9.2.4. Формы регистрации и учета посещаемости участников. Ведение отчетности

Для ведения точных записей, последующего наблюдения участников и оценки результатов программы было разработано несколько форм. Копия каждой формы представлена в конце этого раздела.

ЖУРНАЛ ПОСЕЩАЕМОСТИ

Журнал посещаемости предназначен для ведения учета посещаемости участниками занятий программы и данных о ходе снижения веса, нормализации АД, % жира, ИМТ, занятия физкультурой. По прибытии каждого участника на очередное занятие регистратор (или сам участник) должен поставить отметку о посещении и указать количество минут, отведенных физическим упражнениям и ходьбе за предшествующие 24 часа.

РЕГИСТРАЦИОННАЯ АНКЕТА

Регистрационная анкета должна заполняться каждым участником перед первым занятием. Опоздавшим следует заполнить анкету после окончания первого занятия. Эта анкета предоставит важные исходные данные, позволяющие руководителю программы определить, на какие специфические потребности данной группы следует обратить внимание.

ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ «ХОДИТЕ ЛЕГКО!»

Этот вопросник следует раздать всем участникам на заключительном занятии программы. Он содержит данные для определения процента первоначального успеха и оценки различных аспектов программы и использовавшихся в ней материалов.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОГРАММЫ ЧЕРЕЗ 3 И 12 МЕСЯЦЕВ

Информация, полученная с помощью данной формы, предоставит основные итоговые данные, позволяющие оценить долговременный успех программы.

Программа помощи желающим похудеть

Приложение 4.

Журнал посещаемости

№	Ф.И.О.	Воз-раст	Телефон	Посещение занятий
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Вес			ИМТ		% жира		ОТ		ОБ		Соотн. ОТ/ОБ		АД		PS
на-чал.	пред-полаг.	ко- нечн.	нач.	кон.	нач.	кон.	нач.	кон.	нач.	кон.	нач.	кон.	нач.	кон.	нач.	кон.
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

Программа помощи желающим похудеть

Приложение 5.

Регистрационная анкета

участника программы

Имя___________________________________

Дата _______________

Адрес _________________________________

Телефон ____________________

1. Возраст _________

2. Пол

Женский

Мужской

3. Семейное положение

Не женат / не замужем

Женат / замужем

В разводе

Вдовец / вдова

Количество детей _________

4. Ваш рост _________ (см)

5. Ваш вес _________ (кг)

6. ИМТ (Индекс массы тела) __________

7. % жира в организме? _____________

8. Окружность талии

А. Мужчины_______( ≥ 102 см)

В. Женщины_______( ≥ 88 см )

9. Каков был ваш вес в возрасте 21 год? __________(кг)

10. В каком возрасте вы начали набирать лишний вес? _____________________

11. Сколько лет вы страдаете лишним весом? __________________________

12. Что касается вашего веса, насколько бы вы хотели похудеть?__________

13. Сколько раз вы делали серьезную попытку сбросить вес?

Никогда

Один-два раза

Три раза и больше

14. Когда в последний раз вы пытались сбросить лишний вес?

Никогда

Меньше полугода назад

От полугода до года назад

Более года назад

15. Участвовали ли вы раньше в программах по снижению веса (гипноз, кодирование и т.д.)?

Н ет

Да (указать, в каких)

______________________________________________________________________________

16. На сколько уменьшился ваш вес после каждой попытки, (кг?)

____________________________________

____________________________________

17. Каков максимальный срок, в течение которого вам удалось удержать вес, после каждого снижения, (мес.) ?

____________________________________

____________________________________

18. Какова главная причина, побуждающая вас сбросить лишний вес? ____________________________________

19. Кто из перечисленных ниже людей, просили вас сбросить лишний вес?

Н икто

Врач

Супруг (а)

Сын или дочь

Мать или отец

Близкий друг или родственник

Другие

20. Как вы оцениваете свое здоровье?

П рекрасное

Хорошее

Среднее

Плохое

21. Задумывались ли вы всерьез о вашем здоровье за последние 12 месяцев?

Да

Нет

22. Ставил ли вам когда-нибудь врач диагноз:

Диабет

Рак

Болезни сердца

Повышенное давление

23. Желаете ли вы улучшить свое здоровье?

Да

Нет

24. Какие сферы вашего здоровья интересуют вас больше всего? ____________________________________

25. Пробовали ли вы курить сигареты для снятия лишнего веса?

Да

Нет

26. Если вы курите, то сколько сигарет в день выкуриваете? __________________

27. В каком возрасте вы начали курить? ___________________________________

28. Сколько лет вы курите?______________

29. За последние 12 месяцев пытались ли вы бросить курить?

Я не курю

Да

Нет

30. К какому типу ожирения вы относитесь?

«Яблоко»

«Груша»

31. Сколько вам было лет, когда вы выпили свой первый алкогольный напиток? ______________

32. Какие напитки вы предпочитаете?

Никакие

Пиво

Вино сухое

Вино крепленое

Водку

Коньяк

Другие: _________________________

33. Как часто вы употребляете алкогольные напитки?

Не употребляю

1-2 раза в полгода

1-2 раза в месяц

1 раз в неделю

2 и больше раз в неделю

34. Являетесь ли вы физически активным человеком?

Да

Нет

35. Какие виды физической нагрузки вы предпочитаете?

