4. Острый стенозирующий ларинготрахеит

( синдром крупа)

Стенозирующий ларинготрахеит ( СЛТ) – это воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза гортани за счет отека в подсвязочном пространстве, сужения просвета трахеи.

Синдром крупа наиболее часто возникает у детей первых трех лет жизни на фоне ОРВИ.

На начальных стадиях заболевания у детей отмечаются:

• беспокойство;

• осиплость голоса;

• шумное дыхание;

• инспираторная одышка;

• лающий кашель;

• умеренно выраженная тахикардия.

Затем к вышеперечисленным симптомам присоединяются:

• втягивание уступчивых мест грудной клетки на вдохе;

• умеренный цианоз носогубного треугольника;

• нарастание тахикардии.

При отсутствии лечения развивается декомпенсация, сопровождающаяся интенсив-ным разлитым цианозом, нарушениями ритма дыхания и сердечной деятельности.

Учитывая быстрое развитие декомпенсации, госпитализация показана детям с на-чальными проявлениями заболевания.

Клиническая картина:

Острый стеноз гортани характеризуется триадой симптомов:

• стенотическим дыханием ( с затрудненным вдохом);

• изменением голоса;

• грубым кашлем.

Обычно синдром крупа развивается внезапно, чаще ночью. Ребенок становится бес-покойным, появляются кашель, осиплый голос, шумное дыхание, слышное на рас-стоянии, отмечается бледность кожных покровов.

В зависимости от выраженности стеноза и дыхательной недостаточности выделяют четыре степени тяжести :

I степень стеноза ( компенсированная)

Характеризуется наличием грубого « лающего» кашля, осиплого голоса, шумного дыхания с небольшим втяжением яремной ямки при волнении, плаче или физической нагрузке.

II степень стеноза ( субкомпенсированная)

Сопровождается более выраженными клиническими проявлениями: беспокойством, учащением кашля. Одышка становится постоянной, с участием в акте дыхания вспо-могательной мускулатуры ( втяжение межреберных промежутков, над- и подключич-ных ямок, раздувание крыльев носа). Развивается выраженный цианоз носогубного треугольника, появляется тахикардия, которая не соответствует температуре тела. Отмечается сильная потливость.

III степень (декомпенсированная)

Общее состояние ребенка тяжелое. Он возбужден, беспокоен, испуган, мечется в постели. Кожа бледная, покрыта липким холодным потом, отмечаются цианоз губ и акроцианоз. Резко выражена одышка с глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области и всех податливых мест грудной клетки. Пульс частый, становится парадок-сальным ( выпадает пульсовая волна на вдохе), тоны сердца глухие.

IV степень ( асфиксия)

Общее состояние крайне тяжелое. Ребенок тщетно пытается сделать вдох, хватает воздух открытым ртом («рыбье дыхание»), резко напрягает мышцы шеи. Быстро нас-тупает цианоз. Могут появиться судороги. Отмечается брадикардия. Пульс слабого наполнения, нерегулярный, тоны сердца приглушены. АД снижается. Постепенно дыхание прекращается, после беспорядочных сокращений сердце останавливается.

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ.

• восстановить свободную проходимость дыхательных путей. Лечение направить на ликвидацию отека и воспалительного процесса, снятие спазма мышц гортани, разжи-жение и удаление секрета из дыхательных путей. Объем помощи опреде-ляется степенью стеноза и продолжительностью дыхательной недостаточности;

• экстренно госпитализировать ребенка в сопровождении медицинского работ-ника в специализированное отделение детской инфекционной или соматической больницы. Детей с 1-2-й степенью стеноза транспортировать в положении сидя, с 3-4-й степенью – придать возвышенное положение верхней части туловища с обязательной оксигенотерапией через лицевую маску или интубационную трубку;

• проводить этиотропную терапию;

• контролировать общее состояние ребенка, функцию внешнего дыхания, цвет кожных покровов ( выявлять цианоз).

