5. Острая сосудистая недостаточность.

( обморок, коллапс)

Сосудистая недостаточность - развивается в результате резкого снижения сосудис-того тонуса, недостаточности мозгового кровообращения. Может возникать на фоне перегревания ( тепловой удар), тяжелых инфекционных заболеваний, надпочечниковой недостаточности, при передозировке гипотензивных препаратов, на фоне большой потери жидкости из организма.

Симптомы сосудистой недостаточности:

• нарушение сознания ( от легкого ступора до бессознательного состояния);

• бледность;

• холодность кожных покровов;

• частое поверхностное дыхание;

• пульс слабого наполнения;

• тахикардия;

• глухие сердечные тоны;

• снижение АД.

Проявлением легкой степени сосудистой недостаточности является обморок.

ОБМОРОК – внезапная кратковременная потеря сознания. Это наиболее распростра-ненное и легкое проявление острой сосудистой недостаточности.

Клиническая картина:

Внезапно появляется слабость, головокружение, потемнение или мелькание мушек перед глазами, онемение рук и ног, затем может наступить потеря сознания с ослаблением мышечного тонуса. Больной медленно оседает. Отмечаются бледность кожных покровов, похолодание конечностей, редкое поверхностное дыхание, снижение АД, пульс слабого наполнения. Обморок обычно проходит самостоятельно, но для того, чтобы скорее при-вести больного в чувство, необходимо проведение определенных мероприятий.

КОЛЛАПС – форма острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением сосудистого тонуса, признаками гипоксии головного мозга, угнетением жизненно важных

Функций организма.

Клиническая картина:

Характерны внезапное ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов. Выступает холодный пот. Черты лица заостряются. Кожа приобретает мраморный рису-нок, появляется цианоз губ. Температура тела снижена, больной лежит неподвижно, вял, заторможен. Сознание сопорозное ( в отличие от обморока и шока, сохранено), дыхание учащено, поверхностное. Отмечается тахикардия, тоны сердца громкие, хлопающие. Вены спадаются, давление в них уменьшается. Степень снижения АД отражает тяжесть состоя-ния.

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ.

• установить возможную причину развития состояния, оказать неотложную помощь;

• в зависимости от причины возникшего состояния дифференцированно подойти к вопросу госпитализации.

Оснащение рабочего места:

1. лекарственные средства ( препараты раздражающего действия – нашатырный спирт, уксус; кордиамин, кофеин-бензоат натрий); растворы для инфузионной терапии, вазопрессорные средства, глюкокортикоиды;

2. оснащение для выполнения инъекций;

3. система подачи кислорода;

4. вата;

5. емкость с холодной водой.

Доврачебная медицинская помощь:

1. Уложить ребенка на ровную поверхность с приподнятыми ногами ( при обмороке можно усадить и резко наклонить голову вниз для обеспечения притока крови к мозгу), создать спокойную обстановку.

2. Освободить от стесняющей одежды.

3. Обеспечить приток свежего воздуха.

4. Согреть ребенка.

5. При обмороке оказать на ребенка рефлекторное воздействие: опрыснуть грудь и лицо холодной водой, осторожно дать вдохнуть пары нашатырного спирта ( уксу-са), растереть тело, применить точечный рефлекторный массаж, после обморока дать внутрь кордиамин.

6. Приготовить лекарственные средства и другое оснащение для оказания ( при необходимости) врачебной неотложной помощи.

Дозы лекарственных препаратов, используемых для оказания

неотложной помощи.