Ходьба

Бег

Тяжелая работа по дому

Физзарядка

Иные виды спорта: ­­­­_______________

36. Сколько дней в неделю вы занимаетесь физическими упражнениями?

Ни одного

1-2 дня

3-5 дней

6-7 дней

37. Сколько времени в течения дня вы уделяете занятием физкультурой?

20 мин

30 мин

40 мин

60 мин и больше

38. Любите ли вы пешие прогулки?

Да

Нет

39. Сколько километров в среднем вы проходите за день?

Меньше 1 км

1-2 км

3-4 км

5 км и больше

40. Трудитесь ли вы на приусадебном участке, огороде?

Да

Нет

41. Каковы ваши религиозные убеждения?

Христианин

Другое вероисповедание

Атеист

Благодарим за помощь!

Программа помощи желающим похудеть

Приложение 6.

Карточка измерений

ФИО ______________________________

Вес ___________

ИМТ__________

% жира________

ОТ____________ ОБ____________

А/Д___________

Пульс_________

____________________________________

ФИО ______________________________

Вес ___________

ИМТ__________

% жира________

ОТ____________ ОБ____________

А/Д___________

Пульс_________

____________________________________

ФИО ______________________________

Вес ___________

ИМТ__________

% жира________

ОТ____________ ОБ____________

А/Д___________

Пульс_________

____________________________________

ФИО ______________________________

Вес ___________

ИМТ__________

% жира________

ОТ____________ ОБ____________

А/Д___________

Пульс_________

____________________________________

ФИО ______________________________

Вес ___________

ИМТ__________

% жира________

ОТ____________ ОБ____________

А/Д___________

Пульс_________

____________________________________

ФИО ______________________________

Вес ___________

ИМТ__________

% жира________

ОТ____________ ОБ____________

А/Д___________

Пульс_________

____________________________________

ФИО ______________________________

Вес ___________

ИМТ__________

% жира________

ОТ____________ ОБ____________

А/Д___________

Пульс_________

____________________________________

ФИО ______________________________

Вес ___________

ИМТ__________

% жира________

ОТ____________ ОБ____________

А/Д___________

Пульс_________

____________________________________

Программа помощи желающим похудеть

Приложение 7.

Итоговая оценка программы

«Ходите легко!»

Имя________________________________

Дата _______________

Адрес ______________________________

____________________________________

Телефон ____________________

1. На каких занятиях вы присутствовали?

Занятия 1-2

Занятия 3-4

Занятия 5-6

Занятия 7-8

Занятие 9

2. Ваш вес ­____________ (кг)

3. Сколько кг веса вам удалось сбросить во время программы? ______________

4. ИМТ (индекс массы тела)_________­­_

5. % жира в организме? _____________

6. Окружность талии

А. Мужчины_________ (≥ 102 см)

В. Женщины_________ (≥ 88 см )

7. Удовлетворены ли вы своим результатом?

Да

Нет

8. Насколько вы уверены, что будете продолжать поддерживать вес в течение ближайшего года?

В полне уверен

Уверен

Почти уверен

Не уверен

9. Как улучшилось ваше самочувствие во время программы?

У меньшилась одышка

Появилась бодрость

Улучшилось обоняние

Снизилось АД

У лучшился сон

Появилась уверенность в себе

10. Какие симптомы периода перехода на новый образ жизни вы испытали?

Никаких

Сильное желание кушать

Головные и прочие боли

Раздражительность

Головокружение

Чувство зябкости

Нарушение сна

Прочие

11. Если вы курили, удалось ли вам освободиться от этой зависимости?

Да

Нет

12. Удалось ли вам отказаться от употребления алкоголя?

Да

Нет

Сколько воды в день вы выпиваете? 1-2 стакана

3-4 стакана

5-6 стаканов

7 и больше стаканов

13. Какой вид физической нагрузки вы усмотрели для себя?

Х одьба

Бег

Физические упражнения

Аэробика

У пражнения на растяжения

Другое

14. Сколько времени вы уделяете занятием физкультуры?

2 0 мин

30 мин

40 мин

60 мин и больше

15. Сколько км в среднем вы проходите за день?

М еньше 1 км

1-2км

3-4 км

5 км и больше

16. Посещаете ли вы сауну, и если да, то, как часто?

Н е посещаю

1 раз в неделю

1 раз в две недели

1 раз в месяц

17. Кто послужил для вас источником наибольшей поддержки во время программы?

Р уководитель программы

Куратор группы поддержки

Члены семьи

Коллеги по работе

Д рузья

Врач

Д ругие _______________________

18. Препятствовал ли кто-нибудь вашему желанию сбросить вес?

Нет

Да (кто?) _____________________

19. Насколько полезны были для вас различные компоненты программы?

Л екции

Видеофильмы

Работа в группах поддержки

Принцип перехода на новый рацион питания

С тратегии по изменению образа жизни

Прочее _______________________

20. Каким образом, по вашему мнению, можно улучшить программу?________________________________________________________________________________________

Благодарим за помощь!

Программа помощи желающим похудеть

Приложение 8.

Оценка результатов программы

через 3 и 12 месяцев

Церковь ____________________________________________________________________________

Руководитель программы _____________________________________________________________

Место проведения программы _________________________________________________________

Дата проведения программы __________________________________________________________

1. Число зарегистрированных участников _______________________________________________

2. Число участников, сбросивших вес к концу программы __________________________________