107 Аномалий и Деформаций челюстно-лицевой области у взрослых

(формируется на всех зубах одновременно); очаговую (поражено несколько рядом стоящих зубов) и местную (одиночного зуба).

Ф люороз — хроническая болезнь, обуслов­ленная избыточным поступлением в организм фтора, например, при его содержании в питьевой воде более

5. мг/л. Нарушение минерального обмена проявляется в форме пигментации, крапчатости эмали, мелоподобных пятен, которые при прогрессировании процесса приоб­ретают темно-коричневую окраску.

Гиперплазия эмали встречается редко и клини­чески проявляется в виде эмалевых капель, располагаю­щихся в области шейки зуба. Эмалевые капли представля­ют собой участок гиперплазии дентина, покрытой эмалью.

При аномалиях структуры твердых тканей зубов, если значительно выражена патология и нарушается внешний вид больного, рекомендуют протезирование эстетическими коронками.

Аномалии положения зубов рассматривают в трех плоскостях:

• в сагиттальном направлении:

• пропозиция и ретропозиция передних зубов;

• дисто- и мезиопозиция боковых зубов;

• в вертикальном направлении:

• супра- и инфрапозиция;

• в трансверзальном направлении:

• латеральное, дистальное, медиальное. Лечение неправильного положения зубов зависит

от наличия места в зубном ряду. Место для перемещае­мых зубов создается:

1. увеличением размера альвеолярного отростка или от­дельного участка челюсти путем расширения челюсти;

2. удалением отдельных зубов.

Показания к выбору метода лечения зависят:

1. от возраста больного;

2. вида деформации;

3. от клинических условий.

Пропозиция или смещение передних зубов кнаружи отзубного ряда приводит кудлинению передне-

ЮМ

го отрезка зубной дуги, появлению трем между зубами, несмыканию губ, функциональным и эстетическим нару­шениям. Причина: аномальное положение зачатков зу­бов, вредные привычки, затрудненное носовое дыхание, травма, опухоли. С целью устранения протрузии отде­льных передних зубов применяют съемные и несъемные ортодонтические аппараты Съемные аппараты - плас­тинки с вестибулярной ретрузионной дугой, крючками в области первых премоляров и резиновыми кольцами Из несъемных аппаратов чаще применяют брекет-систему.

После исправления вестибулярного положения зубов требуется длительная ретенция.

Ретропозиция передних зубов — наклон зубов кнутри от зубного ряда. Чаще наблюдается рет­ропозиция центральных и боковых постоянных резцов верхней челюсти При этом зубная дуга приобретает тра­пециевидную форму, что приводит к укорочению ее пе­реднего отрезка, тесному расположению резцов, заболе­ваниям пародонта, западению губы, нарушению дикции.

Этиология: неправильное положение зачатков зубов верхней челюсти, задержавшиеся молочные зубы, вспомогательные заболевания челюстей, их травма, рас­ширение твердого неба.

Методы лечения зависят от расположения верхних и нижних передних зубов, степени стертости зубов, глуби­ны резцового перекрытия, наличия места в зубном ряду При незначительном обратном резцовом пере­крытии, при дизокклюзии передних зубов или их пря­мой окклюзии для устранения ретропозиции передних зубов применяют съемные пластиночные аппараты с протрагирующими пружинами, винтами и секторальным распилом. По показаниям прикус разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы Из несъемных аппаратов используют брекет-системуу.

В случае глубокого резцового перекрытия ис­пользуют аппарат Брюкля, каппы Шварца, Бынина Если больной не соглашается на ортодонтическое лечение, то устраняют аномалию с помощью ортопедического лече­ния, хотя это нежелательно.

При достижении достаточного перекрытия после лечения ретенционные аппараты не применяются (ре­тенцию создают зубы-антагонисты). При отсутствии пе­рекрытия изготавливают базисную пластинку с плотным прилеганием пластмассы к небной поверхности переме­щаемых зубов.

Мезиопозиция боковых зубов - наклон или корпусное смещение зубов по зубной дуге кпере­ди.

Лечение мезиального положения зубов

проводят индивидуально. При раннем удалении второго молочного моляра или первичной адентии второго пре- моляра верхней челюсти наблюдается мезиальное пе­ремещение первого моляра. В связи с этим нарушается смыкание одной пары зубов-антагонистов, а именно ме- зиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается впереди межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти В этом случае можно сохранить мезиальное положение первого моляра и тогда целесо­образно переместить вперед второй моляр.

Если врач решил переместить первый моляр в дистальном направлении с целью достижения хорошего его смыкания с зубами-антагонистами, можно восполь­зоваться пластинкой на верхнюю челюсть с сектораль­ным распилом, аппаратом Каламкарова, дугой Энгля Особенно эффективно применение лицевой дуги с шей­ной тягой. Для первых моляров изготавливают кольца с трубками для лицевой дуги. На стороне перемещаемого дистально первого моляра на дуге делают изгиб, кото­рый упирается в трубку, а на противоположной стороне конец дуги не имеет упора и свободно находится в труб­ке. В переднем отделе лицевая дуга отстоит от передних зубов. При наложении шейной тяги вся сила лицевой дуги направлена на первый моляр, который следует пе­реместить в дистальном направлении. Для дистального перемещения обоих первых моляров на лицевой дуге имеются упоры перед трубками с обеих сторон, и оба зуба будут перемещаться в дистальном направлении (рис. 31).

Рис. 31. Дистальное перемещение первых моляров с помо щью лицевой дуги и шейной тяги: одностороннее (слева) двус­тороннее (справа)

После перемещения первых моляров в дисталь­ном направлении восстанавливают целостность зубного ряда на уровне второго премоляра путем только протези­рования или с предварительной имплантацией. В клинике часто встречается мезиальное положение боковых зубов. Это может быть связано с ранним удалением молочного клыка, высоким положением зачатка сверхкомплектного зуба, макродентией боковых зубов, изменением порядка прорезывания клыка и второго премоляра (сначала про­резывается второй премоляр). В этом случае вид смыка­ния боковых зубов соответствует II классу Энгля. С целью создания места для клыка необходимо переместить бо­ковые зубы в дистальном направлении. Для этого можно использовать пластиночные аппараты (рис. 32).

is i - i ^j|?\

г i

Рис. 32. Ортодонтические ап параты, применяемые для дис тального перемещения зубов

ж ж

Дистопозиция боковых зубов - дисталь­ный наклон или корпусное смещение по зубной дуге. Перемещение зубов мезиально проводят применением съемных пластиночных аппаратов с накусочной площад­кой на переднем участке, пружинами, кламмерами и давлением на зубы, подлежащие перемещению.

Перемещают мезиально- или дистально находя­щиеся зубы в случае, когда это диктуется функциональ­ными и эстетическими соображениями, или необходи­мостью создать место для протеза.

Супра- и инфрапозицию зубов, т. е. их аномалий- ное расположение в вертикальном направлении, опре­деляют по отношению к окклюзионной плоскости.

Супрапозиция зубов верхней челюсти, инфрапо­зиция зубов нижней челюсти — одна из разновидностей такой аномалии. Зубы, не достигающие окклюзионной плоскости на верхней челюсти, находятся в супрапози- ции (чаще резцы и клыки), на нижней — в инфрапози­ции, что приводит к дизокклюзии зубных рядов. После создания места в зубном ряду на зубах, подлежащих пе­ремещению, укрепляют коронку или кольцо с крючком, штангой и обеспечивают зубоальвеолярное удлинение с помощью съемного пластиночного аппарата с пружиной и резиновой тяги, или несъемных аппаратов — брекет- систему зубов.

Инфрапозиция зубов верхней челюсти, супер­позиция зубов нижней челюсти - передние зубы вер­хней и нижней челюсти пересекают окклюзионную плоскость, глубина резцового перекрытия превышает норму (глубокое перекрытие) С целью зубоальвеоляр­ного укорочения применяют аппараты, усиливающие давление в вертикальном направлении на неправильно расположенный зуб: пластинка с пружинами или ме­таллической лентой, опирающейся на режущий край перемещаемого зуба; крючки, перекрывающие режу­щий край, припаянные к кольцу на перемещаемом зубе; эффективна также пластинка с накусочной площадкой (для противоположной челюсти), но лучше использо­вать брекет-систему

Тортопозиция - поворот зубов вокруг про­дольной оси. Чаще это наблюдается у резцов и клыков. Поворот зубов может быть от нескольких градусов до 180°. Причина: недостаток места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, сверхкомплектные зубы.

Для установления повернутого по оси зуба в пра­вильное положение используют съемные или несъем­ные ортодонтические аппараты, создающие противо­действующие силы В съемных пластиночных аппаратах с этой целью устанавливают вестибулярную ретракци- онную дугу и лингвальную протракционную пружину. При наличии плотного контакта перемещаемого зуба с антагонистами предусматривается разобщение зубных рядов с помощью накусочной площадки. На перемеща­емом зубе фиксируют кольцо с крючками, припаянными соответственно с вестибулярной и оральной сторон. Зуб поворачивают с помощью резиновой тяги. Из несъемных аппаратов чаще применяют брекет-систему.

Под воздействием ортодонтических аппаратов происходит натяжение волокон периодонта и межзуб­ных связок, стремящихся к сокращению и возвращению зуба в прежнюю позицию Поэтому закрепление резуль­татов лечения достигается продолжительной ретенцией перемещенного зуба (до 2 лет). Преждевременное сня­тие ретенционного аппарата может быть причиной ре­цидива аномалии.

Проведение компактоостеотомии в области перемещаемого зуба перед ортодонтическим лечение обеспечивает перемещение зуба в течение 2-3 мес Транспозиция зубов - обмен местами ря­дом расположенных зубов (например, расположение клыка на месте первого премоляра). Причина: атипичное положение зачатков, травма. Лечение проводят в зави­симости от функциональных и эстетических нарушений, а также от возможности достижения положительных ре­зультатов. Планировать лечение следует после обследо­вания больного и изучения рентгенограмм неправильно расположенных зубов. Выбор способа лечения (удаление или перемещение отдельных зубов) зависит от топог­

рафии и степени смещения зуба и наклона его корней Зубы, расположенные вне зубного ряда и повернутые по оси, чаще всего удаляют При дистальной транспозиции клыка и наличии пространства в зубной дуге впереди первого премоляра можно переместить премоляр мези­ально, а клык — установить между премолярами. Такой способ лечения эффективен при мезиальном наклоне корня первого премоляра в возрасте до 40 лет. Для ле­чения применяют съемные пластинки с пружинами и не­съемные аппараты брекет-систему.

Ортопедическое лечение заключается в измене­нии анатомической формы коронок зубов путем проте­зирования

HI Диастема — промежуток между центральными рез­цами, образовавшийся в результате латерального смещения обоих резцов или одного из них, или осе­вого поворота. Различают диастему симметричную и асимметричную По этиологии выделяют диастему истинную (вследствие низкого прикрепления уздечки верхней губы и широкой межзубной перегородки) и ложную (вследствие адентии или ретенции боковых резцов, или их осевого поворота, а также при нали­чии сверхкомплектных зубов или опухолей между центральными резцами — киста, эпулид). В возникно­вении диастемы играет роль несоответствие размеров зубов к зубной дуге, чрезмерные размеры верхней че­люсти или ее фронтального участка

В зависимости от осевого наклона центральных резцов различают три клинические разновидности диа­стемы.

1. Параллельное расположение центральных резцов (латеральное отклонение коронок центральных рез­цов при правильном расположении верхушек их кор­ней). Этот вид диастемы возникает под влиянием ме­ханических факторов. Диастему устраняют с помощью съемных или несъемных аппаратов с механически действующими приспособлениями для двусторонне­го или одностороннего медиального наклона резцов.

Из съемных аппаратов используют разные пластинки: с рукообразными пружинами (по Калвелису), с фа­сонной вестибулярной дугой (с центральной петлей), проходящей между боковыми и центральными рез­цами. Из несъемных конструкций применяют аппарат Коркхауза — кольца или коронки для центральных резцов с вертикальными штангами, припаянными ближе к их медиальной поверхности, и резиновой тяги.

2. г в резул ьта

   у

   Второй вид диастемы связан с корпусным и лате­ральным смещением резцов (возникает в результате низкого прикрепления уздечки верхней губы). Она часто переда­ется по наследству и называется истинной диастемой.

3. Латеральное отклонение коронок центральных резцов и медиаль­ное смещение их корней Диасте- ма имеет вид треугольника вер­шиной кверху (рис. 33).

Медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней. Диастема в виде треугольника вершиной книзу.

т

Лечение диастемы следует начинать после рентгенографии об­ласти центральных резцов с целью выявления ретенированных и сверх­комплектных зубов, и опухолей.

Рис. 33. Виды диастемы 1 — симметричная диа­стема; 2 - латеральное смещение коронок резцов; 3 - латеральное смещение корней резцов; 4 - асим­метричная диастема

В зависимости от клиничес­кого вида диастемы в аппарате Кор­кхауза меняется расположение ре­зинового кольца: при латеральном отклонении коронок кольцо надева­ют на нижние концы штанг, и наобо­рот (рис. 34). При асимметричной диастеме перемещают только один зуб. Для этого изготавливают одну коронку с вертикальной штангой на

перемещаемый зуб и две спаянные коронки или каппы с крючком на два зуба с противоположной стороны Меж­ду ними создают резиновую тягу.

Рис. 34. Коронки или кольца со штангами для устранения диастемы

К вспомогательным оперативным вмешательс­твам при лечении диастемы относят удаление сверхком плектных зубов, расположенных между центральными резцами, перемещение уздечки верхней губы, наруше­ние костной перегородки между лунками центральных резцов.

Резко выраженная диастема может быть устра нена после компактоостеотомии в области зубов, под лежащих перемещению, и последующего применения ортодонтических аппаратов. Такой сочетанный метод ле­чения показан при наличии широкой диастемы. При на­личии промежутка между центральными резцами более

7. мм в сочетании с множественной адентией или потерей зубов показано ортопедическое лечение.

