53.Неотложная помощь при эмболии околоплодными водами

- Обеспечить венозный доступ в подключичную вену.

Акушерские мероприятия

- Перевести в операционную

- Родоразрешение путем операции кесарева сечения (доступ - нижнесрединная лапаротомия)

- Экстирпация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий, дренирование брюшной полости.

Интенсивная терапия

- Перевод на ИВЛ

- Вазопрессоры - допамин 10 мкг/кг мин и более.

- Глюкокортикойды: гидрокортизон (водорастворимый) 300-500 мг, преднизолон 30-60 мг.

- Плазмозаменители - ГЭК, модифицированный желатин + кристаллойды.

- Заместительная терапия (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, гемотрансфузия).

- Транексамовая кислота 10 - 15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения. Апротинин 1000000¬2000000 ЕД болюсно с последующей инфузией 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения. Введение транексамовой кислоты и/или апротинина продолжается до остановки кровотечения.

54,67.Неотложная помощь при гипотоническом и атоническом маточном кровотечении

должен быть обеспечен постоянный контакт с веной и внутривенно введены сокращающие миометрий средства (1-2 мл окситоцина ), аскорбиновая кислота (2 - 3 мл 5% раствора), кокарбоксилаза (100-150 мг), при низком артериальном давлении - преднизолон (60 мг) или гидрокортизон (150 - 200 мг) внутривенно. Внутримышечно целесообразно ввести 1-2 мл (3 - 6 ЕД) маммофизина или эргометрин (1 мл 0,05 % раствора). Обязательна инфузия кровезаме-щающих растворов. Лечение атонических кровотечений - оперативное. Производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. При гипотонических кровотечениях высокоэффективной является операция ручного обследования полости матки с наружновнутренним массажем. Однако эффективность этой операции обратно пропорциональна длительности состояния гипотонии и массивности кровопотери: при кровопотере в пределах 500 - 800 мл она фактически всегда обеспечивает остановку кровотечения. Дополнительно к операции ручного обследования применяют сокращающие матку препараты (окситоцин, гифотоцин, эргометрин, маммофизин и др), осуществляют электрическую дефибрилляцию матки с напряжением 4,5 - 5 кВ. Одновременно с местной остановкой гипо- и атонического кровотечения проводят лечение гиповолемии и геморрагического шока, осуществляют направленное лечение двс синдрома.

55. Неотложная помощь при острой преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Измерить АД и ЧСС: Критерии артериальной гипотонии - АД систолическое менее 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония - систолическое АД менее 70 мм рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах).

- Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.

- Провести катетеризацию мочевого пузыря.

- Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.

- Организовать согревание пациентки.

- Установить ингаляцию увлажненного кислорода.

- Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, уровень лактата.

- Провести пробу Бакстера.

- Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор.

Акушерские мероприятия

- УЗИ фетоплацентарного комплекса.

- Кардиотокография.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:

- Степень тяжести отслойки плаценты: класс 1, легкая степень.

- Кровопотеря менее 250 мл.

- Непрогрессирующая ретроплацентарная гематома.

- ОтсОтсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода.

- Антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты).

- Отсутствие артериальной гипотонии (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическое снижение систолического АД - менее 70 мм рт.ст., когда нарушается кровообращение во всех органах).

- Уровень гемоглобина более 70 г/л.

- Отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы).

- Отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, вращение).

- Наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода

и роженицы в течение родов.

Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум- экстракция плода) во II периоде родов проводятся по акушерским показаниям.

После родоразрешения мероприятия проводятся аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений.

При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. При наличии матки Кувелера (имбибиция матки, отсутствие сократительной способности!) показана тотальная гистерэктомия.

Интенсивная терапия

В ситуации, когда (класс 1,2, легкая или умеренная степень тяжести):

- Кровопотеря не превышает 1500 мл.

- Нет картины геморрагического шока.

- Не расширен объем операции до экстирпации матки Необходимо соблюдать следующие рекомендации:

- Оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии.

- Транексам 10-15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия

1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения. Апротинин 1000000-2000000 ЕД болюсно с последующей инфузией 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения. Введение транексамовой кислоты и/или апротинина продолжается до

остановки кровотечения. Антифибринолитики должны применяться, как только выставлен диагноз отслойки плаценты еще до родоразрешения.

- При кровопотере до 1500 мл и отсутствии лабораторно верифицированой гипокоагуляции (фибриноген менее 1,0 г/л, тромбоциты < 50000 в

мкл, МНО более 1,5, время свертывания цельной крови более 10 мин.) свежезамороженная плазма (СЗП) не применяется.

- Гемотрансфузия (эритроцитарная масса/взвесь до 3-х суток хранения) проводится только при кровопотере более 1500 мл, клинике геморрагического шока, а также при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л.

- Основу инфузионной терапии составляют растворы ГЭК или модифицированного желатина и кристаллоиды в соотношении 1:2.

В ситуации, когда (класс 3, тяжелая степень):

- Кровопотеря превышает 1500 мл.

- Геморрагический шок.

- Расширен объем операции до экстирпации матки.

В данном случае требуется:

- Катетеризация подключичной вены.

- При снижении АДсист. менее 70 мм рт.ст. начинается инфузия допмина 5-10 мкг/кг мин для поддержания АД сист. не более 80-90 мм рт.ст.

- Проводится инфузия СЗП не менее 3-4 упаковок (1000 мл) и гемотрансфузия не менее 1000 мл. Возможно использование криопреципитата и тромбоцитарной массы.

- Восполнение ОЦК проводится растворами ГЭК или модифицированного желатина и кристаллоидами в соотношении 1:2.

- Транексамовая кислота 10-15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения. Апротинин 1000000-2000000 ЕД болюсно с последующей инфузией 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения. Введение транексама и/или апротинина продолжается до остановки кровотечения.

15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения. Апротинин 1000000¬2000000 ЕД болюсно с последующей инфузией 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения. Введение транексамовой кислоты и/или апротинина продолжается до остановки