5) Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ротации и приема противоудержания в положении больного лежа (рис. 53).

Рисунок 53. Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ротации и приема противоудержания.

Используется при показаниях, описанных в преды­дущих двух приемах. Занимая то же исходное положение, что и в последних двух приемах, врач захватывает подбородок пациента своей кистью, в то время как другая кисть крепко фиксирует нижний позвонок двигательного сегмента указательным и большим пальцами. Из этого исходного положения врач проводит боковой наклон головы пациента влево и ротацию вправо, используя небольшое сгибание го­ловы вперед (10° — 15°). Для форми­рования наклона головы вперед под затылок можно подложить подуш­ку. Комбинация бокового наклона головы и ротации в разноименных направлениях на фоне ее неболь­шого наклона вперед приводит к «замыканию» за счет натяже­ния связочного аппарата верхних шейных двигательных сег­ментов. Врач должен научиться чувствовать, когда достигае­мое комбинацией движений натяжение будет максимально концентрироваться на уровне вышележащего позвонка. По до­стижении преднапряжения в конце выдоха пациента он про­водит манипуляционный толчок, который представляет со­бой мелко-амплитудное кратковременное усиление ротации за счет легкого перемещения подбородка больного в этом на­правлении.

§ 66. Особенности клиники остеохондрозов грудного отдела позвоночника.

«Стандартный набор» клинических проявлений при радикулитах и остеохондрозах грудного отдела позвоночника следующий:

1. Боль имеет разнообразные проявления: прострелы, постоянно ноющая боль или может возникать только при движениях в позвоночнике. Иррадиация болей может быть в голову, конечности и реже на какой-то участок туловища. Специфические болевые синдромы следующие:

а) торокалгия — интенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах туловища; наиболее выражен по утрам, после сна, усиливается при поворотах, каш­ле, чихании, смехе. Специфической жалобой при функциональной патологии грудной клетки является ограничение вдоха, точнее неудов­летворение глубиной вдоха. Патогенез этого синдрома доста­точно сложен. Речь идет о сочетании периферических и цент­ральных механизмов регуляции дыхания. Ответственными за первичный периферический фактор являются укороченные межреберные (особенно наружные) мышцы в сочетании с функциональными блокадами нескольких ребер. Измененный стереотип дыхания способствует перестройке центральной ды­хательной нейродинамики. Основой патологической связи, принимающей характер порочного круга, выступают функци­ональные блокады межпозвоночный диск и миогенные триггерные пункты ды­хательной мускулатуры.

б) торококраниалгия — боль иррадиирует в плечо и руку.

в) При остеохондрозах и радикулитах грудного отдела позвоночника в 34% случаях возникают вертеброгенные миалгии – боли чрезмерно спазмированных мышц (на руках и туловище), которые находятся на большом расстоянии от позвоночника. Болезненный спазм мышцы возникает по причине передавливания нервных путей в районе позвоночника.

2. Кинетические (двигательные) симптомы: ограничение движений или вынужденная поза туловища от сильных болей при движениях в позвоночнике, вынужденная поза от блокирования движения в межпозвоночных «суставах», спазмы, парезы и параличи некоторых групп мышц на руках.

3. Изменение тактильной чувствительности кожи на руке: отсутствие (анестезия), уменьшение (гипестезия), усиление (гиперестезия), в двух конечностях одновременно (парестезия), в одной (гоместезия), покалывание, сверление и другие неспецифические тактильные ощущения (синестопатии).

4. Изменение тепловой чувствительности (термочувствительности) в виде ощущения холодной конечности (кистей рук). Сразу после освобождения нерва от передавливания по окружности фасцией или желтыми связками, пациент отмечает ощущение прилива тепла к конечности.

5. Ухудшение функциональной деятельности сердца: боль, экстрасистолы, возникновение обморочных состояний на фоне прекрасной ЭКГ и других анализов и исследований сердца. Очень редко возникает ухудшение функциональной деятельности легких: частые «поперхивание» пищей при еде, кратковременные приступы кашля без насморка, неинтенсивные приступы одышки при слабой физической нагрузки. Дисфункция диафрагмы выражается икотой, которая может не прекращаться неделями.

