаратами дает положительный эффект. Также таргетная терапия Ирессой назначается для облегчения состояния пациента, у которого после проведения различных методов лечения рака, не наступило положительного результата. При применении Ирессы в 30-40% случаях пациенты ощущают значительное улучшение самочувствия.

Тарцева (эрлотиниб) - наиболее популярный таргетный препарат. Он назначается при некоторых видах опухоли легких в тех случаях, когда традиционная терапия не дала положительного эффекта. Тарцева понижает или блокирует разрастание опухоли, облегчает самочувствие больных, увеличивает выживаемость и способствует устранению симптомов болезни, таких как боль, одышка и кашель. В настоящее время лечение химиотерапией при помощи Тарцевы дает положительный результат в метастатическом раке почки, раке печени, раке поджелудочной железы, плоскоклеточном раке пищевода, а также при лечении меланомы и глиобластомы. В настоящее время проводятся исследования сочетания Тарцевы с таргетным препаратом Авастин для лечения плоскоклеточного рака.

Нексавар и Тайверба

Сорафениб (нексавар) используется при лечении рака почек. Лечение Сорафенибом и Сунитинибом препятствует разрастанию опухоли, облегчают самочувствие больных и увеличивает продолжительность жизни пациента.

Тайверба (лапатиниб) - применяется при опухолях молочной железы у пациентов, которым уже была проведена терапия противоопухолевыми препаратами. Тайверба считается лучшим современным лекарственным средством. Лечение химиотерапией Тайвербой назначают при обширном и метастатическом раке молочной железы. Совместное применение Тайвербы с Кселодой повышает эффективность лечения. При использовании только препарата Кселода положительный результат намного ниже. Применение Тайвербы не ограничивается только использованием его при лечении опухолей молочной железы, он также показал небольшой положительный результат при лечении метастатического поражения головного мозга.

Ритуксимаб - применяется для лечения неходжкинских лимфом.

Иматиниб используется в лечении хронического миелолейкоза и гастроинтестинальных стромальных опухолей.

16 Самый тяжелый этап борьбы с раком осознание того, что вылечить само заболевание или повлиять на его прогноз уже невозможно.

В таких случаях проводится паллиативная терапия, при которой противоопухолевое лечение не позволяет пациенту радикально избавиться от болезни, а приводит только к уменьшению опухолевых проявлений.Целью паллиативной помощи является максимальное повышение качества жизни пациента, не предусматривающее ускорение или отдаление смертельного исхода.

И, наконец, нужно сказать и о паллиативной медицине, комплексном  уходе и лечении на последней стадии заболевания.

Хотя об этом и  не хочется думать, но нельзя забывать о возможном укорочении жизни при злокачественных онкологических заболеваниях. Особенно это становится актуальным при негативной динамике течения заболевания и ухудшении состояния пациента, когда пациенты и их близкие перед лицом смерти должны вместе с врачами и средним мед. персоналом разрабатывать тактику дальнейших действий. Мы не хотим этот аспект онкологии ставить отдельно от комплексного лечения. Это даёт нашим пациентам уверенность в том, что и на этом этапе они также могут рассчитывать на нашу помощь, основанную на достижениях современной науки как в области физиологии, психологии, так и на духовных, моральных и эмоциональных аспектах.

Паллиативное лечение может включать в себя:

• Химиотерапию

• Гормонотерапию

• Радиотерапию

• Обезболивающие препараты

• При необходимости проведение таких хирургических манипуляций как лапароцентез

Наша команда поможет пациентам, больных раком и их семьям, поддержать высокое качество жизни, как во время, так и после лечения.

Команда по паллиативному уходу в клинике ИННОВАЦИЯ включает в себя врачей, медицинских психологов, медсестер, фармацевтов, которые тесно взаимодействуют с командой врачей онкологов, для оказания эффективной комплексной помощи пациентам.

Паллиативная гормонотерапия при раке груди

Гормонотерапия направлена на подавление действия собственных половых гормонов пациентки с раком груди (эстрогенов и прогестерона), которые стимулируют рост рака груди. Основным показанием к назначению препаратов гормонотерапии является высокая чувствительность к ним клеток опухоли. Чаще всего препараты гормонотерапии применяются при значительном распространении опухоли или наличии отдаленных метастазов рака груди.

Самые распространенные препараты включают блокаторы рецепторов к гормонам на поверхности опухолевой клетки - тамоксифен и торемифен, а также блокаторы синтеза эстрогенов - летрозол (фемара), анастрозол (аримидекс) и ряд других.

Применение препаратов гормональной терапии совместно с лучевой терапией и химиотерапией может приводить к снижению эффективности каждого из методов, что обусловлено различием механизмов их действия. Поскольку препараты гормонотерапии приводят к снижению скорости роста клеток, но химиопрепараты и лучевая терапия воздействуют именно на растущие и активно делящие клетки. Поэтому современные схемы комплексного лечения предполагает последовательное назначение всех компонентов лечения.

Как правило, гормональная терапия назначается после применения других методов лечения рака и продолжается от 5-6 месяцев до 5-7 лет, обеспечивая ремиссию рака груди.

При невысокой степени распространенности рака груди гормональные препараты могут назначаться на 2-3 месяца с целью отграничить опухолевые и здоровые ткани перед проведением циторедуктивной операции.

При агрессивном течении опухоли гормональные препараты могуть быть назначены сразу после проведения первичной химиотерапии и совсмещаться с курсами лучевой терапии.