Карта обліку жіночого безпліддя

Дата звернення

Число

1

Місяць

2

Рік

3

Дата народження

Число

4

Місяць

5

Рік

6

Скільки років у шлюбі?

7

Скарги на відсутність вагітності

протягом

8

років

Шлюб за рахунком

9

, у чоловіка

10

Від попереднього шлюбу дітей

11

, у чоловіка

12

Вік матері при народженні пацієнтки

13

Вік батька при народженні пацієнтки

14

Народилася за рахунком

15

дитиною

Як протікали пологи у матері

16 1 – Фізіологічні,

2 – Патологічні,

3 – Невідомо

Чи є діти у братів

та сестер?

17 1 – Так,

2 - Ні

Туберкульоз

18 1 – Так,

2 - Ні

Хвороба Боткіна

19 1 – Так,

2 - Ні

Гонорея

20 1 – Так,

2 - Ні

Сифіліс

21 1 – Так,

2 - Ні

Алергологічний анамнез

22 1 – Неускладнений, 2 – Ускладнений, 3 – Невідомо

Кількість сигарет у день

23

Скільки мл міцного алкогольного напою в тиждень?

24

Вік менархе?

25

Вік встановлення нормальної менструації?

26

Місячні регулярні?

27 1 – Так,

2 - Ні

Скільки днів?

28

Виділення

29 1 – Рясні,

2 – Помірні,

3 – Мізерні

Болючість місячних

30 ________________________________________________

0 – якщо не болючі, або в який день болючі

Вагітностей

31

Пологів

32

Абортів штучних

33

Викиднів

34

Скільки дітей на момент обстеження?

35

З якого віку почала статеве життя?

36

Як почала статеве життя?

37 1 – До шлюбу з партнером,

2 – До шлюбу з майбутнім чоловіком,

3 – У шлюбі

38.1

38.2

38.3

З якого віку вважає себе хворою?

39

Чи лікувалася від безпліддя?

40 1 – Так,

2 - Ні

Частота коітус

(в тиждень)

41 _______________________________

вкажіть число, 0 – якщо рідше 1 разу

Лібідо

42 1 – Так,

2 – Ні

Оргазм

43 1 – Так,

2 – Ні

Зріст (см)

44

Вага(кг)

45

Тип тілобудови

46 1 – Чоловічий, 2 – Жіночий, 3 - Змішаний

Харчування

47 1 – Задовільне, 2 – Надмірне, 3 - Недостатнє

Гіпертріхози

48 1 – Так, 2 – Ні

Тип оволосіння тіла

49 1 – Чоловічий,

2 – Жіночий,

3 - Змішаний

Гірсутне число

50

Екзофтальм

51 1 – Так,

2 – Ні

Щитоподібна залоза

52 1 – Норма, 2 – Збільшена, 3 – Збільшена з вузлами

Симптом Пастернацького

Праворуч 

53 1 – Так, 2 – Ні

Артеріальний тиск

55 1 – Гіпотонія,

2 – Нормотонія,

3 – Гіпертонія

Зліва 

54 1 – Так, 2 - Ні

Молочні залози розвинуті

56 1 – Добре,

2 - Погано

Ущільнення в молочних залозах

57 1 – Так,

2 – Ні

Соски

58 1 – Випуклі, 2 – Пласкі, 3 – Втягнуті

Пігментація сосків

59 1 – Достатня, 2 - Недостатня

Оволосіння навколо сосків

60 1 – Так,

2 – Ні

Виділення з молочних залоз

61 1 – Так,

2 – Ні

Зовнішні статеві органи сформовані

62 1 – Вірно,

2 – Невірно

Тип оволосіння лобка

63 1 – Чоловічий,

2 – Жіночий

Парауретральні залози

64 1 – Збільшені,

2 – Не збільшені

Вестібулярні залози

65 1 – Збільшені,

2 – Не збільшені

Піхва

66 1 – Що народжувала, 2 – Не народжувала

Збористість

67 1 – Збористе, 2 – Не збористе

Гіперемія слизистої

68 1 – Так,

2 – Ні

Набряклість слизистої

69 1 – Так,

2 – Ні

Шийка матки

70 1 – Циліндрова,

2 – Конічна

Покривній епітелій шийки

71 1 – Цілій,

2 – Ерозований

Вигляд зовнішнього вічка

72 1 – Шарова, 2 – Овальна

Симптом зіниці

73 1 – Так, 2 – Ні

Виділення

74 1 – Слизові, 2 – Молочні, 3 – Гнійні,

4 – Кров’янисті, 5 – Інші, 6 – Відсутні

Виділення

75 1 – Рясні, 2 – Помірні,

3 – Мізерні

Положення матки

76 1 – Anteflexio versio,

2 – Retroflexio versio

Розмір матки (см)

77

Зміщення матки

78 1 – Так,

2 – Ні

Додатки:

Праворуч:

Болючість

79 1 – Так, 2 – Ні

Збільшені?

80 1 – Так, 2 – Ні

Рухливі?

81 1 – Так, 2 – Ні

Консистенція

82 1 – Щільні, 2 – М’які

Зліва:

Болючість

83 1 – Так, 2 – Ні

Збільшені?

84 1 – Так, 2 – Ні

Рухливі?

85 1 – Так, 2 – Ні

Консистенція

86 1 – Щільні, 2 – М’які

Склепіння піхви

87 1 – Високі, 2 - Укорочені

Параметрії

88 1 – Вільні, 2 – В злуках

Крижово-маткові зв’язки

89 1 – Інфільтровані, 2 – Не інфільтровані

Екзостози

90 1 – Так, 2 - Ні

Діагноз

91 1 – Безпліддя запального генезу,

2 – Безпліддя ендокринного генезу,

3 – Безпліддя комбіноване,

4 – Інше

№ анкети

Регіон

Район (місто)

Медичний заклад

Місце проживання

№ карти

05

05101

1

1-місто, 2-ПМТ, 3-село