В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов радикулита и остеохондроза. Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней.

Однако автор книги считает необходимым уделить внимание в этой книге на специфику и особенности клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражений межпозвоночных дисков в шейном, грудном и поясничном отделах.

1. Специфические отличия клинических проявлений функциональных блокад грудных межпозвоночных суставов (дисков). Чаще они возни­кают вторично, при заболеваниях внутренних органов вслед­ствие тонического рефлекторного напряжения сегментарной мускулатуры с последующей ее дисфункцией. Вторично могут блокироваться грудные межпозвоночные диски вследствие первичных нарушений функций позвоночника шейной или поясничной области. К примеру, типичной является вторич­ная блокада среднегрудных сегментов при первичной блокаде С.5 — С.6 — С.7. При внезапно возникшей блокаде межпозвоночного диска пациент испытывает интенсивную локальную боль, как ощущение «вбитого гвоздя», меж­ду лопатками и усиление ее при дыхании. Острые блокады со­провождаются значительным мышечным спазмом, локальным или распространенным.

Движения грудного отдела позвоночника в таких ситуациях резко ограничиваются, при блокадах нижнегрудных сегментов часто ошибочно диагностируется поясничный прострел. Ост­рые блокады межпозвоночный диск переходных зон клинически проявляются более массивной симптоматикой. В этом плане блокады цервико-торакального перехода сопровождаются выраженной болью в надплечье и шее, спазмом трапециевидной мышцы, ограни­чением движения в плечевом поясе.

При локализации блокад в торакально-люмбальном перехо­де боль в основном испытывается в пояснице с ограничением движения в зоне перехода и в верхнепоясничном отделе. Это со­стояние больными часто оценивается как «надломленная спина». Вследствие резкого спазма подвздошно-поясничной мышцы на­чинающаяся в этом отделе боль иррадиирует в крестец и пах.

Нередким осложнением функциональных блокад торако-люмбального отдела является блокада крестцово-подвздошного сустава с формированием синдрома «крученого таза».

Необходимо сказать об изолированных блокадах межпозвоночного сустава (диска). Воз­никают они достаточно редко и сопровождаются соответствую­щей блокадой ребра с одной или с обеих сторон. В таких случаях зона иррадиации боли соответствует ходу ребра и часто имити­рует заболевания внутренних органов. Так, блокады межпозвоночного диска Тh.5 - Th.7 и соответствующих ребер слева «моделируют» кардиалгию, блокады межпозвоночного диска Th.7 — Th.9 слева дают боль в печени и желчном пузыре. В грудном отделе позвоночника наиболее часто встречают­ся деформирующий спондилез (включая болезнь Форестье), грыжи Шморля, остеохондроз межпозвонковых дисков и де­формирующий артроз реберно-позвоночных сочленений.

Среди неврологических проявлений очень редко наблюда­ются истинные корешковые синдромы. При позвоночно-реберных деформирующих артрозах обычно развивается межребер­ная невралгия. Наиболее часто боль локализуется в зоне пора­женного двигательного позвоночного сегмента — торакалгия, что сопровождается мышечно-тоническими синдромами.

2. Синдром малой грудной мышцы характеризуется болями на уровне 3 — 5-го ребер, по ульнарному краю предплечья. По характеру боль ло­мящая, жгучая, усиливается ночью и при движениях с сокра­щением или растяжением этой мышцы (отведение руки — ги­перабдукция). Синдром дифференцируют со стенокардией, для которой характерна приступообразная, интенсивная боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и левую руку, резко усиливающаяся при физическом напряжении, ходьбе и быстро купируется после приема валидола (или нитроглицерина), возможны изменения ЭКГ. Длительное напряжение малой грудной мышцы может спо­собствовать сдавлению сосудистого и нервного пучков вблизи клювовидного отростка лопатки, что вызывает нарушение чув­ствительности, движений и трофики в верхней конечности. Поэтому малую грудную мышцу нередко называют «нейроваскулярным сдавливателем». Боль при этом локализуется в верхней половине грудной клетки, в передней дельтовид­ной области, вдоль локтевой поверхности плеча, локтя, пред­плечья и третьем—пятом пальцах кисти. Синдром грудной мышцы характеризуется как «аномальная загрудинная боль» с отражением в локтевую поверхность пред­плечья и кисти, и поэтому очень похожа на боль при инфаркте миокарда и стенокардии. Но при инфаркте миокарда и стенокардии надавливание на грудные мышцы безболезненно, боль снимается при приеме коронаролитиков. При наличии синдрома грудной мышцы выявляется сильная болезненность при нажатии на мышцы в облас­ти грудины и реберных хрящей. Такая боль отличается своей длительностью, упорством и не снимается коронаролитиками.