Оснащение рабочего места:

1. лекарственные средства: для ингаляций – раствор адреналина, минеральная вода, 2% раствор натрия бикарбоната, протеолитические ферменты, травы, отхаркива-ющие средства; для ингаляций и парентерального введения – спазмолитики, кор-тикостероиды, антигистаминные. Седативные средства, иногда антибиотики и др.;

2. оснащение для выполнения инъекций и парентеральных инфузий;

3. теплое питье;

4. оснащение для отвлекающей терапии;

5. ингалятор;

6. набор для санации дыхательных путей;

7. система подачи кислорода;

8. набор для интубации трахеи ( трахеотомии).

Доврачебная медицинская помощь.

1. при стенозе 1-й степени необходимо создать спокойную обстановку. Предложить матери взять грудного ребенка на руки, в более старшем возрасте – придать возвы-шенное положение голове и верхней части туловища ребенка. Психологически поддержать мать.

2. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечив свободные дыхательные экскурсии грудной клетки.

3. Проветрить помещение. Это особенно важно в условиях развивающейся кисло-родной недостаточности.

4. Увлажнить вдыхаемый воздух ( парами горячего душа, развешиванием влажной простыни, распылением воды). Повышенная влажность уменьшает сухость слизис-той оболочки дыхательных путей.

5. Для разжижения и удаления мокроты предложить теплое щелочное питье ( моло-ко с раствором натрия бикарбоната, минеральной воды). Пить рекомендуется час-то, дробными порциями.

6. Провести паровые ингаляции теплого влажного воздуха с 2% раствором натрия бикарбоната ( настоем ромашки, шалфея, мать и мачехи, календулы, чабреца, термопсиса, эвкалипта, с бальзамом « звезда», над парами горячего картофеля).

7. При отсутствии лихорадки и симптомов сердечно-сосудистой недостаточности показана отвлекающая терапия: горячие ножные ванны ( температура воды 38-39 град. С) при отсутствии аллергической реакции – горчичники на верхнюю часть грудной клетки и к икроножным мышцам, а также грелка к ногам, озокеритовые « сапожки», облучение кварцевой лампой подошв. Можно рекомендовать выполнить ( в присутствии врача) теплую ванну с постепенным повышением температуры воды от 37 град. С до 40 град. С до появления гиперемии нижней половины тела. Длительность процедуры – 5-10 минут. Рефлекторная терапия способствует оттоку крови к нижней половине туловища, снижению отека подсвязочного пространства, уменьшению экссудата.

8. Для улучшения носового дыхания ввести в полость носа сосудосуживающие средства.

9. Приготовить лекарственные средства и другое оснащение для оказания врачеб-ной неотложной помощи.

Дозы лекарственных препаратов, используемых для оказания

неотложной помощи.

препарат	Расчетная разовая доза	Ориентировочные разовые дозы в зависимости от возраста
		До 1 года	1-2 года	3-4 года	5-6 лет	7-9 лет	10-14 лет
Адреналина гидрохлорид, 0,1% раствор – 1 мл.	Разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:7 и распыляют 2-4 мл в течение 15 минут из струйного аэрозольного ингалятора или в течение 3-4 минут из ультразвукового ингалятора. В начале лечения используется многократно, каждые 30-60 минут.
Сальбутамол, аэрозоль ( 100 мкг).	2 вдоха или 2,5 мг в растворе через небулайзер в течение 10-15 минут.
Эфедрина гидрохлорид, 5% раствор – 1 мл.	Подкожно, внутримышечно 1 мг/кг	0,1 мл.	0,2 мл.	0,3 мл.	0,5 мл.	0,5-0,7 мл.	0,7 – 1 мл.
Папаверин гидрохлорид, 2% раствор – 2 мл.	Внутримышечно 0,2- 0,3 мг/кг.	Не показан	0,1-0,3 мл.	0,3-0,4 мл.	0,4-0,5 мл.	0,6-0,7 мл.	0,8 – 1 мл.
Преднизолон, раствор – 1 мл ( 30 мг)	Внутривенно, внутримышечно 1-2 мг/кг ( 3-5 мг/кг)	10-15 мг	15-20 мг	25-30 мг	35-40 мг	45-50 мг	50-70 мг
Диазепам, 0,5% раствор – 2 мл.	Внутривенно, внутримышечно, ректально 0,2 – 0,3 мг/кг, но не более 10 мг на введение	0,5-1 мл.	1-2 мл.	1-2 мл.	1-2 мл.	1-2 мл.	1-2 мл.
Супрастин, 2% раствор – 1 мл.	Внутривенно, внутримышечно 0,1 мл на 1 год жизни	0,05-0,1 мл.	0,2 мл.	1,5-2 мл.	2-2,5 мл.	3-4 мл.	4-5 мл.