В тех случаях, когда после устранения диасте­мы боковые резцы устанавливаются вплотную к цент ральным — рецидивов аномалии не наблюдается. При адентии боковых резцов или ранней их потере, после исправления положения центральных резцов, отсутству­ющие боковые резцы замещают искусственными

Тема занятия:

14

«Аномалии зубных рядов у взрослых»

Цель занятия:

Ознакомить студентов с аномалиями зубных рядов, изу чить с помощью диагностических моделей, фантомов, аппаратов диагностику и методы лечения аномалий зуб­ных рядов в сочетании с патологией твердых тканей зу­бов и их частичном отсутствии

Контрольные вопросы

1. Этиология. Патогенез аномалии зубных рядов.

2. Диагностика. Клинические формы.

3. Профилактика и методы лечения

4. Аномалии зубных рядов в сочетании с патологией твердых тканей зубов и их частичном отсутствии

Содержание занятия

1. Аномалии зубных рядов по отношению к трем взаим­но перпендикулярным плоскостям:

а) в трансверзальном направлении - сужение и расши­рение зубных дуг;

б) в сагиттальном - удлинение и укорочение зубных дуг;

в) в вертикальном - зубоальвеолярное укорочение и удлинение в отдельных сегментах зубных дуг

Сужение зубных дуг — часто встречающаяся ано­малия. Она характеризуется изменением формы зубных дуг в результате уменьшения расстояния между средин­ной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами.

Раннее разрушение зубов вследствие кариоз­ного процесса и их потеря способствуют перемещению

боковых зубов в мезиальном направлении, т. е. в сторо­ну более узкой части зубной дуги. Различают сужение: зубной дуги, альвеолярной, базальной и сочетанные формы.

Деформация формы зубных рядов может быть разнообразной (рис. 35):

а) уплощенная;

б) вытянутая;

в) седловидная;

г) треугольная;

д) трапециевидная;

е) асимметричная.

Сужение может быть односторонним или двусто­ронним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях; без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением

Различают сужение зубной дуги: с протрузией передних зубов (без трем); с протрузией и скученным расположением передних зубов; с протрузией передних зубов и тремами.

Чаще наблюдают тесное расположение передних зубов, повороты отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вести­булярном или оральном направлении, ретенцию отде­льных зубов.

Уточняют ширину зубной дуги в области премо­ляров и моляров (по Пону, Снагиной). Сравнение полу­ченных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и выбрать метод ле­чения При этом учитывают:

1. смыкание боковых зубов (нормальное, дистальное, мезиальное);

2. сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);

3. положение боковых зубов, т. е. является ли тесное по­ложение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин;

4. возможность устранения аномалии ортодонтически- ми методами, а также необходимость применения вспомогательных методов лечения, в том числе хи­рургических.

Лечение заключается в расширении зубных дуг, установлении зубов в правильное положение, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или проведению других хирургических операций (компактоостеотомия, пластика укороченной уздечки языка).

Расширение зубной дуги достигают с помощью съемных либо несъемных ортодонтических аппаратов с винтами или пружинами. Чаще применяют пластинку с винтом для равномерного расширения зубного ряда винт устанавливают в области премоляров (место на­ибольшего сужения верхнего зубного ряда).

Для одновременного расширения и укорочения зубного ряда применяют пластинку с вестибулярной дугой и расширяющим винтом. Одностороннего рас­ширения верхнего зубного ряда достигают с помощью пластинок с секторальными распилами. В области боко­вых зубов подлежащих вестибулярному пере­мещению, разобщают зубные ряды с помо­щью окклюзионных накладок на боковые зубы. Винт раскручива­ют на ¹/₄ оборота 1 раз в неделю (рис. 36)

Вместо винта для расширения вер- Рис 36. Аппарат для быстрого верхне- хнего зубного ряда челюстного расширения (на кольцах)

Рис. 37. Применение брекет-системы при различных формах дефор­мации зубного ряда

можно применить пружину Коффина — ординарную или двойную. Активируют пружины путем разгиба­ния.

Конструкция расширяющей пластинки для ниж­ней челюсти, применяемой при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов, имеет особенности: ее нижние края должны быть утолщены (это обеспечивает сохранение прочности после припа­совки).

Для расширения зубных рядов применяют и ме­ханически действующие несъемные ортодонтические аппараты (брекет-систему (рис. 37)).

Сужение или расширение части зубной дуги (одной или обеих) приводит к образованию перекрес­тного прикуса, а укорочение или удлинение одной из зубных дуг (или обеих) - к образованию сагиттальной щели между резцами и часто к развитию сагиттальных аномалий прикуса. Зубоальвеолярное удлинение или укорочение в отдельных сегментах зубных дуг обус­лавливает развитие вертикальных аномалий окклюзии.

Руководство к практическим занятиям по ортопедической

стоматологии ^20

Каждая из разновидностей аномалий зубных дуг может сочетаться с разными видами прикуса, что нужно учи­тывать при лечении.

Кроме аномалий зубных дуг в одном направле­нии — трансверзальном, сагиттальном или вертикаль ном, наблюдаются разновидности аномалий, для ле­чения которых требуется одновременно расширение и удлинение зубного ряда Этого достигают с помощью пластинок с винтами и секторальными распилами. В зависимости от направления распилов достигают направленного изменения формы верхнего зубного ряда.

Для исправления формы зубной дуги применя­ют брекет-систему. В настоящее время созданы и при­меняются высокоэффективные универсальные системы в разных странах. Так, брекет-система состоит из опор­ных, фиксирующих и действующих элементов: опор­ными элементами являются металлические кольца, фиксирующими — горизонтальные трубки и замковые приспособления (брекеты). которые укрепляют на ме­таллических кольцах, надеваемых на опорные и пере­мещаемые зубы. Трубки и замки фиксируют с помощью клеевых композитных материалов на эмали коронок зубов Действующим элементом несъемного аппарата является круглая или четырехгранная дуга, имеющая пружинящие изгибы различной формы. Дополнитель­но используют стандартные или индивидуально изги­баемые пружины и тягу с помощью эластичных цепочек или проволочной лигатуры. Брекеты должны быть ук­реплены в центре зуба.

В настоящее время предложено много методик лечения, предусматривающих применение элементов брекет-системы. Они отличаются размером и формой брекетов, направлением шлитца и угла его наклона от­носительно основания замкового приспособления, на­личием дополнительной опорной площадки для укреп­ления на эмали зуба.

Четырехгранные дуги могут быть разной длины. Полная дуга располагается на всех зубах - от одного

опорного моляра до одно­именного моляра на проти­воположной стороне зубной дуги. Частичные дуги - это отрезки проволоки, наложен­ные между двумя зубами или большим их количеством Активирование осуществля­ется разгибанием дуги и пру

помощью замка Адамика

Рис. 38. Четырехпетельный бю- жинящих петель. Укорочение гель и его фиксация к кольцам с или удлинение дуги, ее рас-

ширение или сужение, а также изменение ее расположения

по вертикали позволяет изменить положение зубов и их групп, а также форму зубного ряда в трех взаимно перпендикулярных направлениях. С целью сближения зубов или отдаления их друг от друга используют стан­дартные спиральные пружины, надеваемые на дугу, а также тягу с помощью резиновых или пластмассовых колец (одиночных или множественных), накладывае­мых на брекеты нескольких или всех зубов. Коррекцию смыкания осуществляют с помощью одно- и межчелюс­тной тяги.

Для расширения верхнего зубного ряда исполь­зуют также четырех петельный бюгель, который выпус­кается промышленностью. Концы бюгеля фиксируют в замковых приспособлениях, расположенных с небной стороны зубного ряда (рис. 38). Последние припаяны в горизонтальном направлении к концам, которые фик­сированы на первых моделях. В последние годы вместо замковых приспособлений используют замок Адамика, одна часть которого приклеена к бюгелю, а вторая — к кольцу.

Для более значительного расширения верхнего зубного ряда фирмы выпускают специальные экспансив­ные замки, которые позволяют существенно и в короткие сроки расширить зубной ряд (рис. 39).

Аппарат Каламкарова является внутриротовым, одночелюстным, несъемным аппаратом механическо-

го действия. Он предназначен для дистального перемещения моляров и премоляров у детей в возрасте 10 лет и старше. Ап­парат представляет собой на- зубную пластмассовую каппу на зубной ряд, а для переме­щаемого зуба изготавливают пластмассовую или металли­ческую коронку. Между кап­пой и коронкой располагаются (с вестибулярной и оральной стороны) элементы дуги Энгля: конец дуги с резьбой, гайка. Рис. 39. Экспансивный винт для которая находится в трубке, ускоренного расширения верх зафиксированной с коронкой. ^{него 3}У^бного Р^яда При активации гайки с обеих сторон коронки происхо­дит дистальное перемещение зуба. Имея несколько та­ких секций, можно последовательно перемещать впере- дистоящие зубы.

Тема занятия:

го

m

«Аномалии прикуса — дистальный при- кус»

Цель занятия:

Освоить клинические принципы диагностики и лечения дистального прикуса у взрослых

Контрольные вопросы

L Этиология дистального прикуса

2. Патогенез дистального прикуса.

3. Клиника. Диагностика.

4. Клинические формы.

V. Методы комплексного лечения.

Содержание занятия

1. Дистальный прикус (дистальная окклюзия) может развиваться под воздействием различных этиологи­ческих факторов. Он может возникнуть в результате генетически обусловленного несоответствия разме­ров и положения зубов и челюстей. Функциональные расстройства, возникающие в результате усиления напряжения щечных и подбородочных мышц, ослаб­ления и изменения тонуса круговой мышцы рта Ис­кривление носовой перегородки, гипертрофия ниж­них носовых раковин, увеличение небно-глоточных миндалин, а также другие хронические заболевания верхних дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания. В результате ро­тового дыхания и несмыкания губ, исчезает в ней от­рицательное давление. Изменяется положение языка, он опускается, не прилегает к небу. Такое нарушение приводит к сужению верхнего зубного ряда и закреп­ляет дистальное положение нижней челюсти. Веледе-

твие нарушения функции дыхания, несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа попадает в щель между верхними и ниж­ними передними зубами Под ее давлением верхние резцы отклоняются вестибулярно, нижние - орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму.

2. Дистальная окклюзия — самая распространенная ано­малия прикуса. Чаще всего это связано с задним по­ложением нижней челюсти. Следует различать заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа, относительно базиса верхней челюсти, а так­же заднее положение головки нижней части ВНЧС и на развитие аномалии влияет величина челюстей.

Аномальное соотношение зубных рядов при дис­тальной окклюзии может быть обусловлено выступани­ем переднего участка верхней челюсти, вестибулярным наклоном осей верхних передних зубов и отвесным по­ложением нижних, передним сдвигом верхнего зубного ряда относительно основания челюсти.

3. Установить диагноз «дистальная окклюзия» у взрос­лых больных с интактными зубными рядами не пред­ставляет больших трудностей. У большинства из них выражены лицевые признаки аномалии: выступание среднего отдела лица и верхней губы, западение под­бородка, короткая верхняя губа, из-под которой вид­ны передние зубы и альвеолярный отросток, напря­жение мягких тканей, окружающих ротовую щель.

Основными зубными признаками аномалии явля­ются отсутствие режущебугоркового контакта передних зубов (сагитальная резцовая дизокклюзия) и смыкания боковых зубов по II классу Энгля, характерное для дис­тальной окклюзии (рис. 40). По положению передних зубов судят о форме дистальной окклюзии. Для I формы характерны протрузионное положение передних верх­них зубов, сужение верхнего зубного ряда, отвесное или нормальное положение передних зубов нижней челюсти. Для дистальной окклюзии II формы характерно отвесное

Ортопедическое лечение повышенного стирания зубов 125 ^{аномалии и} деформаций челюстно-лицевой области у

взрослых

окклюзия (рис. 41).

цовая дизокклюзия

или ретрузионное положение передних зубов верхней челюс­ти. Нижние резцы и клыки за­нимают отвесное или нормаль­ное положение. Если в ретрузии находятся передние зубы обеих челюстей, то можно говорить, что нижняя челюсть занимает правильное положение. У этих больных выявляют минималь­ное сагиттальное межрезцовое Рис. 40. Дистальная окклюзия расстояние и глубокая резцовая зубных рядов, сагиттальная рез­

Рис. 41. Глубокая резцовая ок­клюзия при наличии дистальной окклюзии

Трудности при диа­гностике аномалий у взрослых возникают в тех случаях, когда она сочетается с частичным от­сутствием зубов, особенно бо­ковых, даже на одной челюсти Величина сагиттальной щели и отсутствие режуще-бугорково­го контакта уже не могут слу­жить достоверным признаком аномалии, т.к. отсутствие бо­ковых зубов может быть при­чиной дистального смещения нижней челюсти.

Положение передних зубов у взрослых пациентов при отсутствии боковых зубов следует оценивать осторожно. Протрузионное положение верхних зубов с диастемой и тремами мо­жет быть следствием системного заболевания паро­донта или функциональной перегрузки. В диагностике аномалии имеют значение и фасетки стирания зубов, по которым можно судить об окклюзии, существующей до потери зубов.

Кроме признаков аномалии, характеризующихся изменением положения зубов, формы зубных рядов и их смыкания, существуют характерные особенности раз­

вития челюстей и лицевого скелета, которые опытный врач может обнаружить при клиническом обследовании пациента и изучением диагностических моделей. При осмотре альвеолярных отростков можно обнаружить их протрузию, измерить величину апикального базиса, сделать предположение о недоразвитии нижней челюс­ти или о чрезмерном развитии верхней челюсти

Однако точно установить диагноз аномалии у взрослых пациентов при частичном отсутствии зубов, выяснить ее патогенез невозможно без рентгеноцефа- лометрического анализа лицевого скелета Индивиду­альный анализ ТРГ имеет первостепенное значение для установления механизмов развития аномалии, ее фор­мы, возможности ортодонтического лечения

При изучении ТРГ врач обнаруживает харак­терные признаки аномалии: увеличение сагиттальной щели; увеличение межапикального угла; увеличение угла наклона окклюзионной плоскости к основанию че­репа. Непостоянными признаками дистальной окклюзии являются переднее положение верхней челюсти, ее чрез­мерное развитие, заднее положение нижней челюсти, ее недоразвитие.