3. Межлопаточный болевой синдром является частым спондилогенным расстройством грудной локализации. При этом появ­ляются чувство тяжести груза, ломящая, сверлящая или ноющая боль в межлопаточной области, болезненность при пальпации паравертебральных точек (проекция реберно-позвоночных сус­тавов). Боль усиливается при наклонах во фронтальной плоско­сти, длительном лежании на спине, езде по тряской дороге и т. п.

4. Лопаточно-реберный синдром. Характерной жалобой явля­ется боль в области верхнемедиального угла лопатки, особен­но в начале заболевания. Усиление боли связано со статической нагрузкой. Во время интенсивной динамической нагрузки боль уменьшается или исчезает. Показателен хруст при движении лопаткой, который больные охотно демонстрируют, хотя прямая зависимость боли от выраженности хруста не выявляется. Хруст отчетливо про­слушивается на расстоянии, особенно при наклоне туловища вперед при опущенной руке. Всегда определяется напряжение мышцы, поднимающей лопатку, особенно в месте прикрепле­ния к углу лопатки. Растяжение мышцы при наклоне головы в противоположную сторону и сгибании также вызывают харак­терную боль, причем интенсивность хруста в это время значи­тельно снижается. В патогенезе лопаточно-реберного синдрома важное место принадлежит блокаде межпозвоночный диск С.2 — С.3, где начинается мышца, поднимающая лопатку. Хруст во время движения лопатки обус­ловлен изменением (сморщиванием) соединительнотканных структур подлопаточной синовиальной сумки.

5. Синдром верхней задней зубчатой мышцы развивается при остеохондрозе верхних грудных межпозвонковых дисков (до Th.4) и проявляется постоянной тупой глубинной болью в под­лопаточной области. Для ее пальпации следует сместить лопат­ку, латерально помещая кисть в противоположную подмышеч­ную впадину, или рука должна свободно свисать у больного, сидящего с легким наклоном туловища вперед.

6. Синдром нижней задней зубчатой мышцы проявляется упор­ной, тупой, надоедливой болью в спине (в области нижней части грудной клетки). Отмечаются умеренное ограничение сги­бания туловища в грудопоясничном отделе, разгибания кор­пуса и его ротации, болезненность при пальпации мест при­крепления этой мышцы к нижним ребрам. Часто встречается спондилогенный синдром напряжения мышц, выпрямляющих позвоночник, многораздельной мыш­цы, подвздошно-реберной мышцы. При их пальпации опреде­ляются гипертонус и болезненность, ограничивается подвиж­ность грудного отдела позвоночника. Боль нередко иррадиирует в поясницу (люмбаго). Если боль локализуется в нижней части грудной клетки, то синдром приходится дифференцировать с плевритом.

7. Корешковые синдромы на уровне грудного отдела позвоноч­ника встречаются исключительно редко. Многолетние наблюде­ния свидетельствуют, что истинные поражения грудных кореш­ков обычно возникают при опоясывающем лишае, метастати­ческих процессах в позвоночнике или эпидуральной клетчатке (опухоли, миеломная болезнь, эпидуриты и т.п.). Спондилогенная природа таких радикулитов имеет место при травмах позвоночника или очень выраженных дегенеративно-дистро­фических поражениях его грудного отдела (деформирующий спондилоартроз, остеохондроз диска, заднебоковая грыжа дис­ка). Гораздо чаще при реберно-позвоночном артрозе встреча­ется межреберная невралгия, при которой также полезны ком­плексы мануальной терапии. Следует помнить, что напряжение мышц грудной клетки и этого отдела позвоночника с блокированием позвоночных дви­гательных сегментов нередко возникает при костной патологии нижних конеч­ностей (плоскостопие, артрозы голеностопных, коленных или тазобедренных суставов, разная длина ног и т.п.). В таких слу­чаях блокирование имеет черты защитного характера и дебло­кирование отмечается при устранении ортопедических дефек­тов нижних конечностей.

