8. Диабетическая кетоацидотическая кома.

Диабетическая кома – грозное осложнение сахарного диабета, являющееся следствием недостатка инсулина.

Причинами его являются:

• поздняя диагностика заболевания ( нераспознанный диабет);

• недостаточная доза инсулина или несистематическое его введение;

• грубые погрешности в диете ( злоупотребление жирной и сладкой пищей);

• стрессовые ситуации.

В развитии кетоацидоза выделяют три стадии.

В 1-й стадии жалобы на слабость, головокружение, головную боль. Появляется жажда, полиурия, тошнота, рвота, боли в животе. Слизистая оболочка рта яркая, язык сухой, с участками белого налета, в углах рта трещины. Выражен диабетический румянец. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона.

Во 2-й стадии ( прекома) нарушается сознание, больные заторможенные, на вопросы отвечают с опозданием, односложно. Речь невнятная, отмечается шумное дыхание ( дыха-ние Куссмауля), усиливается рвота. Нарастают симптомы обезвоживания - черты лица заостряются, кожа становится дряблой, сухой, слизистая оболочка рта, губы, язык – сухие, с трещинами, покрыты коричневым налетом. Снижается тонус глазных яблок. Развивает-ся акро- и периоральный цианоз, увеличивается печень, тоны сердца приглушены, тахикардия, снижение АД.

3-я стадия ( кетоацидотическая кома) характеризуется утратой сознания с постепенным угнетением рефлексов. Снижается диурез вплоть до анурии, нарастают гемодинамические расстройства.

Тактика оказания помощи:

• обеспечить введение в организм жидкости;

• ввести инсулин короткого действия;

• срочно госпитализировать ребенка.

Оснащение рабочего места:

1. лекарственные средства ( инсулин короткого действия –актрапид, хумулин Р, хоморап и др; инфузионные растворы- изотонический раствор хлорида, раствор Рингера, «Кло-соль», «Ацесоль», «Дисоль», 5-10% раствор глюкозы, плазма и др; средства, улучшающие обменные и окислительно-восстановительные процессы; антикоагулянт гепарин);

2. жидкость для питья;

3. 4% раствор натрия гидрокарбоната;

4. оснащение для выполнения инъекций и инфузий;

5. система подачи кислорода;

6. оснащение для санации дыхательных путей, промывания желудка, катетеризация мочевого пузыря, выполнения очистительной клизмы.

Доврачебная медицинская помощь.

1. согреть ребенка.

2. Если он в сознании, предложить питье ( щелочную минеральную воду, компот из сухофруктов, фруктовые и овощные соки – лимонный, апельсиновый, морковный ).

3. Приготовить лекарственные средства и другое оснащение для оказания врачебной неотложной помощи.

Дозы лекарственных препаратов, используемых для оказания

неотложной помощи.

Препарат	Расчетная разовая доза.
Инсулин короткого действия	Внутривенно струйно однократно 0,1 Ед/кг, затем капельно – 0,1 ЕД/ кг*час.
Инфузионные растворы ( 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 5-10% раствор глюкозы ).	Внутривенно 50-150 мл/кг* сут.
Кокарбоксилаза 0,05 г	Внутривенно капельно 50-200 мг
Аскорбиновая кислота, 5% раствор-1 мл.	Внутривенно капельно 5 мл
Гепарин, 1 мл (5000 ЕД, 10000 ЕД и 20000 ЕД)	Внутривенно капельно 5000 ЕД 2 раза в сутки.
Натрия гидрокарбонат, 4% раствор- 20 мл	Внутривенно капельно 2,5 мл/кг ( при рН менее 7,0)

Выполнение назначений врача.

1. В течение первого часа лечения срочно исследовать в крови концентрацию глюкозы, калия, определить рН крови, измерить АД.

2. Промыть желудок теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната. После промывания оставить часть раствора в желудке.

3. Сделать очистительную клизму с теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната.

4. Катетеризировать мочевой пузырь.

5. Подать ребенку кислород.

6. Обеспечить венозный доступ. Ввести однократно внутривенно струйно инсулин короткого действия в дозе 0,1 ЕД/кг ( при большой давности заболевания 0,2 ЕД/кг), разведенный в 150-300 мл изотонического раствора натрия хлорида ( из расчета 5 мл/кг).

7. Наладить капельницу с подогретым до 37 град. С изотоническим раствором натрия хлорида. Раствор вводить из расчета 20 мл/кг массы тела ( в течение пер-вого часа лечения). В капельницу ввести кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, гепарин ( 2 раза в сутки).

8. Добавить в систему инсулин короткого действия из расчета 0,1 ЕД/кг*ч ( с воз-можными индивидуальными колебаниями в пределах 0,05-0,2 ЕД/кг*ч). При боль-шой длительности заболевания – 0,2 ЕД/ кг*ч. Такая доза инсулина вводится и в последующие часы.

Последующий этап оказания помощи.

1. Ежечасно исследовать содержание глюкозы в крови, рН крови, артериальное давление, регистрировать ЭКГ. При снижении уровня глюкозы крови до 10 ммоль/л перейти на подкожное или внутримышечное введение инсулина в дозе 0,1 – 0,25 ЕД/кг каждые 4 часа с последующим переводом на 5-разовое его введение.

2. Продолжить внутривенное введение жидкости из расчета 50-150 мл/кг* сут. В среднем суточная потребность в жидкости детей до 1 года составляет 1л, 1-5 лет- 1,5 л, 5-10 лет – 2 л, 10-15 лет – 2-3 л.

В первые 6 часов вводят 50%, в последующие 6 часов – 25% и в оставшиеся 12 часов- 25% жидкости от суточной расчетной дозы. Введение изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера продолжать до снижения уровня глюкозы в крови до 14-16 ммоль/л, затем перейти на поочередное введение 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида ( 1:1). Изотонический раствор натрия хлорида через 3-4 часа заменяют на раствор Рингера из-за опасности развития гипокалиемии.

При низком артериальном давлении ввести 5% раствор сывороточного альбумина или заменители плазмы струйно быстро (10-20 мл/кг). Введение гидрокарбоната натрия показано при снижении рН крови менее 7,0. Его вводят только капельно в течение 1-3 часа. Бесконтрольное введение раствора приводит к алкалозу и отеку мозга.

Показано внутримышечное введение витаминов В12 и В6.

Контрольные вопросы.

1. Перечислите причины возникновения комы.

2. Опишите ее клиническую картину.

3. Какова тактика оказания помощи?

4. Какие лабораторные показатели подтверждают кому?

5. Опишите неотложную помощь.

6. Перечислите препараты, используемые для оказания неотложной помощи, дайте им краткую характеристику.

7. Назовите особенности их применения.