Закончив анализ ТРГ, можно ответить на следую­щие вопросы:

1. в каких пределах зубочелюстной системы распростра­няется аномалия, т.е. имеется зубоальвеолярная или скелетная форма аномалии;

2. каков механизм развития дистальной окклюзии;

3. каково развитие лицевого скелета

В соответствии с ответами, составляют план лече­ния аномалии.

В возникновении дистального смещения нижней челюсти имеет значение сочетание двух факторов: нару­шения окклюзионных взаимоотношений и темпораль­ного типа жевания. Диагностика дистального смещения нижней челюсти основывается на данных анамнеза, ре­зультатах изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и диагностических моделей, а также резуль­татах телерентгенографии и рентгенографии височно­

нижнечелюстных суставов. Следует выяснить, является ли дистальное положение нижней челюсти симптомом дистальной окклюзии или оно вторично и связано с на­рушениями окклюзии на фоне отсутствия боковых зубов. Дистальное смещение нижней челюсти при дистальной окклюзии может возникнуть как следствие приобретен­ной патологии зубочелюстной системы

Из анамнеза можно установить жалобы пациен­тов на утомляемость жевательных мышц, чувство не­обычного положения нижней челюсти, боли в височно- нижнечелюстных суставах. Эти симптомы, выявленные у взрослых, характерны для приобретенного смещения нижней челюсти. При дистальном перемещении нижней челюсти отмечается уменьшение высоты нижней части лица и межальвеолярной высоты, увеличение свобод­ного межокклюзионного пространства.

Дистальное положение нижней челюсти можно установить во время определения свободного межок­клюзионного расстояния путем сравнения результа­тов анализа ТРГ, полученных при привычном смыкании зубных рядов и относительном физиологическом покое нижней челюсти. Признаком дистального смещения нижней челюсти является ее переднее перемещение в состоянии «покоя».

Клиническое обследование, изучение диагности­ческих моделей и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета позволяют различать разные формы аномалии соответственно их патогенезу. Разделение раз­новидностей аномалии по этому принципу помогает пла­нировать и проводить патогенетическую терапию и ре шать вопрос о возможности ортодонтического лечения

2. Следует различать зубоальвеолярную и скелетную формы дистальной окклюзии Возникновение первой формы обусловлено нарушением формы и величины зубных рядов. Зубные ряды могут иметь различную форму:

• протрузия передних верхних зубов сочетается с суже­нием верхнего зубного ряда и нижнего;

• равномерное сужение зубных дуг с передним положе­нием верхнего зубного ряда или задним положением нижнего зубного ряда.

Скелетная форма дистальной окклюзии, связан­ная с передним положением верхней челюсти, характе­ризуется следующими признаками. Чаще всего эта форма аномалии отмечается при соотношении передних зубов согласно II подкласса II класса Энгля. Смыкание боковых зубов соответствует дистальной окклюзии.

При рентгеноцефалометрическом анализе лице­вого скелета выявляют:

1. увеличение сагиттального межрезцового состояния;

2. увеличение межапикального угла;

3. увеличение угла наклона окклюзионной плоскости от носительно основания черепа;

4. нарушенные размеры челюстей;

5. правильное или дистальное положение нижней че­люсти.

Дистальная окклюзия, возникающая вследствие дистального положения нижней челюсти, может иметь две разновидности. В одних случаях она обусловле­на дистальным положением нижней челюсти при нор­мально развитой и расположенной верхней челюсти. В других случаях дистальная окклюзия может возникнуть вследствие вынужденного смещения нижней челюсти дистально. Высота нижней трети лица чаще уменьшена Зубные признаки аномалии характеризуются потерей режуще-бугоркового контакта между передними зуба­ми, наличием большого сагиттального межрезцового расстояния и смыкания боковых зубов по II классу Энгля На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов определяется расширение суставной щели в переднем отделе и сужение ее в заднем. Рентгеноцефалометри- ческий анализ лицевого скелета позволяет определить заранее положение нижней челюсти относительно осно­вания черепа, увеличение сагиттального межрезцового расстояния, увеличение межапикального угла, нормаль­ную величину и положение верхней челюсти. Дистальная окклюзия, обусловленная чрезмерным развитием верх-

5. Зак. 8153

ней челюсти, - верхнечелюстная макрогнатия Высота нижней части лица у большей части больных не измене­на На диагностических моделях можно обнаружить уве­личение зубного ряда верхней челюсти за счет трем или макродентии. Увеличение тела верхней челюсти сочета­ется с диастемой и тремами, определяется увеличение апикального базиса. При рентгеноцефалометрическом анализе лицевого скелета выявляют:

1. чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с нижней челюстью;

2. правильное положение челюстей относительно осно­вания черепа;

3. значительное увеличение межапикального угла;

4. увеличение сагиттального межрезцового расстояния

Дистальная окклюзия, обусловленная недораз­витием нижней челюсти — нижняяя микрогнатия. Высота нижней части лица у большинства пациентов уменьшена вследствие недоразвития ветви нижней челюсти и альве­олярных отростков в области моляров. На диагностичес­ких моделях определяются уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученное положение передних зубов. На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов не обнаруживают отклонения от нормы При рентгеноце­фалометрическом анализе лицевого скелета выявляют:

1. увеличение сагиттального межрезцового расстояния;

2. недоразвитие нижней челюсти;

3. укорочение ветви нижней челюсти;

4. уменьшение межчелюстного угла.

У взрослых редко наблюдаются «чистые» формы аномалии. Длительно существующая патология, отсутс­твие части зубов осложняют клиническую картину и вы­зывают системную перестройку. Аномалия создает фон, на котором другие патологические факторы оказывают повреждающее воздействие. Так, дистальная окклюзия, сочетающаяся с глубоким резцовым перекрытием, обус­лавливает развитие заболеваний слизистой оболочки твердого неба и десны в области передних нижних зу­бов, наблюдаются отпечатки зубов на твердом небе, отек и гиперемия резцового сосочка, гипертрофический

гингивит в области передних зубов; вызывает функци­ональную перегрузку пародонта — первичная травма­тическая окклюзия. При этой форме происходит верти­кальное стирание небной поверхности передних зубов верхней челюсти При отсутствии боковых зубов по ха­рактеру стираемости твердых тканей передних зубов можно судить о положении нижней челюсти до потери зубов. Отсутствие фасеток стирания на передних верх­них зубах свидетельствует о том, что до потери зубов не было режуще-бугоркового контакта. У больных со II формой, отмечается вертикальная стираемость небной поверхности верхних передних зубов и вестибулярной поверхности нижних.

Основные функциональные нарушения при дис­тальной окклюзии обусловлены видом смыкания зубных рядов, для которой характерны отсутствие множествен­ного смыкания зубов и бугорковый контакт моляров и премоляров.

Характер изменений в зубочелюстной системе у больных с дистальной окклюзией, у которых отсутствует часть зубов, зависит от величины и топографии дефек­тов зубных рядов, состояния пародонта оставшихся зу­бов и степени выраженности самой аномалии.

У некоторых пациентов с дистальной окклюзией и значительным отсутствием зубов высота нижней тре­ти лица остается неизменной. По-видимому, в этом случае все изменения зубочелюстной системы происхо­дят медленно, и гипертрофия альвеолярных отростков компенсируют уменьшение высоты нижней трети лица Вследствие этого у больных происходит перемещение оставшихся зубов, увеличивается глубина перекрытия резцов и уменьшается межальвеолярная высота при от­носительно неизменной высоте лица. Эти изменения ос­ложняют клиническую картину и затрудняют лечение.

V. Лечение дистальной окклюзии у взрослых осущест­вляют ортодонтическим, ортопедическим, хирурги­ческим и комбинированными методами. При этом задачами лечения являются:

1. создание режуще-бугоркового контакта между пере­дними зубами;

2. исправление нарушений окклюзии;

3. устранение причин травмирования слизистой оболоч­ки твердого неба;

4. устранение функциональной перегрузки пародонта зубов;

5. нормализация функции жевательных мышц и височ- но-нижнечелюстных суставов;

6. восстановление непрерывности зубного ряда;

7. улучшение эстетики лица больного.

Ортодонтическое лечение взрослых больных с дистальной окклюзией проводят в соответствии с при­нципами терапии этой аномалии и ее формой. Однако существуют определенные возрастные особенности. Ле­чение взрослых больных осуществляют в несколько эта­пов. 1-й — нормализация положения отдельных зубов и формы зубных рядов; 2-й - перестройка вертикальных взаимоотношений; 3-й - изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении.

При дистальной окклюзии I формы, характеризу­ющейся протрузией передних зубов, наличием диасте­мы и трем, сужением зубных рядов, лечение начинают с исправления формы верхнего зубного ряда. Для устра­нения протрузии с наличием диастемы и трем применя­ют съемные аппараты с вестибулярной дугой. Сужение зубной дуги, сочетающееся с протрузией передних зу­бов, устраняют с помощью расширяющих аппаратов. С этой целью необходимо применять большие силы. Если протрузия зубов сочетается с протрузией альвеолярно­го отростка, то взрослым до 30 лет целесообразно на­кладывать внеротовые аппараты на ночь. Значительно уменьшают продолжительность лечения сочетание ор- тодонтического лечения кортикотомией. Ортодонтичес- кий аппарат накладывают на челюсть на 7-й день после операции.

После изменения формы зубных рядов и устра­нения протрузии уменьшается несоответствие передних зубов в сагиттальном направлении, уменьшается сагит­

тальное межрезцовое расстояние. Следующим этапом ортодонтического лечения является нормализация са­гиттального соотношения челюстей. Изменять следует только дистальное положение нижней челюсти. Мези- альное перемещение челюсти проводят под контролем рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава. У взрослых больных морфологическая перестройка ви­сочно-нижнечелюстного сустава не происходит поэтому фиксацию нижней челюсти в вынужденном положении после снятия аппарата проводят протезирование зубных рядов. Перемещение челюсти осуществляют с помощью специальных ортодонтических аппаратов с моноблоком Андрезена, Гоапля, Френкела, Персина (рис. 42.). Про должительность лечения 6-15 мес

Рис. 42. Моноблок Андрезена Тойпля и схема его действия

Ортопедическое лечение больных с дистальной окклюзией заключается в выравнивании окклюзион ной поверхности зубных рядов путем сошлифовывания твердых тканей зубов и протезировании различными конструкциями протезов Сошлифовывание преследует цель уменьшить перегрузку передних зубов при глубо­ком резцовом перекрытии, особенно при откусывании пищи, обеспечивает плавную скользящую окклюзию. Но более правильно провести выравнивание окклюзионной плоскости, используя для этого брекет-систему. Протети- ческое лечение этой группы больных при уменьшенной высоте лица и интактных зубных рядах заключается в увеличении межальвеолярной высоты путем протезиро­

вания съемными протезами с окклюзионными наклад­ками. Изменения межальвеолярной высоты необходимо проводить под рентгеновским контролем височно-ниж­нечелюстных суставов.

Одним из показаний к применению съемных про­тезов с литым базисом является наличие глубокого рез­цового перекрытия. Минимальная толщина базиса про­теза (0,3 - 0,5 мм), высокая прочность и возможность введения в него шинирующих элементов позволяет при­менять эту конструкцию на верхней челюсти при недо­статке места вследствие супраокклюзии передних ниж­них зубов, при сужении зубных рядов, функциональной перегрузке пародонта.

При дефектах коронок резцов и клыков устра­нить их аномальное положение и глубокое резцовое пе­рекрытие можно путем протезирования литыми комби­нированными коронками.

Протезирование включенных дефектов перед­него отдела верхней челюсти проводят после сошли­фовывания передних нижних зубов. Предпочтение от­дают цельнолитым мостовидным протезам и съемным протезам.

Таким образом, протезирование как метод ле­чения дистальной окклюзии не устраняет аномалию, но позволяет уменьшить патологическое влияние на зубо­челюстную систему и сохранить оставшиеся зубы

Комбинированное лечение

Методика комбинированного лечения определя­ется возрастом больного, тяжестью аномалии, величиной и топографией дефектов зубного ряда. Ортодонтическое лечение имеет некоторые особенности. Так, у больных с двусторонними концевыми или значительными вклю­ченными дефектами зубного ряда верхней челюсти в возрасте 16-30 лет можно сделать попытку устранить протрузию передних зубов с помощью внеротового ап­парата. В более старшем возрасте от этого приходится отказываться, поэтому у таких больных исправляют фор­му нижнего зубного ряда, изменяют вертикальные взаи­

моотношения передних зубов, и осуществляют мезиаль­ное перемещение нижней челюсти, если оно показано. В последующем проводят протезирование верхней челюс­ти съемным протезом, на котором создают контактную площадку для нижних передних зубов.

Поскольку ортодонтичекое лечение взрослых длительное, то для замещения утраченных зубов, восста­новления в какой-то мере функции жевания и улучшения внешнего вида больного на съемном ортодонтическом аппарате можно ставить искусственные зубы.

Другая особенность в лечении больных с дис­тальной окклюзией, у которых отсутствует часть зубов, обусловлена вертикальным перемещением зубов, ли­шенных антагонистов, что приводит к блокированию нижней челюсти и еще более значительному нарушению окклюзионных взаимоотношений. В связи с этим в ком­плексное лечение больных входит устранение деформа­ции окклюзионной поверхности, возникшей вследствие перемещения зубов. В ряде случаев необходимо снача­ла устранить вертикальное перемещение зубов, а затем проводить ортодонтическое исправление аномалии, т. к. выдвинувшиеся зубы являются препятствием для мези ального перемещения нижней челюсти. При лечении больных с дистальной окклюзией, которые жалуются на эстетические недостатки вследствие аномального поло­жения зубов, решают вопрос об удалении верхних рез­цов, а иногда и клыков с резекцией части альвеолярного отростка и проведения непосредственного и последую­щего отдаленного протезирования.