8. Спондилогенные радикуломиелоишемии развиваются при компрессии грыжей диска крупных радикуло-медуллярных ар­терий или их ветвей (передней спинальной артерии). Симпто­мы поражения грудных и пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга при этом проявляются остро, подостро или медленно прогрессируют на протяжении нескольких недель с отчетливыми колебаниями в своей интенсивности. От ману­альной терапии следует воздерживаться.

9. Межреберная невралгия. В 80% случаев межреберная невралгия является одним из вариантов проявления (осложнения) остеохондроза или радикулита. Однако, бывают межреберные невралгии не связанные с остеохондрозами и радикулитами. Причиной возникновения этих межреберных невралгий является последствие травмы грудной клетки, туннельная невропатия кожной веточки, поражение участка нерва вирусной инфекцией (herpes zoster и другие). Межреберная невралгия характеризуется болями постоянного характера, временами резко усиливающимися, в одной или нескольких межреберных областях. Иногда боли носят опоясывающий характер. При большой интенсивности они могут отражаться в область плеча и спины с одной стороны.

10. Артриты рёберных суставов. Из анатомии хорошо известно, что кроме хрящевых прокладок между позвонками (то есть - дисков) на каждом позвонке существует ещё два вида суставов. В грудном отделе позвоночника есть суставы, которые соединяют рёбра и боковые отростки позвонков (art. costotransversariae и art. capitis costae). Все позвонки от 3 шейного до 5 поясничного имеют верхние и нижние суставные отростки, которые образуют мелкие суставы, соединяющие позвонки друг с другом (art. vertebralis superiores et inferiores). Достаточно часто возникает воспаления описанных выше суставов и, что очень характерно, при этом возникают клинические симптомы очень схожие с радикулитом (воспалением корешка нерва) или с остеохондрозом (воспалением межпозвонкового диска). Невропатологи всегда, во всех 100% случаев ошибочно диагностируют воспалительный процесс мелких суставов позвоночника как радикулит или остеохондроз. Тому имеются свои объективные причины, которые закономерно приводят к диагностической ошибке.

Во-первых, в 65 % случаев вирусное поражения, которые вызывают сначала радикулит или остеохондроз, одновременно является причиной вторичного вирусного поражения этих мелких суставов позвоночника. Поэтому клиническая картина воспаления мелких суставов накладывается на клинику радикулита и остеохондроза.

Во-вторых, при поражении суставов, которые соединяют рёбра и боковые отростки позвонков, нажатие врача пальцем на мышцы, расположенные на 1,5 – 2 сантиметра от остистых отростков вправо и влево, вызывает болезненность. Если пациент лежит во время исследования на животе, то последовательность расположения костей в грудном отделе позвоночника (при наблюдении сверху вниз) будет следующая: сначала располагается короткий боковой отросток позвоночника, а на его нижней поверхности прикрепляется двумя суставами ребро. Поэтому надавливание пальца врача перпендикулярно сверху вниз на мышцы, расположенные на 1,5 – 2 сантиметра от остистых отростков вправо и влево, вытягивает рёберные суставы, и если они воспалены, то этот диагностический приём вызывает усиление боли. Точно такие же нажатия пальцем и в том же месте вызывают деформацию воспалённого корешка нерва, что так же вызывает усиление болей. Поэтому отличить радикулит от воспаления рёберных суставов этим методом невозможно. Однако существует другой метод для различия этих двух болезней. Если надавливание на рёбра производить на расстоянии 4 сантиметров от остистых отростков (то есть вдали от воспалённого корешка нерва) и при этом пациент отмечает резкое усиление болей, то можно безошибочно ставить диагноз в виде артрита рёберных суставов (при отсутствии межрёберной невралгии).