Препарат	Расчетная разовая доза	Ориентировочные разовые дозы в зависимости от возраста
		До 1 года	1-2 года	3-4 года	5-6 лет	7-9 лет	10-14 лет
Нашатырный спирт	ВДЫХАНИЕ ПАРОВ
Кордиамин, 25% раствор – 1мл, 2 мл.	Внутрь 1 капля на год жизни Подкожно 0,1 мл на 1 год жизни	1 капля 0,1 мл	1-2 капли 0,2 мл	3-4 капли 0,3 мл	5-6 капель 0,4-0,5 мл	7-9 капель 0,6-0,7 мл	10-14 капель 0,7-1 мл
Кофеин-бензоат натрий, 10% раствор-1 мл.	Подкожно 0,1 мл на 1 год жизни	0,1 мл	0,2 мл	0,3 мл	0,5 мл	0,7 мл	1 мл
Инфузионные растворы	Внутривенно 10-20 мл/кг
Мезатон, 1% раствор – 1 мл.	Внутривенно 0,05 – 0,1 мл на 1 год жизни	0,05 мл	0,1-0,2 мл	0,3 мл	0,5 мл	0,7 мл	1 мл
Норадреналина гидротартрат, 0,2% раствор – 1 мл.	В/в капельно 0,4-0,1 мкг/кг мин под контролем АД каждые 2-3 мин.	0,05-0,075 мл	0,075 мл	0,15 мл	0,25 мл	0,25 мл	0,4 мл
Дофамин, 4% раствор – 5 мл.	Внутривенно капельно 1-6 мкг/кг мин
Преднизолон, 3% раствор – 1 мл ( 30 мг)	Внутривенно, внутримышечно 1-5 мг/кг	10-15 мг	15-20 мг	25-30 мг	35-40 мг	45-50 мг	50-70 мг

Выполнение назначений врача:

1. В случае обморока и неэффективности проводимых мероприятий ввести подкожно 10% раствор кофеина.

2. При коллапсе восстановить объем циркулирующей крови. С этой целью производят внутривенную инфузию растворов, вводят вазопрессивные средства

( мезатон, норадреналин, дофамин и др.), глюкокортикоиды ( преднизолон, триам-

циналон, метипред). Объем вводимой жидкости контролируют по общему

состоянию ребенка, цвету кожных покровов, частоте сердечных сокращений,

артериальному давлению, появлению и величине часового диуреза.

Контрольные вопросы.

1. Перечислите причины возникновения обморока ( коллапса).

2. Чем отличается клиническая картина обморока от коллапса.

3. Какова тактика оказания помощи.

4. Опишите неотложную помощь в случае возникновения у ребенка сосудистой недос-

таточности.

5. Перечислите препараты, используемые для оказания неотложной помощи, дайте им

краткую характеристику.

6. Назовите особенности их применения.

6. ШОК.

Шок – это остро возникающее расстройство кровообращения в органах и тканях организма с последующей гипоксией органов и тканей

В настоящее время выделяют 4 основных вида шока:

• гиповолемический – возникающий в результате быстрой потери большого количества крови ( геморрагический шок) или резкого снижения объема циркулирующей жидкости;

• анафилактический – возникающий в результате гиперреактивной аллергической реакции;

• инфекционно-токсический – осложнение септических процессов при тяжелых бактериальных инфекциях;

• кардиогенный – крайняя степень сердечной недостаточности, резкое снижение сердечного выброса.

Такие виды шока, как травматический, ожоговый и некоторые другие, являются сочетанными формами шока, т.е. в основе их патогенеза лежат сразу несколько причин, вызывающих снижение кровотока в органах, тканях и гипоксию.

Общие признаки и симптомы шока:

• беспокойство, возбужденность, переходящие в спутанность сознания и кому;

• бледность, мраморность, цианотичность кожных покровов;

- гипотермия ( кроме септического шока);

• тахикардия, слабый нитевидный пульс;

• снижение артериального давления;

• одышка, нарушение ритма дыхания;

• олигурия или анурия.

Клиническая картина.

При парентеральном введении аллергена после короткого периода предвестников ( сла-бость, чувство страха, беспокойство и др.) ребенок теряет сознание, появляются пролив-ной пот и резкая бледность кожи, пена у рта, недержание мочи и кала, судороги, кома.

