Состояние раны и подверженность инфекции:

* нарушение или прекращение циркуляции крови в области раны

* наличие некротических тканей

* неоттекающий экссудат

* инородные тела

* условия нанесения раны ( асептические, условно асептические операции, операции в первично контаминированной и первично септической ране ), подготовка к операции и послеоперационный уход .

* длительность предоперационной подготовки в стационаре

* предоперационный режим использования антибиотиков

* предоперационная очистка операционного поля

* гигиенический статус и режим в операционной

* степень травматизации тканей в ходе операции

* длительность операции

* дренажи раны и их обслуживание .

Виды инфекций:

1. Пиогенная (гнойная) - возбудители стафилококки и стрептококки (грамположительные), а также грамотрицательные Pseudomonas и Escherichia coli .

* стафилококки - сливочно-желтый гной без запаха

* стрептококки - жидкий, желто-серый гной

* кишечная палочка - коричневатый гной с фекальным запахом

* Pseudomonas - сине-зеленый гной со сладковатым запахом.

2. Гнилостная инфекция - развивается на базе смешанной инфекции кишечной палочкой и Proteus vulgaris и Streptococcus epidermidis . При разложении белковых структур организма выделяются гнилостные газы со зловонным запахом, клинически это гангренозные воспаления с газовой флегмоной.

3. Газовая гангрена - находящиеся в земле, пыли клостридии являются облигатными анаэробами и находят идеальные условия роста в рваных, некротизированных и плохо снабжаемых кровью ранах.

4. Столбняк - возбудитель Clostridium tetani, также облигатный анаэроб. Выделяемые бактериями яды распространяются по нервным стволам в спинной мозг и вызывают спастические параличи, распространяющиеся в кранио-каудальном направлении. Защиту от столбняка дает только противостолбнячная сыворотка.

5. Бешенство - вызывается рабдовирусом, переносится со слюной при укусе больного животного. Аналогично возбудителю столбняка поднимается по нервным стволам в ЦНС. Развивается полный паралич с летальным исходом.

6. Рожа - вызывается бета - гемолизирующим стрептококком. Начинается остро с лихорадки, озноба, опухоли, покраснения нагрева и боли в пораженном участке. Диагноз поставить просто в связи с наличием четких границ.

Предотвращение и лечение раневых инфекций:

1. Строгое поддержание асептики.

2. При всех инфицированных ранах с первичным заживлением необходимо обеспечить быстрый отток секрета за счет открытия швов и дренирования. При всех вторично заживющих ранах на первый план выходит их адекватная хирургическая обработка, если она по каким-либо причинам невозможна, целесообразна физическая очистка раны с использованием влажных повязок и при необходимости с применением ферментативных препаратов (трипсин, химотрипсин), также для очистки раны применяют аспирин в порошке, обладающий высокой фибринолитической активностью.

3. Антисептика:

*антисептики должны обладать высокой бактерицидностью против широкого спектра микроорганизмов

* должны переноситься тканью и быть токсикологически безопасными

* не должны вызывать боль

* должен быть исключен риск развития осложнений в связи с их всасыванием

* необходимо полностью исключить их «профилактическое» использование

Доказано, что даже 3 % р-р перекиси водорода имеет цитотоксический потенциал. Не дает побочных эффектов р-р Рингера, дополнительно снабжая ткани важными электролитами, что способствует усилению пролиферации.

4. Антибиотики: с их топическим применением в настоящее время связаны ожесточенные споры последующим причинам :

*На поверхности раны создается высокая концентрация антибиотиков, с глубиной она уменьшается, и микроорганизмы, находящиеся там могут приобрести резистентность, так как не будут сразу убиты.

* возможно появление контактных аллергий на их применение

* некоторые антибиотики подавляют пролиферацию и эпителизацию ран.

Напротив, рекомендуется системное применение антибиотиков немедленно и желательно с учетом чувствительности микрофлоры.

Принципы лечения острых ран :

* оценка раны с точки зрения её происхождения, локализации, возраста и состояния пациента, возможных сопутствующих повреждений и фоновых заболеваний,

* устранение обсеменения микроорганизмами и способствующих ему факторов с помощью механической очистки раны,

* закрытие раны с помощью первичных или вторичных швов, или кожной пластики.

Жесткая схема лечения должна изменяться в зависимости от множества факторов, индивидуальных для каждого пациента.

Острые раны травматического происхождения.

1. Предварительная обработка раны:

* мероприятия первой помощи, направленные на остановку кровотечения,

* наложение временной повязки для транспортировки и защиты от инфекции,

* иммобилизация поврежденных частей тела (при необходимости),

* при тяжелых повреждениях с явлениями шока в начале проводится противошоковая терапия.

2. Окончательная обработка раны или первичная:

* в асептических условиях под адекватной анестезией ревизия раны,

* удаление всех нежизнеспособных тканей и инородных тел,

* нервные, сухожильные, мышечные структуры щадят и сохраняют до последней возможности,

* иссечение краев и дна раны (не иссекаются при ранах лица и пальцев, если только края их не размозжены),

* первичное закрытие (только если оно возможно без натяжения краев, если рана не «старше» 6-8 часов, и если она не вызвана причинами, предполагающими первичное инфицирование вирулентной флорой - укусы, рваные раны, нанесенные животными, колотые и стреляные раны и др.).

Если первичное закрытие невозможно, рана очищается и оставляется открытой на несколько дней, на протяжении которых применяются влажные тампоны и повязки. При ранах, заживающих вторичным натяжением существенно больше вариантов закрытия раны: вторичный шов, кожная пластика, реконструкция мягких тканей с помощью методов пластической хирургии.

Комбинированные травматические раны: могут встречаться в различных сочетаниях. При открытых переломах часто обнаруживаются рваные раны мышц, повреждения сухожилий, сосудов, нервов. Здесь на первом месте должна стоять санация инфекции с помощью надежного закрытия мягких тканей, реконструкцию же целесообразно проводить вторично, так как высок риск развития инфекции в этих случаях. Принципы лечения комбинированных ран:

* стабилизация жизненных параметров, мероприятия по поддержке жизни

* оценка общего состояния пациента

* оперативное исследование состояния мягких тканей, костей

* обработка переломов

* радикальная очистка раны

* первичная реконструкция поврежденных тканей

* при необходимости повторная ревизия через 5-7 дней

* окончательная обработка должна осуществляться как можно быстрее

* при невозможности реконструкции в один этап должна быть сохранена возможность последующей реконструкции.