В-третьих, нажатие пальца врача в пространство между остистыми отростками отодвигает позвонки друг от друга. Этот приём растягивает не только ткани межпозвоночного диска, но и суставы (верхние и нижние), которые соединяют два соседние позвонка. Поэтому при наличии остеохондроза (воспаления диска) и артрита (воспаления межпозвоночных суставов) возникнет одинаковый симптом усиления боли. Но и в этом случае есть симптом, который укажет на автономное существование артрита в суставах, соединяющих два соседних позвонка между собой. Если врач попытается сместить позвонки друг относительно друга в горизонтальном направлении (при положении больного лёжа), то будут вытягиваться только ткани суставов, но в состоянии покоя окажутся ткани межпозвоночного диска. Поэтому если большой палец правой руки будет смещать за остистый отросток верхний позвонок налево, а левый палец – направо, то при наличии артрита в суставах, соединяющих два соседних позвонка между собой, пациент почувствует резкое усиление болей.

Лечение артритов рёберных суставов не отличается от лечения радикулитов.

11. Дифференцирование неврогенного артрита плечевого сустава от других патологий. Основной симптом в виде болей при движении в плечевом суставе возникает при остеохондрозе в дисках нижнего шейного (С.5 – С.6) и верхнего грудного (Th.1 – Th.5) отделов позвоночника. Однако этот же симптом присутствует и при других заболеваниях, лечение которых иглотерапией и мануальной терапией абсолютно не эффективно:

1) Болезнь Дюшенна - Эрба (травматическое повреждение нервных стволов шейного отдела позвоночника, выходящих над и под позвонками С.5 – С.6),

2) Болезнь Дежерин – Клюмпке (травматическое повреждение нервных стволов грудного отдела позвоночника, выходящих над и под позвонками Th.1 – Th.2),

3) Синдром Нафцигера (сдавливание плечевого сплетения спазмированной лестничной мышцей),

4) Синдром сдавления плечевого сплетения в месте выхода из грудной клетки, синдром верхней апертуры. Возникает по причине наличия костной мозоли ключицы, высоко поднятым первым ребром при эмфиземе лёгких, врождённая патология в виде шейных рёбер и так далее.

5) Плече-лопаточный периартрит (сморщивание суставной сумки плечевого сустава после её травматического микроразрыва, что сопровождается истинной контрактурой, тугоподвижностью плечевого сустава).

6) Тромбофлебит подключичной вены. Артрит (инфекционный, ревматоидный). Бурсит (воспаление сумки плечевого сустава). Характерно стойкое повышение температуры, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ), возникновение боли при надавливании пальцем на сустав.

7) Невропатия надлопаточного нерва. Сдавление нерва в щели, об­разованной вырезкой лопатки и натянутой над ней верхней поперечной связкой лопатки. Причина — хроническая или однократная травма. Боль нередко иррадиирует по лучевой стороне плеча и предплечья. Особенно интенсивна боль по ночам и в положении лежа на больной стороне. Боль обостряется при кашле и движениях в плечевом суставе. При движении больной руки вперед с одновременным ее приведением боль усиливается вследствие натяжения и перегиба надлопаточного нерва в лопаточной вырезке. При длительном течении возникает атро­фия над- и подостной мышц с ослаблением наружной ротации плеча. Определяется локальная болезненность при пальпации области лопа­точной вырезки. Допускается, что невропатия надлопаточного нерва является одним из ведущих механизмов периартроза плечевого суста­ва («замороженное плечо»); блокада нерва или его невролиз иногда полностью излечивает указанное частое заболевание.

Интересно отметить, что при тромбофлебите, артрите, бурсите и плече-лопаточном периартрите болезненны активные и пассивные движения в суставе, а при туннельных невропатиях (плекситах плечевого сплетения) пассивные движения безболезненные, но болезненны активные движения. При наличии плексита (неврита) характерны симптомы в виде параличей, парезов, расстройства чувствительности кожи.