Возможен летальный исход. После проглатывания аллергена обычно в течение первых 30 минут появляется покалывание вокруг рта, в области лица. У ребенка возникают беспокой ство, чувство дискомфорта и страха смерти, прилива к голове, генерализованные покрас-нения кожи, тошнота и одновременно кожные поражения ( аллергическая сыпь, крапив-ница, зуд); респираторные нарушения ( охриплый голос, чихание, кашель, затрудненный вдох ( стридор), чувство сдавления в горле и груди, свистящее дыхание, одышка, заложен-ность носовых ходов, ринорея, конъюнктивит); сердечно-сосудистые расстройства ( тахи-кардия, приглушение тонов сердца, гипотензия, пульс слабого наполнения, сердечные аритмии); признаки поражения желудочно-кишечного тракта ( боли в животе, рвота, диа-рея). Затем могут появиться бледность кожных покровов, проливной пот, аритмия, насту-пить остановка дыхания и сердцебиения.

Спасти ребенка может только энергичное, активное лечение.

Тактика оказания помощи:

• немедленно прекратить дальнейшее поступление в организм аллергена;

• обеспечить респираторную поддержку;

• осуществить противошоковые мероприятия;

• в зависимости от клинических проявлений шока ( коллапс, бронхоспазм и др.) про-вести посиндромную и симптоматическую терапию. Предпочтение отдается внутривенному введению лекарственных средств быстрого действия;

• после устранения непосредственной угрозы жизни и купирования основных синдромов анафилактического шока ребенка следует госпитализировать.

Оснащение рабочего места:

1. лекарственные средства: вазопрессорные препараты, кристаллоидные и коллоид-ные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, альбумин, полиглюкин, рондекс, желатиноль); кортикостероиды, сальбутамол (беротек), эуфиллин, бета-стимуляторы – алупент, изадрин, а также антигистаминные. Противосудорожные препараты, сердечные гликозиды и другие средства;

2. оснащение для выполнения инъекций и внутривенных инфузий – шприцы и иглы (5шт.), системы для внутривенных капельных вливаний ( 3 шт.), катетеры однокра-тного применения ( 3шт), дозатор лекарственных средств;

3. оснащение для санации дыхательных путей;

4. система для обеспечения кислородом;

5. иглы с широким просветом для пункции трахеи (6 шт.);

6. дефибрилятор с электростимулятором;

7. тонометр;

8. жгут;

9. пузырь со льдом.

Доврачебная медицинская помощь.

1. уложить ребенка на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами. Для профилактики аспирации рвотных масс голову повернуть набок.

2. Очистить полость рта от содержимого.

3. Обеспечить доступ свежего воздуха.

4. Согреть пострадавшего.

5. Немедленно (!) прекратить дальнейшее поступление в организм аллергена, блоки-ровать его всасывание. При инъекционном пути введения аллергена сдавить пальцами участок инъекции, если возможно, наложить жгут проксимальнее места его введения. В случае укусов насекомыми ( пчелами, осами) пчелиное жало , не выдавливая, удалить пинцетом. С целью замедления всасывания аллергена к месту инъекции ( укуса) приложить пузырь со льдом. Подкожное обкалывание места инъекции адреналином не всегда эффективно.

6. Одновременно (!) обеспечить респираторную поддержку: освободить дыхатель-ные пути и подать увлажненный 100% кислород.

7. Немедленно (!) обеспечить надежный доступ к вене ( при введении аллергена в вену не извлекать иглы) и начать введение стартового раствора – изотонического раствора натрия хлорида.

8. Помощник готовит лекарственные средства и другое оснащение для оказания врачебной неотложной помощи, обеспечивает контроль артериального давления.

Дозы лекарственных препаратов, используемых для оказания

неотложной помощи.