Преимуществом хирургического метода является возможность достижения быстрого эстетического эф­фекта. Применение хирургического метода не исключает проведение последующей ортодонтической коррекции. В настоящее время этот метод лечения остается методом выбора.

s

ш ~ Тема занятия:

• «Мезиальный прикус»

Цель занятия:

Освоить клинические принципы диагностики и лечения взрослых с мезиальным прикусом.

Контрольные вопросы

I. Этиология мезиального прикуса (мезиальной окклю­зии).

!! Патогенез мезиального прикуса.

3. Клиника. Диагностика.

4. Клинические формы.

5. Методы комплексного лечения.

Содержание занятия

1. Причины мезиального прикуса (мезиальной окклю­зии):

Ш врожденная особенность строения костей лицево­го скелета, в частности, нижней челюсти;

• частичная или множественная адентия в области верхней челюсти;

• наличие сверхкомплектных зубов в области ниж­него зубного ряда;

• множественная ретенция верхних зубов или их ранняя потеря;

• нарушение кальциевого обмена в результате ра­хита или других болезней;

• макроглоссия;

• гипертрофия небных глоточных миндалин;

• вредные привычки сосания верхней губы, языка, пальцев;

• неравномерная смена молочных зубов на верхней и нижней челюстях;

• нарушение физиологического равновесия жева­тельных мышц;

• ротовое дыхание;

• неправильное глотание;

• неправильная артикуляция языка;

• гиперфункция гипофиза и акромегалия, при ко­торой увеличивается лицо, особенно его нижняя часть, в том числе нижняя челюсть, язык

2. Патогенез возникновения аномалии. На первом мес­те стоят нарушения в развитии челюстей увеличение всех параметров нижней челюсти и зубного ряда. При этом верхняя челюсть может быть нормальной, недо­развитой или занимать дистальное положение. Кро­ме того, мезиальная окклюзия появляется в резуль­тате недоразвития верхней челюсти при нормальной нижней вследствие мезиального смещения нижней челюсти.

3. У взрослых пациентов диа­гноз «мезиальная окклюзия» без определения формы аномалии можно устано­вить на основании зубных признаков Смыкание пере­дних зубов характеризуется обратным соотношением в сагиттальной плоскости Глубина обратного пере- ^Рис- ⁴³- Мезиальная окклюзия крытия резцов колеблется ³У^бных рядов

в широких пределах Смыкание боковых зубов соот­ветствует III классу по Энглю. (рис. 43).

Лицевые признаки аномалии определяются ее формой и степенью тяжести. Вогнутость профиля лица выступание подбородка и его массивность, западение верхней губы, увеличенная высота лица и развернутый угол нижней челюсти свидетельствует о мезиальном прикусе, связанном с чрезмерным развитием нижней челюсти.

Ортопедическое лечение повышенного стирания зубов 137 ^{аномалии и} деформации челюстно-лицевой области у взрослых

4. Ф.Я. Хорошилкина (1980) выделяет зубоальвеоляр­ную и гнатическую формы мезиального прикуса.

Выделение у взрослых мезиальной окклюзии ус­ловно, т.к. за длительный период существования ано­малии происходят изменения во всей зубочелюстной системе Так, при мезиальной окклюзии, обусловленной передним смещением нижней челюсти, верхняя челюсть уплощена и отмечается отвесное или ретрузионное по­ложение передних зубов. Это связано с блокированием нижней челюсти верхней. При чрезмерном развитии нижней челюсти большая нижняя челюсть вызывает су­жение верхней челюсти и образование лингвального пе­рекрестного прикуса.

Рентгеноцефалометрическая характеристика

У большинства больных с мезиальной окклюзией чрезмерно вогнутый тип лица.

Положение верхней челюсти различное В сагит­тальной плоскости относительно основания черепа она может занимать нормальное, переднее и заднее поло­жение. Нижняя челюсть относительно основания черепа чаще всего занимает переднее положение.

Увеличение угла нижней челюсти обуславливает смещение основания нижней челюсти в сагиттальном направлении, нижняя часть лица удлиняется

При анализе гнатической части у большинства больных обнаруживается увеличение межчелюстного угла, значительное увеличение тела челюсти, укороче­ние ветви челюсти.

У взрослых пациентов рентгеноцефалометричес­кая картина становится более сложной, когда к аномалии присоединяется приобретенная патология зубочелюстной системы. В этом случае необходимо дифференцировать изменения зубочелюстной системы, связанные с анома­лией, от вторичных изменений, обусловленных частичной потерей зубов, повышенной стираемостью зубов

Вследствие уменьшения межальвеолярной вы­соты, которая фиксируется зубами антагонистами,

уменьшается передняя высота лица. В результате этого увеличивается глубина обратного перекрытия резцов, нижняя челюсть смещается вперед. Кроме того, при травматической окклюзии и других заболеваниях паро­донта, изменяется положение передних зубов. Увеличе­ние сагиттального межрезцового расстояния приводит к разобщению передних зубов и повышению нагрузки на моляры и премоляры Функциональная перегрузка проявляется повышенной стираемостью твердых тканей зубов. Однако высота лица не изменяется: происходит компенсация недостатка тканей зубов за счет вертикаль­ного роста альвеолярных отростков.

При сочетании мезиальной окклюзии с отсутс­твием части зубов возникает деформация окклюзионной поверхности зубных рядов. В результате травматической окклюзии происходит наклон зубов, удерживающих ме- жальвеолярную высоту У больных этой группы умень­шается высота нижней части лица.

Дифференциальная диагностика разновиднос­тей мезиальной окклюзии представляет определенные трудности.

Решающую роль в установлении диагноза играет изучение результатов рентгеноцефалометрии, т. к. диф­ференциальная диагностика основана на определении величины челюстей и их положения в лицевом скелете.

Нижняя макрогнатия обусловлена чрезмерным развитием нижней челюсти. Чаще она является генети­чески обусловленной Верхние передние зубы занима­ют протрузионное положение, а нижние наклоняются орально — компенсаторная перестройка зубных рядов, направленная на улучшение окклюзии.

У большинства больных высота лица увеличена, т. к. тело нижней челюсти увеличивается не только в про­дольном направлении, но и вертикальном Мезиальная окклюзия может быть обусловлена недоразвитием верх­ней челюсти и дистальным положением ее при нормаль­ных размерах. Соотношение боковых зубов по III классу Энгля. Передние зубы в обратном смыкании, но контакт может быть сохранен. Верхний зубной ряд имеет трапе­

циевидную форму, длина передней части уменьшена, отмечается ретрузионное положение резцов и клыков.

Мезиальная окклюзия, связанная с мезиальным перемещением нижней челюсти встречается реже, чем у детей. Это связано с тем, что при перемещении нижней челюсти изменяется направление взаимного влияния челюстей друг на друга, появляется возможность чрез­мерного развития нижней челюсти и недоразвития пе­реднего отдела верхней челюсти.

Для этой формы характерно: переднее положение нижней челюсти относительно основания черепа, пере­днее положение головки нижней челюсти в нижнече­люстной ямке, возможность смыкания передних зубов.

V Лечение мезиальной окклюзии Ниж­няя макрогнатия, связанная с чрезмерным развитием нижней челюсти или увеличением нижнечелюстного угла, подлежит хирургическому лечению

При планировании ортодонтического лечения мезиальной окклюзии следует рассмотреть следующие факторы:

1. величину обратной резцовой дизокклюзии;

2. положение передних зубов относительно основания челюстей;

3. размеры апикального базиса верхней и нижней че­люстей;

4. положение верхней челюсти относительно основания черепа;

5. положение нижней челюсти в сагиттальной плоскос­ти;

6. состояние пародонта зубов;

7. сопутствующие заболевания (потеря зубов повышен­ная стираемость).

Ретрузионное положение верхних зубов и протру- зионное положение нижних позволяет частично путем их перемещения ликвидировать сагиттальное межрез- цовое расстояние в пределах 10 мм. Если устранять не­соответствие зубных рядов путем перемещения нижней челюсти дистально, без изменения положения передних

зубов, то смещение головок нижней челюсти в височно- нижнечелюстном суставе в сагиттальном направлении по протяженности допустимо в пределах 2-3 мм.

Глубина резцового перекрытия определяет выбор лечебного аппарата и возможность ортодонтического лечения. У больных, у которых увеличена высота лица, и невозможно изменить вертикальное положение пере­дних зубов даже протетическим способом, следует от­казаться от ортодонтического лечения При дистальном положении верхней челюсти относительно основания черепа требуется вмешательство на верхней челюсти. Изменение положения нижней челюсти и уменьшение ее зубного ряда приведут к изменению профиля лица, но внешний вид больного не улучшится. У больных этой группы устранить сагиттальное несоответствие можно путем изменения положения передних верхних зубов или с помощью протезирования

При увеличении размеров языка (макроглос- сия) требуется вмешательство хирурга. Если операция на языке невозможна, то ортодонтическое лечение или хирургическое вмешательство на нижней челюсти бес­смысленно.

Лечение мезиальной окклюзии, вызванной ме- зиальным смещением нижней челюсти. Лечение этой формы аномалии у взрослых проводят в определенной последовательности.

Первый этап - нормализация функций языка и глотания. Второй этап - устранение деформации зубных рядов и преждевременных окклюзионных контактов Наличие преждевременных окклюзионных контактов может способствовать смещению нижней челюсти или препятствовать ортодонтическому лечению. Коррекцию окклюзии проводят методом избирательного пришли- фовывания зубов.

У взрослых мезиальная окклюзия, обусловленная мезиальным смещением нижней челюсти, сочетается с недоразвитием переднего участка верхней челюсти При этой деформации можно использовать аппараты, пред­ставленные на рис. 44.

Ортопедическое лечение повышенного стирания зубов,

141 ^{аномали}й ^и Деформации челюсуно-лицевой области у взрослых

Рис. 44. Аппараты для лечения мезиальной окклюзии: Андре- зена Гойпля (1), Вундерера (2), бюгельный активатор Френке ля (3) аппарат Бальтерса (4). аппарат Персина (5) Регулятор функции Френкеля для лечения мезиальной окклюзии (б).

Лечение верхней микрогнатии у

взрослых предусматривает общее расширение верхней челюсти. Для более успешного ортодонтического ле­чения терапию проводят в сочетании с компактостеото- мией Показаниями к протетическому лечению мезиаль­ной окклюзии у взрослых является:

1. нижняя макрогнатия при отказе больного от хирурги* ческого исправления аномалии или при наличии про­тивопоказаний к оперативному вмешательству;

2. верхняя микрогнатия в тех случаях, когда невозмож­но проведение ортодонтического лечения (отсутствие большого количества зубов, плохое состояние здоро­вья больного, заболевание пародонта).

Задачами протетического лечения прикуса являются:

1. улучшение внешнего вида больного;

2. нормализация окклюзионных взаимоотношений;

3. устранение функциональной перегрузки пародонта зубов;

4. восстановление непрерывности зубного ряда.

План протетического лечения определяется ве­личиной сагиттального несоответствия зубных рядов, величиной и топографией дефектов зубных рядов, со­стоянием пародонта оставшихся зубов, величиной ме­жальвеолярного расстояния. Необходимо учитывать со­путствующие заболевания.

Устранить мезиальную окклюзию с помощью протезирования невозможно. Можно изменить характер смыкания передних зубов. Протетическое лечение вклю­чает в себя коррекцию окклюзии путем сошлифовывания твердых тканей зубов и протезирование Протезирова­ние проводят и при целостных зубных рядах для улучше­ния внешнего вида и нормализации откусывания пищи. Протезирование проводят съемными или несъемными протезами Рекомендуют применять на верхнюю челюсть протез с дублирующим зубным рядом.

Для создания контакта между передними зубами можно применять несъемные протезы в виде цельноли­тых комбинированных и металлокерамических коронок

У больных с целостными зубными рядами, у кото­рых уменьшена высота нижней трети лица в результате повышенной стираемости зубов, необходимо повысить межальвеолярную высоту. Существуют два способа: не­съемное и съемное протезирование. Передние зубы на верхней челюсти покрывают металлокерамическими ко­ронками, а боковые — цельнолитыми комбинированны­ми или коронками с литой жевательной поверхностью. Увеличение межальвеолярной высоты контролируют рентгенологически. Второй способ состоит в протезиро­вании верхней челюсти съемным протезом с окклюзион­ными накладками на боковые зубы и дублированием пе­редних зубов. Возможность применения такого протеза определяют при изучении модели в параллелометре.

К особенностям протезирования при мезиальной окклюзии следует отнести сужение показаний к при­менению мостовидных протезов при замещении вклю­ченных дефектов в области боковых зубов. Это связано с отсутствием контакта между передними зубами и на­хождением боковых зубов в состоянии травматичес­кой окклюзии. При отсутствии всех резцов на верхней челюсти проводят протезирование съемным дуговым протезом. С помощью съемного протеза легче получить эстетический эффект и создать контакт искусственных зубов с нижними зубами. Кроме того, путем моделиров­ки искусственной десны можно изменить форму и поло­жение верхней губы.

Протезирование после исправления мезиального положения нижней челюсти связано с необходимостью увеличить клинические коронки боковых зубов Пере­мещение нижней челюсти приводит к увеличению ме­жальвеолярной высоты. Несколько уменьшить ее можно за счет сошлифовывания нижних передних зубов. Увели­чение клинических коронок боковых зубов до создания их контакта можно осуществить путем протезирования съемными протезами с окклюзионными накладками или с помощью искусственных коронок с литой жевательной поверхностью.

Тема занятия:

17

«Аномалии прикуса у взрослых. Глубокая резцовая дизокклюзия»

Цель занятия:

Освоить клинические принципы диагностики и лечения глубокого прикуса у взрослых

Контрольные вопросы

1. Этиология Патогенез глубокой резцовой дизокклю- зии.

