Эпителиальные раны.

Они всегда затрагивают только эпидермис и заживают без рубцов, однако они могут сильно кровоточить, склеиваться с повязками, и часто довольно болезненны из-за обнажения большого числа нервных окончаний. Они возникают при ссадинах, а так же в результате взятия трансплантатов. Ссадины механически очищаются, проводится остановка капиллярного кровотечения, после этого накладывается повязка, которая должна служить защитой от инфекции и стимулировать эпителизацию, т.е. должна поддерживать рану влажной и мягкой, не должна высыхать и прилипать, так как это ведет к образованию струпа, замедляющего заживление.

Принципы лечения хронических ран.

Чаще всего хроническими язвами страдают люди пожилого возраста. Общие принципы терапии: необходимо выполнить два связанных друг с другом условия.

1. Должны быть в максимальной степени нормализованы кровоснабжение и микроциркуляция в ране (этиологическое лечение).

2. Необходимо провести санацию раневого ложа, насколько возможно, «перевести» хроническую рану в острую, и процессы её заживления пойдут в физиологически правильном направлении.

Последовательность местной терапии.

Санация раневого ложа.

Наиболее предпочтительна радикальная обработка раневого ложа, особенно при обширных язвах с грубыми некротическими наложениями и при далеко зашедшем целлюлите или сепсисе. В каждом конкретном случае следует решить, следует ли удалить некротизированную ткань за один приём или поэтапно, но при клинических проявлениях инфекции предпочтение следует отдать одноразовой процедуре, чтобы как можно быстрее удалить питательную среду для микроорганизмов.

Альтернативу могут составить влажная обработка и ферментативная очистка раны для удаления тонких некротических слоев. Для этого в настоящее время существует ряд гидроактивных повязок. При тяжелых инфицированных ранах хороший очищающий эффект дают дополнительные непрерывные промывания р-ром Рингера через установленный катетер.

При хронических ранах процесс очистки обычно не заканчивается ПХО, периодически по мере образования новых некрозов возникает необходимость в повторных щадящих обработках и удалении избыточного экссудата. Дезинфицирующие средства, мази с антибиотиками, красители и т.п. - все они ввиду цитотоксичности обладают способностью нарушать процесс заживления ран, могут провоцировать развитие резистентности и контактных дерматитов.

Кондиционирование раны.

Под ним понимают целенаправленное стимулирование роста грануляционной ткани, наличие которой - основа для последующей спонтанной эпителизации или трансплантации кожи.

Закрытие раны.

Хронические раны плохо эпителизируются (скорость роста эпителия в них 2-7 %, а в норме - 80 %). Необходима влажная и атравматичная терапия раны, предупреждающая любое высыхание и повреждение клеток. Затем решается вопрос о закрытии трансплантатом из расщепленного лоскута или методами пластической хирургии (кожно-мышечный лоскут).

Ulcus cruris venosum.

Хроническая трофическая язва отражает тяжелейшее нарушение обмена веществ в организме, обусловленное хронической венозной недостаточностью. При ХВН и перегрузке вен в конечном итоге страдает функция капилляров концевой части кровеносного русла, нарушается обмен веществ в коже и подкожной клетчатке, страдает лимфатическая система - развиваются отёк, нарушение кровообращения, дегенерация и воспаление с трофическими изменениями кожи.

По тяжести ХВН делится на три степени:

1. Вокруг голеностопного сустава и над сводом стопы располагаются расширенные венозные образования + отек сустава;

2. Гиперпигментация и депигментация кожи, отёк голени в виде белой атрофии.

3. Активная хроническая трофическая язва (чаще в области голеностопного сустава).

ХВН может развиться как из первичного варикоза (когда недостаточность клапанов поверхностных вен переходит на перфорантные и субфасциальные вены). Но в результате тупых травм, ранений и разрывов варикозных узлов, так и из-за посттромбофлебитического синдрома спонтанно.

Лечение общее:

1. Компрессионная терапия:

   * постоянная повязка из эластичных бинтов,

   * сменяемая повязка из эластичных бинтов,

   * общее правило - пациент должен как можно больше двигаться в повязке.

2. Инвазивная терапия:

* для компенсации ХВН склерозирование, флебохирургия, для санации язвы при необходимости паратибиальная фасциотомия по Гаху и эндоскопическая лигатура перфорантных вен по Гауеру.

Местное:

*хирургическая очистка раны,

* физическая очистка с помощью наложения влажных повязок,

* продолжение терапии влажными повязками во время процесса грануляции до спонтанной эпителизации или пересадки кожи.

Последующий уход:

* компрессионный чулок,

* «благоприятный для вен» образ жизни с возможно большим объемом движений, возвышенным положением ног,

* при необходимости медикаментозная терапия с помощью мочегонных средств и средств, повышающих тонус вен.

Тактика лечения также исключает местную терапию антибиотиками. При наличии тяжелых инфекций и отчетливо повышенном CRP (С - реактивном белке) - следует проводить системную терапию антибиотиками.