Препарат	Расчетная разовая доза	Ориентировочные разовые дозы в зависимости от возраста
		До 1 года	1-2 года	3-4 года		5-6 лет	7-9 лет	10-14 лет
Кристаллоидные, коллоидные растворы	Внутривенно 25-50 мл/кг, из них коллоидные растворы 10 мл/кг
Адреналина гидрохлорид, 0,1% раствор – 1 мл.	Внутривенно 0,01 мг/кг (через дозатор 0,05-0,1 мкг/кг*мин). Эндотрахеально 0,05 мг/кг	0,1 мл	0,15 мл	0,2-0,35 мл		0,4-0,5 мл	0,5-0,6 мл	0,7 мл.
Норадреналина гидротартрат, 0,2% раствор –1 мл.	Внутривенно капельно 0,4-0,11 мкг/кг*мин под контролем АД каждые 2-3 мин.	0,05-0,075 мл	0,07мл	0,15 мл		0,25 мл	0,3 мл	0,4 мл
Дофамин, 4% раствор – 5 мл.	Внутривенно капельно 1-6-10 мкг/ кг мин
Преднизолон 3% раствор – 1 мл (30мг)	Внутривенно 1-5 мг/кг ( до 10 мг/кг)	10-15 мг	15-20 мг	25-30 мг		35-40 мг	45-50 мг	50-70 мг
Сальбутамол, аэрозоль ( 100 мкг)	2 вдоха или 2,5 мг в растворе через небулайзер в течение 10-15 мин.
Эуфиллин, 2,4% раствор – 10 мл	Внутривенно 3-6 мг/кг с поддержанием 1 мг/кг*ч	0,5-1 мл	1-2 мл	2,5-3 мл		3-4 мл	4-5 мл	5-7 мл
Изадрин	Внутривенно 0,5 мкг/кг * мин.
Супрастин, 2% раствор – 1 мл	Внутривенно, внутримышечно 0,2 мл на 1 год жизни	0,05- 0,1 мл	0,2 мл		1,5-2 мл	2,5-3 мл	3-4 мл	4-5 мл

Выполнение назначений врача.

1. продолжить респираторную поддержку ребенка. Врач по показаниям интубирует трахею и начинает ИВЛ. При невозможности интубации – пунктируют трахею шестью иглами с широким просветом ( или выполняют трахеотомию).

2. Продолжить внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных ( но не белковых!) растворов.

3. При выраженной гипотонии показаны вазопрессорные средства – 0,1% раствор адреналина ( норадреналин, дофамин, добутамин, добутрекс). В случае затрудне-ния периферического доступа к вене адреналин можно вводить через эндотрахе-альную трубку и внутрикостно.

4. Используют глюкокортикоиды. При появлении признаков отека гортани при-меняют сальбутамол или беротек ( 2 вдоха). В случае бронхоспазма показан эуфиллин ( контроль АД!), при нетяжелом шоке с кожными проявлениями – таве-гил или супрастин, клемастин, циметидин и др. После выведения из шока и асфиксии прекращают поступление аллергена.

5. Сообщить родителям, на какой препарат возникла аллергическая реакция и в чем она заключалась. Сделать отметку в медицинской документации на титульном листе о наличии аллергической реакции. В дальнейшем ребенку следует избегать внутривенного пути введения препаратов. После любой инъекции необходимо наблюдать за ребенком в течение 10 мин.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.

Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, которая бурно развивается через несколько минут после воздействия аллергена.

В основе развития анафилактического шока ( АШ) лежит массивный выброс биологи-чески активных веществ ( прежде всего гистамина) из тучных клеток в результате происходящей аллергической реакции антигена с антителом. Освободившиеся токсические биологически активные вещества вызывают:

• увеличение проницаемости сосудистых мембран, в результате чего происходит бурное развитие клинической картины шока;

• падение АД, следствием чего является потеря сознания, тахикардия, бледность кожных покровов, нитевидный пульс;

• бронхоспазм, который определяет затрудненное дыхание, прогрессивное нарастание симптомов дыхательной недостаточности: одышку, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

Анафилактический шок ( АШ) является самой тяжелой формой аллергической реакции немедленного типа и характеризуется глубоким нарушением деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Причинами этого состояния могут быть лекарственные средства ( особенно пенициллины, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, новокаин, йодсодержащие препараты, витамины группы В), вакцины, сыворотки, кровь, плазма, местные анестетики, препараты для кожных проб и специфической гипосенсибилизации. Нередко АШ вызывают пищевые аллергены, возможна реакция на яд жалящих насекомых.