2. Клинические формы. Диагностика.

Ill Методы лечения.

Содержание занятия

Глубокая резцовая дизокклюзия является вертикаль­ной аномалией зубочелюстной системы. Основными признаками патологии считают чрезмерное перекры­тие нижних передних зубов одноименными верхни­ми и отсутствие режуще-бугоркового контакта, что свидетельствует об отсутствии прикуса как такового (рис. 45).

Рис, 45. Глубокая резцовая дизокклюзия

В патогенезе этой аномалии лежит зубоальвео­лярное удлинение передних зубов с гипертрофией аль-

веолярных отростков и зубоальвеолярное укорочение в области боковых зубов.

Наиболее частая причина глубокого резцово­го перекрытия — кариозное и некариозное поражение твердых тканей боковых зубов, в том числе неравномер­ная их стираемость. Вредные привычки сосания и прику- сывания пальцев вызывают отклонение передних зубов. Нарушение контактов между передними зубами обус­ловливает зубоальвеолярное удлинение в этой области. Изменению расположения передних зубов способствуют нарушения функций дыхания, глотания, речи. К наруше­нию роста альвеолярных отростков по вертикали при­водят протрузия или ретрузия передних зубов на одной челюсти, либо изменение их расположения на обеих че­люстях, смещение нижней челюсти, укорочение ветвей нижней челюсти, уменьшение величины ее углов.

2. Глубокая дизокклюзия - самостоятельная аномалия,

для диагностики которой целесообразно выделять:

• глубокое резцовое перекрытие;

• глубокая окклюзия;

• глубокая резцовая дизокклюзия.

На основании изучения боковых ТРГ лица выде­ляют 2 формы глубокого перекрытия:

1. Зубоальвеолярная форма.

2. Г натическая форма.

При зубоальвеолярной форме наблюдается пере­днее расположение верхнего зубного ряда с протрузией альвеолярного отростка.

Гнатическая форма наблюдается при переднем расположении верхней челюсти и уменьшении нижне­челюстных углов.

Блокирующее резцовое перекрытие - Dekbis — передается по наследству, при котором передние верх­ние зубы полностью перекрывают нижние при привыч­ном смыкании.

Клиника. У взрослых определяется формой аномалии, степенью тяжести окклюзионных нарушений, состоянием пародонта зубов, сопутствующими заболе­

ваниями Окклюзионные нарушения характеризуются от­сутствием контакта между передними зубами. Это приво­дит к повреждению слизистой оболочки твердого неба, к гингивиту, атрофии костной ткани, подвижности зубов Чрезмерное резцовое перекрытие вызывает блокиро­вание движений нижней челюсти, что служит причиной развития артропатии. Наличие двусторонних концевых дефектов зубных рядов может обусловливать дисталь­ное смещение нижней челюсти При этом моляры, огра ничивающие дефекты дистально, наклоняются, что при­водит к уменьшению межальвеолярной высоты. Однако уменьшение высоты нижнего отдела лица не происходит вследствие гипертрофии альвеолярных отростков.

Зубоальвеолярная форма глубокого перекрытия характеризуется отвесным положением передних зубов и чрезмерным резцовым перекрытием. Зубные ряды уп­лощены в переднем отделе и укорочены В вертикальном направлении отмечаются супраположение передних зу­бов. Высота лица не изменена. При рентгеноцефаломет- рическом анализе лицевого скелета положение верхней и нижней челюстей относительно основания черепа в сагиттальной плоскости не отличается от такового при физиологическом прикусе.

Скелетная форма глубокого перекрытия харак­теризуется отвесным положением передних зубов и их чрезмерным резцовым перекрытием при нормаль­ном смыкании боковых зубов. При внешнем осмотре- уменьшение нижней трети лица.

Результаты рентгеноцефалометрического анали­за свидетельствуют, что при этой форме глубокого пере­крытия верхняя и нижняя челюсти в сагиттальной плос­кости занимают правильное положение.

В вертикальной плоскости верхняя и нижняя че­люсти занимают горизонтальное положение.

При профилометрии не выявляют каких-либо от­клонений от нормы, за исключением увеличения глуби­ны подбородочной складки

Глубокое резцовое перекрытие развивается как следствие заболеваний зубочелюстной системы К ним

относятся: частичная потеря зубов, их патологическая стираемость, системное поражение пародонта зубов. Следует различать две группы больных: с уменьшени­ем высоты нижней трети лица; без изменения высоты нижней трети лица, положения нижней челюсти. Пер­вая встречается при дистальном смещении нижней челюсти, генерализованной некомпенсированной па­тологической стираемости, системных заболеваниях пародонта.

Вторая форма при компенсированной генерали­зованной патологической стираемости.

Глубокое перекрытие может сочетаться с артро- патиями, парастезиями слизистой оболочки полости рта и языка.

Дифференциальная диагностика разновиднос­тей глубокого перекрытия основывается на изучении данных анамнеза, результатов клинического обследо­вания, изучения диагностических моделей и R-графии ВНЧС.

Ill Возможность ортодонтического лечения существует только при зубоальвеолярной форме. В задачи лече­ния входит: устранение повреждения слизистой твер­дого неба, создание режуще-бугоркового контакта, исправление нарушений окклюзии. Ортодонтическое лечение направлено на изменение положения пере­дних зубов верхней и нижней челюстей и создание режуще-бугоркового контакта. При этом изменяется глубина перекрытия.

Для сокращения сроков лечения следует исполь­зовать аппаратурно-хирургический метод лечения (ком- пактоостеотомия).

Ретенционный период после ортодонтического лечения должен быть длительным.

К ортодонтическим методам относят перестройку миотатического рефлекса по Рубинову Для перестрой­ки рефлексов разобщения зубных рядов рекомендуется применять пластинки с накусочной площадкой в области передних зубов, лингвальные брекеты.

Этот метод не может являться самостоятельным, а служит для подготовки жевательных мышц и ВНЧС к протезированию.

Ортопедическое лечение заключается в выравни­вании окклюзионной поверхности зубных рядов путем сошлифовывания твердых тканей зубов и протезирова­нии зубных рядов.

Основные задачи лечения: устранение повреж­дений слизистой твердого неба, уменьшение функци­ональной перегрузки зубов, создание оптимальной окклюзии, восстановление высоты нижней трети лица, создание опоры для передних зубов. Наиболее целесо­образно ортопедическое лечение при скелетных формах глубокого перекрытия.

Наличие большого свободного межокклюзион- ного расстояния и уменьшение высоты нижней трети лица позволяют устранить повреждения слизистой неба путем протезирования с увеличением межальвеолярной высоты.

Лечение глубокого перекрытия может быть орто­педическим и комбинированным.

Глубокая дизокклюзия, обусловленная отсутс­твием боковых зубов, характеризуется дистальным смещением нижней челюсти и уменьшением межаль- веолярного расстояния. В одних случаях проводят про­тезирование с одномоментным перемещением нижней челюсти и восстановлением межальвеолярной высоты, в других — вначале с помощью лечебной накусочной пластинки перемещают нижнюю челюсть, а затем осу­ществляют протезирование Изменение положения ниж­ней челюсти проводят под контролем R-графии ВНЧС. Выбор конструкции протеза определяется величиной и топографией дефекта зубных рядов, состоянием паро­донта оставшихся зубов. Чаще всего используют дуго­вые, съемные пластиночные протезы и протезы с литыми базисами

Тема занятия:

пз

го

«Аномалии прикуса у взрослых. Верти­кальная резцовая дизокклюзия»

Цель занятия:

Освоить клинические принципы диагностики и лечения вертикальной резцовой дизокклюзии у взрослых

Контрольные вопросы

I. Этиология. Патогенез резцовой дизокклюзии И. Клинические формы. Диагностика III Методы лечения

Содержание занятия

1. Вертикальная дизокклюзия как самостоятельная ано­малия встречается у 2,2 % взрослых. Она может быть одним из симптомов дистальной или мезиальной ок­клюзии, а также вследствие неправильного сращения переломов верхней или нижней челюсти. Эта анома­лия локализуется в переднем или в боковых отделах зубных рядов (рис. 46).

Рис. 46. Вертикальная резцовая дизокклюзия передних или боковых зубов

Основной причиной открытого прикуса является генетическая патология, а также вредные привычки, ин­фантильное глотание, макроглоссия, и нарушение сме­ны фронтальной группы зубов.

Большое значение имеют: прокладывание языка, затрудненное носовое дыхание, вынуждающее ребен­ка держать рот открытым, привычка ротового дыхания, неправильное глотание с прокладыванием языка между зубными рядами. При инфантильном типе глотания, когда ребенок отталкивается кончиком языка от сомкнутых губ и втягивает губы в полость рта, развивается дизокклюзия. Увеличенные небно-глоточные миндалины способствуют смещению языка вперед, его неправильному расположе­нию и развитию этой аномалии. Укороченная уздечка язы­ка затрудняет его движения, что приводит к неправильно­му положению его кончика, чаще межрезцовому.

Различают дизокклюзию, обусловленную нару­шением роста челюстей при неблагоприятной наследс­твенности, болезнях матери в период беременности, нарушениях кальциевого обмена вследствие рахита, инфекционных, эндокринных болезней, приводящих к деформации костей, в том числе челюстных.

Большое значение придают изменению формы верхней и нижней челюстей под воздействием мышц, в том числе же.вательных. Зубоальвеолярная и базаль­ная дуги верхней челюсти под их воздействием сдавли­ваются в боковых участках и вытягиваются в переднем. Изменение базальной части верхней челюсти приводят к изменению формы костного неба, дна носовой полости, что в свою очередь затрудняет носовое дыхание. Изме­няется форма нижней челюсти: впереди нижнечелюст­ных углов образуется углубления, укорачивается ветвь нижней челюсти, увеличиваются нижнечелюстные углы за счет тяги мышц опускающих нижнюю челюсть, удли­няется нижняя часть лица.

В основе патогенеза дизокклюзии лежит зубоаль­веолярное укорочение в области фронтальной группы зубов; зубоальвеолярное удлинение в области моляров или сочетание этой патологии.

2. Клинические формы дизокклюзии:

1. Гнатическая (рахитическая форма)

2. Зубоальвеолярная.

По тяжести аномалии различают следующие кли­нические формы:

1. степень тяжести - отсутствие контакта в вертикаль­

ной плоскости между верхними и нижними резцами

2. степень тяжести - отсутствие контакта в вертикаль­

ной плоскости между верхними и нижними резцами и клыками.

3. степень тяжести - контакт сохранен только на моля­

рах.

При осмотре обнаруживают удлинение лица, ко­роткую верхнюю губу, развернутый угол нижней челюсти.

Дизокклюзия может развиваться в разных воз­растных периодах. Степень выраженности аномалии оп­ределяют по величине вертикальной щели. I степень — до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — больше 9 мм. Следует учитывать локализацию зубоальвеолярного укорочения и выделять 3 разновидности дизокклюзии:

1. — характеризуется зубоальвеолярным укорочением в

области верхних зубов;

2. - в области нижних зубов;

3. - в области верхних и нижних.

Дизокклюзия нередко сопровождается зубоаль­веолярным удлинением в боковых участках верхней че­люсти, увеличением нижнечелюстных углов.

Следует отметить, что при этой патологии не происходит перестройки пародонта зубов, удерживаю­щих межальвеолярную высоту, несмотря на то, что они находятся в состоянии функциональной перегрузки. С возрастом межальвеолярная высота не уменьшает­ся. Частичная потеря зубов не вызывает существенной перестройки зубных рядов и альвеолярных отростков. Это обусловлено низкими клиническими коронками боковых зубов, гипертрофией альвеолярных отростков в дистальных отделах челюстей и недоразвитием по вы­соте в переднем отделе Различают зубоальвеолярную и гнатическую формы дизокклюзии Для первой формы

характерно поражение на уровне альвеолярного отрост­ка Скелетная форма (гнатическая) связана с изменением лицевого скелета.

При изучении ТРГ больных с дизокклюзией об­наружено: высота лица значительно увеличена за счет удлинения высоты нижней части; высота ветви нижней челюсти увеличена; угол нижней челюсти значительно увеличен. Отмечается тенденция к недоразвитию апи­кального базиса верхней челюсти. В сагиттальном на­правлении положение челюстей относительно основа­ния черепа не изменено. В вертикальном — отмечается увеличение угла наклона нижней челюсти. На формиро­вание дизокклюзии влияют положения челюстей в лице­вом скелете и развитие альвеолярных отростков в верти­кальном направлении.

Ill Терапия дизокклюзии у взрослых - сложная задача Выбор метода лечения определяется формой анома­лии и степенью ее тяжести

Ортодонтическое лечение показано только при зубоальвеолярной форме и при разобщении зубов не более 3~5 мм.

Принципы ортодонтического лечения этой анома­лии у детей нельзя применять при лечении взрослых У них не удается добиться перестройки альвеолярного от­ростка даже с использованием компактостеотомии в об­ласти зубов, удерживающих межальвеолярную высоту Усилия ортодонта направлены на вытяжение разобщен­ных зубов при помощи межчелюстного вытяжения.

Лечение дизокклюзии, особенно у подростков и взрослых, должно быть комплексным, включающим по показаниям хирургические мероприятия, обучение у ло­гопеда правильной артикуляции языка с окружающими тканями, применение лечебной гимнастики для нор­мализации функций дыхания, глотания; использование внутриротовых ортодонтических аппаратов с упором для языка, приспособлениями для зубоальвеолярного удлинения, применение вертикальной внеротовой тяги для вертикального перемещения зубов.

К ортопедическим методам относят уменьшение межальвеолярной высоты за счет сошлифовывания зу­бов, удерживающих ее и протезирование с увеличением высоты клинических коронок зубов, находящихся вне окклюзии.

Тема занятия:

19

«Аномалии прикуса у взрослых. Пере-^ крестный прикус» /

Цель занятия:

Освоить клинические принципы диагностики и орто- донтические методы лечения перекрестного прикуса у взрослых.