Выполнение назначений врача.

1. При стенозе 2-3-й степени увлажняют вдыхаемый воздух и проводят ингаляции раствора адреналина. Он оказывает быстрый эффект, но только временно уменьшает отек слизистой оболочки. Показана оксигенотерапия. Назначаются спазмолитики, кортико-стероиды ( по возможности местно в виде дозированного аэрозоля), иногда седативные и антигистаминные средства. В ингаляциях используют сальбутамол или беротек ( 2 вдоха). При отсутствии улучшения состояния и выраженных признаках гипоксии ( 3-4-я степень) необходима немедленная интубация трахеи ( выполняет врач), в редких случаях проводится трахеотомия.

Дальнейшие мероприятия ( после госпитализации).

1. при 1-2-й степени стеноза ребенка помещают в отдельную палату, обеспечив психический и физический покой, полноценный пролонгированный сон, доступ свежего прохладного воздуха, индивидуальный уход, при бодрствовании организовывают отвлекающий досуг. Лечение 3-4-й степени стеноза проводят в условиях отделения интенсивной терапии.

2. В зависимости от формы острого стенозирующего ларингита ( отечная, инфиль-тративная, обтурационная) назначают лекарственные средства, инфузионную терапию и определяют метод поддержания свободной проходимости дыхательных путей ( аэрозольтерапия, прямая ларингоскопия и продленная интубация трахеи).

После санации дыхательных путей ребенка помещают под тент или в кислород-ную палатку. В ограниченном объеме воздуха создается микроклимат с повышен-ной влажностью и концентрацией кислорода, различных лекарственных веществ.

Под тент ( в палатку) подаются:

а) аэрозоли со щелочами, минеральной водой, протеолитическими ферментами, кортикостероидными гормонами, спазмолитичес-кими и антигистаминными сред-ствами, антибиотиками при помощи ультразвуко-вого или обычного распылителя; б) увлажненная гелиокислородная смесь;

в) парокислородные смеси с настоями трав. Длительность паракислородных ин-галяций не должна превышать 5-10 минут. Температура ингаляций +40-45 град. С. Рекомендуется чередовать виды ингаляций.

При стенозе 3-4-й степени обеспечивают стабильный доступ к венозному рус-лу, проводят ингаляции адреналина, применяют секретолитики ( бромгексин, амброксол, ацетилцистеин), обеспечивают тщательную санацию дыхательных путей интубированного ребенка.

Лечение стеноза должно быть направлено на ликвидацию причины неотлож-ного состояния. Антибиотики используются только при подозрении на бактери-альную инфекцию, прогрессирующем течении ( 4-я степень) или бактериальных осложнениях.

Контрольные вопросы.

1. Перечислите причины возникновения острого стеноза гортани.

2. Опишите его клинические проявления.

3. Какова должна быть тактика в случае возникновения стеноза гортани?

4. Почему дети подлежат обязательной госпитализации?

5. Как их транспортируют?

6. Опишите неотложную помощь при стенозе 1-й ( 2-й, 3-й) степени на дому, при транспортировке ребенка в стационар и в отделение.

7. Перечислите основные препараты, используемые для оказания неотложной помощи. Назовите особенности их применения.