Аллерген может поступать в организм парентерально, перорально, ингаляционно, через кожу. Вероятность развития шока повышается при повторном введении аллергена.

Повторное попадание аллергена в сенсибилизированный организм вызывает массив-ное выделение медиаторов аллергической реакции. Это приводит к расширению сосудов и снижению АД, отеку гортани, легких, мозга, бронхоспазму, спастическим сокращениям кишечника и мочевого пузыря.

Скорость возникновения АШ различна – от нескольких минут до 4 часов. Доза и спо-соб поступления аллергена не играют решающей роли в провокации шока. Чем быстрее появляются первые клинические симптомы после контакта с аллергеном, тем тяжелее протекает шоковая терапия. По тяжести течения условно выделяют молниеносную, тяже-лую, среднетяжелую формы шока.

Симптомы АШ многообразны. В зависимости от варианта он может протекать с преимущественным поражением ЦНС, органов дыхания, ССС, ЖКТ. Характерными симптомами АШ является коллапс, нарушение дыхания вплоть до его остановки, потеря сознания, судорожный синдром, ЖК –расстройства.

АШ обычно развивается бурно. Предвестниками АШ могут быть зуд кожи, чувство жара, жжение в области языка, глотки, ладоней, подошв. Появляется беспокойство, чувс-тво страха смерти, головокружение, шум в ушах, холодный пот, пульсирующая головная боль, слабость. Иногда появляется генерализованная крапивница или эритема, отек Квинке, конъюнктивит, ринорея, чихание, осиплый голос. Больные жалуются на неприят-ные ощущения и боли в области сердца, эпигастральной области и по всему животу, повторную рвоту и диарею.

Молниеносный шок развивается через 1-2 мин. после воздействия аллергена. Короткий период предвестников сопровождается почти мгновенной потерей сознания. Катастрофически падает артериальное давление, тахикардия до 200 уд. в минуту. Отмечается нарушение дыхания, обусловленное отеком гортани и слизистой оболочки бронхов, бронхоспазмом. Кожа бледная, бледно-серая с цианотичным оттенком. На фоне прогрессирующей потери сознания наблюдаются судороги, сопровождающиеся непроиз-вольным мочеиспусканием, дефекацией. Наступает остановка дыхания.

Тяжелая форма шока возникает через 5-7 минут после поступления аллергена. Наиболее часто протекает в виде тяжелой гипотензии и острого бронхоспазма.

Среднетяжелая форма шока развивается через 30 мин. после воздействия аллергена и имеет продолжительный период предвестников.

Наиболее частой причиной смерти при АШ является асфиксия, сопровождаемая рез-ким падением АД, отеком мозга, кровоизлиянием в головной мозг и надпочечники.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Медикаментозное лечение направлено на повышение тонуса сосудов и увеличение объема жидкости в кровеносном русле. Предпочтение отдается внутривенному введению лекарственных средств быстрого действия. Подкожное или внутримышечное введение препаратов, в том числе и в корень языка, не всегда эффективно из-за нарушения их всасывания в связи с расстройством тканевого кровообращения и может вызвать некроз ткани.

Контрольные вопросы.

1. Перечислите причины возникновения анафилактического шока.

2. Опишите различные его клинические варианты.

3. Какова тактика оказания помощи?

4. Какую неотложную помощь следует оказать ребенку?

5. Перечислите препараты, используемые для оказания неотложной помощи, дайте им

краткую характеристику.

6. Подлежат ли все дети с анафилактическим шоком различной степени тяжести

обязательной госпитализации.