Контрольные вопросы

1. Этиология Патогенез перекрестного прикуса

2. Клинические формы. Диагностика.

111. Методы комплексного лечения

Содержание занятия

1. Перекрестный прикус может быть самостоятельной аномалией или симптомом мезиальной окклюзии. Кроме того, он может сочетаться с дистальной окклю­зией или дизоккпюзией передних зубов. Увеличение частоты аномалии у взрослых связано с окклюзионны­ми нарушениями вследствие частичной потери зубов и деформации зубных рядов. Окклюзионная дисгар­мония является причиной смещения нижней челюсти и нарушения координации жевательных мышц пра­вой и левой стороны. Зубные признаки перекрестного прикуса проявляются нарушениями смыкания зубов в трансверзальном направлении и хорошо определя­ются на диагностических моделях. Диагностика этой аномалии не вызывает значительных затруднений, основная задача состоит в установлении патогенеза перекрестного прикуса и глубины поражения зубоче­люстной системы

Развитие перекрестного прикуса могут обуслов­ливать следующие причины: наследственность, вредные привычки, атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция, задержка смены молочных зубов постоянны­ми, нарушение последовательности прорезывания зу­бов, нестершиеся бугры молочных зубов, неравномер­ные контакты зубных рядов, раннее разрушения и потеря молочных моляров, нарушение носового дыхания, брук- сизм, не координированная деятельность жевательных мышц, гемиатрофия лица, травма, анкилоз височно- нижнечелюстного сустава, односторонний чрезмерный рост тела челюсти или его задержка.

2. Клиника аномалии разнообразна. Ее клинические формы систематизированы И.И. Ужумецкене, которая выделила три формы:

1. Буккальный перекрестный прикус:

а) без смещения нижней челюсти в сторону;

б) со смещением нижней челюсти в сторону.

2. Лингвальный перекрестный прикус.

3. Сочетанный (буккально-лингвальный)

Буккальный обусловлен сужением верхнего зуб­ного ряда, расширением нижнего.

Лингвальный - расширением верхнего зубного ряда и сужением нижнего.

Перекрестный прикус может быть обусловлен нарушениями формы зубного ряда и их соотношения в трансверзальном направлении, смещением нижней челюсти в сторону вследствие нарушения окклюзион­ных взаимоотношений или мышечной деформации. В отличие от детей, у взрослых перекрестный прикус со смещением нижней челюсти характеризуется асиммет рией лица.

При установлении неправильного трансвер- зального смыкания зубов следует определить, есть ли смещение нижней челюсти Асимметрия лица и несов­падение средних линий между центральными резцами верхней и нижней челюсти не является достоверным признаком смещения нижней челюсти. Асимметрия

лица может быть обусловлена нарушениями в развитии скелета, а несовпадение средних линий - смещением зубов в сагиттальном направлении в результате частич­ной потери зубов.

По классификации Л.С. Персина (1990) различают три вида перекрестной окклюзии: палатиноокклюзию, лингвоокклюзию и вестибулоокклюзию. Возможно их сочетание. При палатиноокклюзии небные бугор­ки верхних боковых зубов проецируются при смыкании орально от продольных фиссур одноименных нижних зубов в результате уменьшения поперечного размера верхнего зубного ряда. При этом небные бугорки боко­вых зубов верхней челюсти при смыкании контактируют не с продольными фиссурами нижних боковых зубов, а с их язычными бугорками и при выраженности аномалии могут остаться без контактов (рис. 47).

Рис. 47. Смыкание моляров при физиологической окклюзии (верх). Одно- (слева) и двусторонняя (справа) перекрестная окклюзия

Лингвоокклюзия, сформированная за счет сужения нижнего зубного ряда, характеризуется тем, что небные бугорки верхних боковых зубов проецируются при смыкании в щечную сторону от продольных фиссур нижних одноименных зубов и контактируют со щечны­ми бугорками премоляров и моляров нижней челюсти (рис. 48).

Вестибулоокклюзия формируется в резуль­тате увеличения размера верхнего и нижнего зубных

Рис. 48. Смыкание зубных рядов при лингвоокклюзии: право­сторонняя (слева), двусторонняя (справа)

рядов в трансверсальном направлении Она может быть одно- и двусторонней. При вестибулоокклюзии. сфор­мированной вследствие увеличения поперечного раз­мера нижнего зубного ряда, отмечается значительное перекрытие верхних боковых зубов нижними (рис. 49).

Рис. 49. Вестибулоокклюзия за счет верхнего (слева) или нижнего (справа) зубного ряда

Основным морфологическим признаком пере­крестной окклюзии является нарушение смыкания бо­ковых зубов в трансверсальном направлении, однако центральные резцы при этом могут контактировать пра­вильно. В клинике часто встречаются разновидности пе­рекрестной окклюзии, обусловленные несимметричным развитием зубных рядов и челюстей Возможно форми­рование перекрестной окклюзии при привычном смеще­нии нижней челюсти влево или вправо. У одного и того же пациента наблюдается вестибулоокклюзия или линг- воокклюзия на одной стороне и палатиноокклюзия — на другой. В случае, когда размер верхнего зубного ряда больше нижнего, обнаруживается двусторонняя вести­булоокклюзия, а в переднем отделе - глубокая резцовая окклюзия. При этом линия косметического центра может быть не нарушена.

При диспропорции развития зубных рядов и уменьшении поперечного и продольного размера верх­него или нижнего зубного ряда наблюдается двусторон­няя вестибулоокклюзия или лингвоокклюзия в сочета­нии с обратной резцовой окклюзией (рис. 50).

Рис. 50. Сочетание перекрестной окклюзии с обратным рез­цовым перекрытием передних зубов

Для дифференциальной диагностики разновид­ностей перекрестного прикуса применяют клинические пробы, разработанные Ильиной-Маркосян. Они осно­ваны на том, что в положении покоя нижней челюсти или при широком открывании рта при наличии сме­щения нижней челюсти в суставе асимметрия исчеза­ет. На R-граммах ВНЧС при смещении нижней челюсти определяется различное положение суставных головок в височно-нижнечелюстных ямках. Смещение нижней челюсти у взрослых следует дифференцировать от син­дрома Тиммона. Синдром обусловлен деформацией ок­клюзионной поверхности вследствие частичной потери зубов или разрушения их коронок. Деформация приво­

дит к преждевременному окклюзионному контакту, в от­вет на который следует рефлекторное смещение нижней челюсти в удобное положение.

В дифференциальной диагностике аномалии и синдрома имеет значение анамнез.

Сформировавшийся в детстве перекрестный прикус вызывает перестройку зубочелюстной системы и лицевого скелета. У взрослых со смещением челюсти не происходит изменений лицевого скелета, следстви­ем этого синдрома являются заболевания ВНЧС, дефор­мация окклюзионной поверхности и травматическая окклюзия.

У взрослых вторичные изменения зубных рядов определяются характером смыкания боковых зубов и степенью тяжести перекрестного прикуса.

Если боковые зубы находятся в обратном пере­крытии, но сохраняют контакт — отсутствуют условия для перестройки зубных рядов Отсутствие контакта приво­дит к зубоальвеолярному перемещению зубов, нахо­дящихся в зоне перекрестного прикуса, это в свою оче­редь осложняет клиническую картину. Травматическая окклюзия при тяжелых формах перекрестного прикуса выражена во всех отделах зубного ряда. Вертикальное перемещение боковых зубов вызывает блокирование движений нижней челюсти. Травматическая окклюзия проявляется маргинальным пародонтитом или повы­шенной стираемостью твердых тканей зубов Все эти из­менения могут обусловить уменьшение межальвеоляр- ной высоты и высоты нижней трети лица.

Задача ортодонтического лечения при односто­ронней палатиноокклюзии — одностороннее расшире­ние верхнего зубного ряда Прежде всего необходимо произвести разобщение зубных рядов пластинкой на верхнюю челюсть с винтом, окклюзионными накладка­ми в боковом участке на стороне правильного смыкания зубных рядов. Обязательно нужны отпечатки зубов-ан- тагонистов, что позволяет увеличить опору. За счет ак­тивации винта происходит одностороннее расширение верхнего зубного ряда.

При двусторонней палатиноокклюзии зубные ряды разобщают с обеих сторон (без наличия окклюзи- онныз отпечатков). За счет активации ортодонтического винта или пружины Коффина происходит двустороннее расширение верхнего зубного ряда (рис. 51). При нали­чии ортодонтических колец на первые постоянные моля­ры со специальными замковыми креплениями на небной поверхности колец высокоэффективно воздействие пружинного стального небного расширяющего аппарата квадро-хеликс (quadro-helix) либо пружинящего небного расширяющего приспособления из никель-титанового сплава, обладающего «памятью формы».

Рис. 51. Расширение вер­хнего зубного ряда при двусторонней палатиноок­клюзии

При лингвоокклюзии (односторонней) задачей ортодонтического лечения является одностороннее рас ширение нижнего зубного ряда В этих случаях изготав­ливается пластинка на нижнюю челюсть с окклюзион ными накладками и отпечатками зубов-антагонистов на стороне правильного смыкания зубных рядов Односто­роннее расширение нижнего зубного ряда происходит за счет активации винта или пружинного элемента При двусторонней лингвоокклюзии задачей лечения являет ся двустороннее расширение нижнего зубного ряда. Для этого изготавливают пластинку на нижнюю челюсть с ок- клюзтонными накладками с обеих сторон (без отпечат­ков зубов-антагонистов) Активация винта или пружины способствует двустороннему расширению нижнего зуб­ного ряда. Можно также использовать лингвальные ду­говые аппараты (рис. 52).

Ортопедическое лечение повышенного стирания зубов 'jg'l аномалии и деформаций челюстно-лицевои области у взрослых

6. 3ак. 8153

I

Рис. 52. Расширение верхнего зубного ряда при двусторон ней палатиноокклюзии

При вестибулоокклюзии (двусторонней) необхо­димо уменьшить трансверсальный размер «повинного» верхнего или нижнего зубного ряда. При вестибулоок­клюзии, обусловленной чрезмерным развитием верх­него зубного ряда, изготавливают пластинку на верхний зубной ряд с окклюзионными накладками и удлиненной окклюзионной поверхностью для контакта с нижним зубным рядом.

Трансверсальное сужение верхнего зубного ряда осуществляют за счет обратной активации винта (винт поставлен в аппарат в раскрученном состоянии) или со­кращения размера пружинящего элемента.

При сочетании вестибулоокклюзии верхнего зуб­ного ряда и лингвоокклюзии нижнего зубного ряда за­дачей лечения является сокращение трансверсального размера верхнего и расширение нижнего зубного ряда (рис. 53).

Лечение перекрестной окклюзии постоянных зу­бов чаще проводят с помощью эджуайз-техники. При

Рис. 53. Ортодонтический аппарат, используемый для лече­ния вестибулоокклюзии верхнего зубного ряда и лингвоок­клюзии нижнего зубного ряда

этом используют раскрывающие пружины или пружины сжатия, а также перекрестные межчелюстные эластич­ные тяги.

Ill Ортодонтическое лечение у взрослых возможно. Оно показано, когда аномалия обусловлена несоответс­твием зубных рядов в трансверзальном направлении или боковым смещением нижней челюсти.

Усилия ортодонта направлены на исправление формы зубных рядов и перестройку вертикального со­отношения боковых зубов, занимающих неправильное положение

Лечение проводят в два этапа Сначала восста­навливают форму зубных рядов с помощью расширяю­щих ортодонтических аппаратов, затем осуществляют коррекцию окклюзии путем пришлифовывания твердых тканей зубов.

Исправление формы зубных рядов при их суже­нии добиваются с помощью съемных и несъемных орто­донтических аппаратов (пластинки с винтами, лингваль­ные дуги, и лечение брекет-системой). Для ускорения лечения проводят компактостеотомию.

Положительным результатом лечения у взрослых можно считать создание хотя и обратного, но макси­мального контакта.

При смещении нижней челюсти в сторону ре­комендуется использование ортодонтических небных пластинок с наклонной плоскостью в боковом отделе, позволяющей поставить нижнюю челюсть в состояние центральной окклюзии.

Ортопедическое лечение показано при скелетных формах перекрестного прикуса. При целостных зубных рядах и перекрестном прикусе проводят протезирование боковых зубов искусственными коронками (цельноли­тые). При отсутствии зубов — цельнолитыми мостовид­ными протезами. Путем соответствующей моделировки коронок и промежуточной части протеза увеличивают окклюзионный контакт.

При перекрестном прикусе, обусловленном сме­щением нижней челюсти и отсутствием зубов, лечение проводят одновременно. При протезировании во время определения центрального соотношения челюсти нахо­дят правильное положение челюсти. Его контролируют при помощи R-граммы ВНЧС и фиксируют положение челюсти соответственным конструированием протеза Для удержания нижней челюсти в нужном положении на стороне смещения искусственные зубы и коронки моде­лируют с выраженными буграми, которые препятствуют смещению челюсти. Чаще изменение положения нижней челюсти перед протезированием проводят на ортодон- тической пластине с боковой наклонной плоскостью (ор- тодонтическая подготовка перед протезированием)

Тестовые задания

раздел для текущего и итогового С контроля

Ортопедическое лечение повышенной стираемости зубов, аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у взрослых

Особенности ортопедического лечения при повышенной стираемости

Отметьте номер правильного ответа

1. Форма повышенной стираемости твердых тканей зубов зависит от:

1. формы зубных рядов;

2. вида прикуса;

3. размера зубов.

2. Глубина поражения твердых тканей зубов при

1. степени повышенной стираемости составля­ет:

1. до Уз длины коронки;

2. от²' з длины коронки до шейки и более;

3. от Уз до² ₃ длины коронки;

4. от ¹/₃ до У₂ длины коронки

3. Глубина поражения твердых тканей зубов при

2. степени повышенной стираемости составля­ет:

1. до Уз длины коронки;

2. от ²/₃ длины коронки до шейки и более;

3. от ¹/з до ²/₃ длины коронки;

4. от ¹/₃ до ¹/₂ длины коронки.

4. Глубина поражения твердых тканей зубов при III степени повышенной стираемости составляет:

1. до Уз длины коронки;

2. от ²/₃ длины коронки до шейки и более;

3. от Уз до ²/₃ длины коронки;

4. от Уз до У₂ длины коронки.

5. Форма повышенной стираемости твердых тканей зубов, при которой поражены вести­булярная и (или) оральная поверхности зубов, называется:

1. смешанной;

2. вертикальной;

3. компенсированной;

4. декомпенсированной,

5. горизонтальной.

6. Форма повышенной стираемости твердых тканей зубов, которая характеризуется отсутс­твием снижения высоты нижней трети лица, называется:

1. смешанной;

2. вертикальной;

3. компенсированной;

4. декомпенсированной;

5. горизонтальной.

7. Отсутствие снижения высоты нижней трети лица при компенсированной форме повышен­ной стираемости зубов обусловлено:

1. смещением нижней челюсти;

2. ростом альвеолярного отростка челюстей;

3. изменением взаимоотношений элементов ВНЧС;

4. выдвижением зубов.

8. Дополнительные методы исследования больных с декомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов включают:

1. клинический анализ крови;

2. томографию ВНЧС;

3. биохимический анализ крови;

4. рентгенологическое исследование зубов и челюстей;

5. аллергологические пробы;

6. 1+2+4+5;

7. 2+3+4;

8. 2+4.

9. При всех формах повышенной стираемости показаны ортопедические конструкции:

1. цельнолитые;

2. штампованные.

10. При II и III степенях повышенной стираемости противопоказано применение коронок:

1. цельнолитых;

2. штампованных

11. При II и III степенях декомпенсированной фор­мы повышенной стираемости необходим этап лечения:

1. терапевтический;

2. ортодонтически й;

3. хирургический;

4. ортопедический;

5. 1+2+3+4;

6. 2+4.

12. При декомпенсированной форме генерализо­ванной (II или III степени) повышенной стирае­мости показан метод ортодонтического лече­ния:

1. последовательная дезокклюзия;

2. перестройка миотатического рефлекса;

3. постепенная дезокклюзия;

4. коррекция формы зубных рядов.

13. При компенсированной форме генерализо­ванной повышенной стираемости твердых

тканей зубов показан метод ортодонтического лечения:

1. постепенная дезокклюзия;

2. коррекция формы зубных рядов;

3. последовательная дезокклюзия;

4. перестройка миотатического рефлекса.

14. При компенсированной форме локализованной повышенной стираемости твердых тканей зубов показан метод ортодонтического лечения:

1. постепенная дезокклюзия;

2. коррекция формы зубных рядов;

3. последовательная дезокклюзия;

4. перестройка миотатического рефлекса

15. При I степени повышенной стираемости зубов показано применение:

1. пластиночных протезов;

2. вкладок;

3. штифтовых конструкций с последующим покрытием коронкой;

4. искусственных коронок;

5. 1+2+4;

6. 2+4;

7. 2+3+4.

16. При II и III степенях повышенной стираемости зубов показано применение:

1. пломб;

2. вкладок;

3. цельнолитых коронок;

4. штампованных коронок;

5. культовых штифтовых вкладок с последующим изго­товлением коронок;

6. 2+3;

7. 3+5.

17. При II и III степенях повышенной стираемости зубов показано применение:

1. штампованных коронок;

2. цельнолитых коронок;

3. штампованно-паяных мостовидных протезов;

4. цельнолитых мостовидных протезов;

5. цельнолитых бюгельных протезов с окклюзионными накладками;

6. 2+3+5;

7. 2+4+5.

18. Для ортодонтического этапа лечения больных с повышенной стираемостью зубов применя­ется:

1. пластинка с вестибулярной дугой;

2. пластинка с наклонной плоскостью;

3. пластмассовая каппа;

4. шина Порта.

19. При повышенной стираемости твердых тканей зубов полость зуба:

1. увеличивается;

2. уменьшается;

3. не изменяется

20. Осложнения повышенной стираемости зубов:

1. кариес;

2. окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром;

3. флюороз;

4. гингивостоматит Венсана

21. Гиперестезия твердых тканей зубов при повы­шенной стираемости встречается:

1. у всех больных;

2. никогда;

3. иногда.

22. При внешнем осмотре больных с декомпенси­рованной формой повышенной стираемости зубов выявляется:

1. углубление носогубных складок, старческое выраже- ние лица;

2. асимметрия лица;

3. «птичье» лицо.

23. Для дифференциации компенсированной формы повышенной стираемости твердых тканей зубов от декомпенсированной необхо­димо:

1. измерить разницу между ВНОЛ при физиологическом покое и в центральной окклюзии;

2. провести рентгенологическое исследование зубов;

3. провести ЭОД;

4. изготовить диагностические модели.

24. При горизонтальной повышенной стираемос­ти твердых тканей зубов форма фасеток сти­рания:

1. клинообразная;

2. кратерообразная;

3. ступенчатая.

25. С потерей эмали режущего края зубов или же­вательных бугров стираемость:

1. уменьшается;

2. увеличивается;

3. не изменяется

26. Этиологические факторы повышенной стира­емости, связанные с функциональной пере­грузкой зубов:

1. алиментарная недостаточность;

2. бруксизм;

3. воздействие средств гигиены.

27. Экзогенные этиологические факторы повы­шенной стираемости, приводящие к функци­ональной недостаточности твердых тканей зу­бов:

1. патология прикуса;

2. химическое воздействие кислот и щелочей;

3. частичная адентия;

4. бруксизм

28. При повышенной стираемости твердых тканей зубов I степени ортопедическое лечение про­водится:

1. в 1 этап;

2. в 2 этапа;

3. в 3 этапа.

Ортопедическое лечение деформации зубных рядов вследствие вторичной адентии

Отметьте номер правильного ответа

1. Деформации зубных рядов могут возникать при наличии всех зубов:

1. да;

2. нет.

2. Частичную вторичную адентию, осложненную феноменом Попова-Годона, следует диффе­ренцировать:

1. от частичной адентии, осложненной снижением ок­клюзионной высоты и дистальным смещением ниж ней челюсти,

2. от частичной адентии, осложненной повышенной сти- раемостью твердых тканей зубов и снижением окклю­зионной высоты;

3. от частичной адентии обеих челюстей, когда не сохра­нилось ни одной пары антагонирующих зубов;

4. 1+2+3;

5. 1+2.

3. К деформации зубных рядов приводят:

1. патологическая стираемость;

2. кариес;

3. пародонтит;

4. флюороз;

5. эрозия эмали;

6. 3+4+5;

7. 1+2+3.

4. Деформации зубных рядов прогрессируют быстрее:

1. в молодом возрасте;

2. в старшем возрасте;

3. одинаково.

5. Отношение между экстра- и интраальвеоляр- ной частями зуба остается неизменным при феномене Попова:

1. при I форме;

2. при II форме, 2-я группа;

3. при II форме, 1-я группа;

4. при III форме.

6. Обнажение цемента смещенных зубов более чем у ¹/₂ корня относится (по В. А. Пономаре­вой):

1. к I форме;

2. ко II форме, 1-я группа;

3. ко II форме, 2-я группа

7. Периодонтальная щель у зубов, лишенных ан­тагонистов:

1. расширена,

2. сужена;

3. не изменена.

8. При феномене Попова быстрее подвергается перестройке:

1. верхняя челюсть;

2. нижняя челюсть;

3. одинаково.

9. При потере основного антагониста зуб пере­мещается:

1. строго в вертикальном направлении;

2. в вертикальном и медиальном направлениях.

9. Симптомом деформации зубного ряда после потери антагонистов является:

1. блокада движений нижней челюсти в сагиттальном направлении;

2. отсутствие пар антагонистов;

3. отсутствие даже одного зуба.

9. Блокада движений нижней челюсти вызывает изменения:

1. в периодонте;

2. в височно-нижнечелюстном суставе;

3. в жевательных мышцах.

9. Укажите противопоказания к применению ортодонтических методов лечения феномена Попова-Годона:

1. интактные зубы и хронический пародонтит;

2. интактные зубы и здоровый пародонт;

3. вторичная частичная адентия и кариес зубов.

9. Зубоальвеолярное удлинение больше харак­терно:

1. для верхней челюсти;

2. для нижней челюсти;

3. одинаково для обеих челюстей.

9. Метод дезокклюзии применяется для лечения феномена Попова:

1. при I форме;

2. при II форме;

3. при I и II формах.

9. Метод дезокклюзии показан для лиц не стар­ше:

Ортопедическое лечение повышенной стираемости зубов

172 ^{аномали}й ^и Деформаций челюстно-лицевои области

у взрослых

1. 18 лет;

2. 25 лет;

3. 40 лет.

9. Метод сошлифовывания применяют для лече­ния феномена Попова-Годона:

1. при I форме;

2. при II форме;

3. при I и II формах.

9. При методе дезокклюзии выравнивание ок­клюзионной поверхности происходит за счет:

1. вколачивания зубов,

2. перестройки костной ткани.

9. При отсутствии явлений перестройки при фе­номене Попова:

с помощью метода дезокклюзии применяют аппаратно-хирургический метод, если первый не дает положительного результата:

1. в течение 1 недели;

2. в течение 3-4 недель;

3. до 6 месяцев.

9. Возможные направления смещения зубов пос­ле удаления антагонистов:

1. вертикальное;

2. медиальное;

3. дистальное;

4. оральное;

5. вестибулярное;

6. комбинированное;

7. все перечисленное;

8. 1+2+34-4+6.

9. Инфра- или супраокклюзионное положение зуба относится:

1. к нарушению окклюзионной кривой;

2. к уменьшению окклюзионной высоты;

3. к увеличению объема альвеолярного отростка

9. Показания к методу укорочения зуба:

1. пациенты старше 35-40 лет при смещении зуба не бо­лее чем на ¹/₂ вертикального размера зуба;

2. вторая форма феномена Попова-Годона;

3. безуспешное применение метода дезокклюзии;

Тема занятия: 11

Цель занятия: 13

Контрольные вопросы 13

Содержание занятия 13

Тема занятия: 19

Цель занятия: 19

Контрольные вопросы 19

Содержание занятия 19

^ Тема занятия: 32

Цель занятия: 32

Контрольные вопросы 32

Содержание занятия 32

Тема занятия: 38

Цель занятия: 38

Контрольные вопросы 38

Содержание занятия 38

Тема занятия: 44

Цель занятия: 44

Контрольные вопросы 44

Содержание занятия 44

Тема занятия: 48

Цель занятия: 50

Контрольные вопросы 50

Содержание занятия 50

Тема занятия: 56

Цель занятия: 58

Контрольные вопросы 58

Содержание занятия 58

is i - i ^j|?\ 111

ж ж 111

QEI 189

(3D 392

I 437

I" 437

1. только при второй форме деформации

9. Во второй форме феномена Попова-Годона выделяют:

1. 3 группы;

2. не выделяют;

3. 2 группы.

Ортодонтия

Отметьте номер правильного ответа 001. Форма зубных рядов в постоянном прикусе:

1. полукруг;

2. трапеция;

3. треугольник;

4. верхнего — полуэллипс, нижнего — парабола

2. Признак, характеризующий ортогнатический прикус постоянных зубов:

1. каждый зуб имеет по одному антагонисту;

2. смыкание по II классу Энгля;

3. каждый зуб вступает в контакт с двумя антагонистами, за исключением верхнего зуба мудрости и нижнего первого резца. Каждый верхний зуб в центральной

окклюзии вступает в контакт с одноименным нижним и позади стоящим;

4. смыкание по III классу Энгля.

2. Очередность прорезывания постоянных зубов:

1. 6-2-3-4-5-1-7;

2. 6-2-4-3-1-7-5;

3. 6-1-2-4-3-5-7;

4. 6-3-4-5-7-1-2.

2. Прикус постоянных зубов характеризуется:

1. количеством зубов,

2. формой зубных рядов;

3. размером челюстей;

4. видом смыкания зубных рядов и их соотношением

2. Виды физиологического прикуса:

1. ортогнатический, прямой, открытый;

2. ортогнатический, прогенический, прогнатический, прямой;

3. ортогнатический, мезиальный, бипрогнатический, прямой.

2. Классификация зубочелюстных аномалий по В.Ю. Курляндскому включает:

1. аномалии формы и расположения зубов;

2. аномалии зубного ряда;

3. аномалии соотношения зубных рядов;

4. аномалии мягких и твердых тканей;

5. аномалии прикуса;

6. аномалии челюстей и их анатомических отделов;

7. 1+2+3;

8. 1+2+3+5+6.

2. В основу классификации зубочелюстных ано­малий по Энглю положен:

1. принцип соотношения зубных рядов (соотношение первых моляров);

2. принцип аномалий зубов;

3. принцип аномалий челюстей и их анатомических от­делов.

2. Взаимное изменение месторасположения зу­бов в зубном ряду называется:

1. тортоаномалия;

2. транспозиция;

3. инфраположение

2. Аномалии строения зубного ряда:

1. сужение;

2. расширение;

3. деформация;

4. изменение формы и размеров зубного ряда

2. Диастема является признаком:

1. сужения зубного ряда;

2. формы челюстей;

3. транспозиции;

4. микродентии.

2. Ретенция зубов относится:

1. к аномалии положения;

2. аномалии сроков прорезывания;

3. аномалии формы;

4. аномалии структуры.

2. Мезиальное положение боковых зубов опре­деляется относительно:

1. фронтальной плоскости;

2. сагиттальной плоскости;

3. фронтальной и сагиттальной вместе;

4. окклюзионной плоскости.

2. Отлом коронки зуба относится:

1. к аномалии формы;

2. аномалии размера;

3. травме зуба;

4. аномалии окклюзии

Ортопедическое лечение повышенной стираемости зу ов YJ~f аномалии и деформаций челюстно-лицевои области у взрослых

014 Для выявления морфологических изменений зубочелюстной системы при аномалиях ок­клюзии необходимо:

1. провести клиническое обследование;

2. провести антропометрическое измерение гипсовых моделей челюстей и внешний осмотр;

3. клиническое обследование и специальные методы диагностики;

4. рентгенологическое, функциональные исследования.

15. Наиболее полное представление о размерах челюстей дает:

1. антропометрическое изучение строения лица;

2. фотометрический метод;

3. ортопантомография;

4. телерентгенологическое исследование головы в боко­вой проекции.

15. На ортопантомограмме получают:

1. развернутое рентгеновское изображение верхней че­люсти;

2. рентгеновское изображение височно-нижнечелюст­ного сустава;

3. развернутое рентгеновское изображение нижней че­люсти;

4. развернутое рентгеновское изображение верхней и нижней челюстей;

5. развернутое рентгеновское изображение верхней, нижней челюстей и височно-нижнечелюстных суста­вов.

15. Аппаратами комбинированного действия яв­ляются:

1. имеющие элементы функциональных аппаратов;

2. имеющие элементы механических аппаратов;

3. имеющие элементы функциональных и механических аппаратов;

4. имеющие резиновую тягу

15. функциональными называются ортодонтичес- кие аппараты:

1. действующие при активации винта;

2. действующие при наложении резиновой тяги;

3. действующие при активации проволоки;

4. действующие при сокращении мускулатуры.

15. При лечении зубочелюстных аномалий при­меняются следующие методы миотерапии:

1. попеременное сжатие зубных рядов;

2. динамическое выдвижение нижней челюсти;

3. упражнения статического и динамического характе­ра;

4. статическое выдвижение нижней челюсти.

15. План лечения перекрестной окклюзии, обус­ловленной равномерным сужением верхнего зубного ряда, включает:

1. удлинение верхнего зубного ряда;

2. удлинение нижнего зубного ряда и расширение верх­него зубного ряда;

3. укорочение нижнего зубного ряда и расширение верх­него зубного ряда;

4. расширение верхнего зубного ряда;

5. расширение верхнего и нижнего зубных рядов

15. План лечения перекрестной окклюзии, обус­ловленной односторонним сужением нижнего зубного ряда справа, включает:

1. расширение верхнего зубного ряда;

2. удлинение верхнего зубного ряда;

3. одностороннее расширение нижнего зубного ряда;

4. удлинение нижнего зубного ряда;

5. расширение верхнего и нижнего зубных рядов

15. Фронтальной дезокклюзией зубных рядов (от­крытый прикус) называют:

1. отсутствие контакта между зубами верхней и нижней челюстей на всем протяжении зубных рядов;

Ортопедическое лечение повышенной стираемости зубов 179 ^{аномали}й ^и деформаций челюстно-лицевой области у взрослых

2. неполное прорезывание зубов фронтальной группы;

3. наклон резцов верхней челюсти;

4. отсутствие смыкания передних зубов по вертикали.

15. Для каппы Шварца и Бынина характерно нали­чие:

1. накусочной площадки;

2. вестибулярной дуги;

3. ортодонтического винта;

4. наклонной плоскости.

15. Опорой в каппах Шварца и Бынина является:

1. небо;

2. назубная пластмассовая каппа;

3. базисная пластинка.

15. Назначением «скользящей дуги» Энгля явля­ется:

1. расширение зубного ряда;

2. удлинение зубного ряда;

3. укорочение зубного ряда;

4. расширение и удлинение зубного ряда;

5. расширение и укорочение зубного ряда

15. Для поворота зуба по оси надо создать следу­ющее количество сил:

1) 1;

2) 2;

3. 3;

4. 4.

15. Вестибулярная дуга используется для:

1. расширения зубного ряда;

2. протрузии зубов;

3. перемещения зубов в оральном направлении;

4. смещения нижней челюсти вперед.

15. Фиксирующими элементами в съемных орто­донтических аппаратах являются:

1. наклонная плоскость;

2. вестибулярная дуга;

3. кпаммер.

15. Для механически действующего аппарата ха­рактерно наличие:

1. накусочной площадки;

2. винта, лигатуры, дуги, резиновых колец, пружины;

3. наклонной плоскости

15. В конструкцию функциональных аппаратов обязательно входит:

1. винт,

2. резиновая тяга;

3. наклонная плоскость, накусочная площадка.

15. Продолжительность ортодонтического лече­ния по устранению аномалий положения отде­льных зубов у взрослых составляет:

1. 1 неделю;

2. 2 дня;

3. до года;

4. 2~2,5 года.

15. Продолжительность ортодонтического устра­нения аномалий прикуса у взрослых составля­ет:

1. 1 неделю,

2. 1 месяц;

3. до 5 недель;

4. не менее б месяцев.

15. Минимальный срок пользования ортодонти- ческими аппаратами при лечении заболева­ний ВНЧС составляет:

1. 1 неделю;

2. 2 недели;

3. 1 месяц;

4. 3-6 месяцев.

15. Оптимальной конструкцией протеза при вер­тикальной форме феномена Попова-Годона является:

1. ортодонтические кольца;

2. съемная пластинка с распилом и винтом;

3. накусочная пластинка

15. Оптимальной конструкцией протеза при гори­зонтальной форме феномена Попова-Годона является:

1. ортодонтические кольца на смещенные зубы с припа­янным к ним с вестибулярной стороны ортодонти- ческим винтом;

2. съемные пластинки с распилом и винтом между пере­мещаемыми зубами;

3. верхнечелюстная пластинка с наклонной плоскостью;

4. накусочная пластинка;

5. 1+2;

6. 3+4.

15. При лечении прогнатического глубокого при­куса для мезиального смещения нижней че­люсти при дистальном положении головок в суставных ямках применяется:

1. верхнечелюстная пластинка с наклонной плоскостью;

2. накусочная пластинка;

3. съемная пластинка для верхней челюсти с упором в виде наклонной плоскости в области клыка и пере­крытием нижних зубов на 3-5 мм

15. Показанием к ортодонтическому лечению взрослых является:

1. необходимость устранения феномена Попова-Годона (зубоальвеолярное удлинение);

2. необходимость устранения смещения зубов при забо­леваниях пародонта (перед наложением шинирующих аппаратов);

3. невозможность проведения ортопедического лечения без предварительного ортодонтического лечения;

4. безуспешность ранее проведенного медикаментозного и ортопедического лечения (без устранения аномалий) заболеваний височно-нижнечелюстного сустава;

5. 1+2+3;

6. 1+2+3+4.

15. Противопоказаниями к ортодонтическому ле­чению являются:

1. аномалии челюстей;

2. множественный кариес;

3. отсутствие боковых зубов;

4. острые воспалительные явления в височно-нижнече­люстном суставе;

5. тяжелые общие заболевания;

6. 2+3+4+5;

7. 1+3+4

15. Разворот зуба по вертикальной оси называет­ся:

1. тортоаномалией;

2. транспозицией;

3. инфраположением

15. Смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится ниже окклюзионной кри­вой, называется:

1. тортоаномалией;

2. транспозицией;

3. инфраположением.

15. Смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится выше окклюзионной кри­вой, называется:

1. тортоаномалией;

2. транспозицией;

3. супраположением.

15. При лечении пациентов с аномалиями формы зубов используют:

1. искусственные коронки;

2. виниры;

3. косметическое пломбирование;

4. косметическое контурирование;

5. 1+2+3+4.

15. Смещение зуба от оптимального положения назад по зубному ряду называется:

1. дистоположением;

2. мез иоположен ием ;

3. супраположением;

4. инфраположением.

15. Смещение зуба от оптимального положения вперед по зубному ряду называется:

1. дистоположением;

2. мезиоположением;

3. супраположением;

4. инфраположением.

Ответы

раздел к тестовым заданиям

5

Особенности ортопедического лечения при повышенной стираемости

001	2	006	3	011	6	016	7	021	3	026	2
002	1	007	2	012	3	017	7	022	1	027	2
003	В	008	8	013	В	018	3	023	1	028	1
004	2	009	1	014	3	019	2	024	2
005	2	010	2	015	6	020	2	025	2

Ортопедическое лечение

001	1	005	1	009	2	013	3	017	2	021	4
002	4	006	3	010	1	014	1	018	2	022	1
003	7	007	2	011	2	015	3	019	7	023	3
004	1	008	1	012	1	016	3	020	1

Ортодонтия

001	4	009	4	017	3	025	3	033	4	041	3
002	3	010	4	018	4	026	2	034	3	042	5
003	3	011	2	019	3	027	3	035	5	043	1
004	4	012	2	020	4	028	3	036	1	044	2
005	3	013	3	021	3	029	2	037	6
006	7	014	3	022	4	030	3	038	6
007	1	015	4	023	4	031	3	039	1
008	2	016	4	024	2	032	4	040	3

Лечение заболеваний височно- нижнечелюстных суставов, последствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий

Тема занятия:

1

«Заболевания височно-нижнечелюстно- го сустава (ВНЧС)»

_Цель занятия:

Изучить строение и функции ВНЧС, методику обследо­вания больных с заболеваниями ВНЧС

Контрольные вопросы

1. Строение и функции ВНЧС.

2. Этиология и патогенез.

3. Классификации заболеваний ВНЧС Методика обсле­дования больных с заболеваниями ВНЧС.

4. Дополнительные методы исследования заболеваний ВНЧС (обзорная R-графия, томография, ортопанто­мография, рентгенокинематография. двухконтраст­ная артрография, компьютерная томография, магни­торезонансная томография, электромиография)

Содержание занятия

I Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - articulatio temporomandibularis является парным и относится к типу блоковидных.

ВНЧС образуют следующие элементы (рис. 1): го­ловка нижней челюсти (caput mandibule), нижнечелюст­ная ямка височной кости (fossa mandibularis), суставной диск (discus articularis), суставной бугорок (tuberculum аг- ticulare), капсула суставов (capsula articularis).

Возрастная эволюция ВНЧС начинается с 14-неде­льного возраста плода, когда закладываются его элемен­ты.

Диск располо­

1 2 3 4

жен горизонтально и состоит из задней утол­щенной доли, сужен­ной части (истмуса) и передней доли. От за­дней части диска (син. мениск) отходят фиб­розные тяжи, которые входят веерообразно в «Глазерову» щель (fis- sura petrotympanica) и

прикрепляются к кости, ^ где образуется важное

Рис. 1. Височно нижнечелюстной сустав пространство ~ «била- articulatio temporomandibular,s (вид с ме- _минарная» зона (задис-

диальной стороны) _ч

^к ковое пространство),

пронизанное сосудами и нервными окончаниями. Спе­реди в диск входят верхние пучки латеральной крыло­видной мышцы.

1 Овальное отверстие, foramen ovale.

2. Остистое отверстие, foramen spinosum.

3. Ка псул а су ста ва, capsula articularis.

4. Медиальная связка, lig. mediate. Утолщение медиаль­ной стенки капсулы сустава

5. Шилонижнечелюстная связка, stylomandibulare. Идет от передней поверхности шиловидного отростка до угла нижней челюсти

6. Клиновидно-нижнечелюстная связка, lig. sphenoman- dibulare. Соединяет ось клиновидной кости с язычком нижней челюсти.

7. Латеральная пластинка крыловидного отростка, lami­na lateralis processus pterygoidei.

8. Крыловидно-остистая связка, lig. pterygospinale. Ши­рокий соединительнотканный тяж, направляющийся от верхней части латеральной пластинки крыловид­ного отростка к оси клиновидной кости.

QEI

Суставная ямка сформирована тонкой костной пластинкой, отделяющей полость сустава от средней че­репной ямки.

Суставная сумка, состоящая из наружной волок­нистой ткани и внутренней синовиальной оболочки, прикрепляясь по краям к кости суставных элементов и к хрящевому диску, образует две суставные полости (вер­хнюю и нижнюю)

Функция ВНЧС связана с движениями нижней челюсти. Различают: вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти.

Открывание рта происходит за счет сокращений группы мышц (т. digastricus, т. genioglossus, т. депю- hyoideus). При этом суставная головка с диском движет­ся по суставной ямке до вершины суставного бугорка, причем задняя часть диска располагается у заднего ската суставного бугорка ближе к вершине, а головка нижней челюсти, скользя по центральной поверхности диска с ее суженной частью, доходит до вершины сус­тавного бугорка.

С момента начала движения нижней челюсти происходит вращательное движение в нижнем этаже ВНЧС, затем поступательное движение суставной голо­вки нижней челюсти с мениском по суставной ямке зад­нему скату суставного бугорка. В нижнем этаже сустава при движении происходит комбинированное движение (вращательное и поступательное) У вершины суставно­го бугорка вновь превалирует вращательное движение.

Закрывание рта происходит за счет сокращения группы мышц (т. masseter, т. temporalis, т. pterygoideus medialis). При сокращении вышеуказанных мышц внача­ле происходит вращательное движение суставной голо­вки нижней челюсти относительно нижней поверхности мениска, затем суставная головка нижней челюсти с ме­ниском скользит по заднему скату суставного бугорка до середины суставной ямки. В этот момент превалируют поступательное движение в суставе. К моменту смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии прева­лируют вращательные движения в нижнем этаже сустава.

Сагиттальные движения включают в себя про- трузию (т. е. выдвижение нижней челюсти) и ретрузию в дистальном направлении При протрузии суставная головка с диском движется по суставной ямке, задне­му скату суставного бугорка до его вершины. Движение осуществляется за счет двустороннего сокращения лате­ральных крыловидных мышц и синергиста — передних пучков височной мышцы. При сагиттальных движени­ях превалируют поступательные движения. Суставные головки осуществляют сагиттальный суставной путь Ретрузия осуществляется за счет сокращения т. digastri- cus. geniohyoideus, т. genioglossus и синергиста — задних пучков т. temporalis. Движение элементов сустава про­исходит в обратном направлении.

Трансверзальные (боковые) движения проис­ходят за счет одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При одностороннем сокращении нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. На стороне сокращения мышцы (балансирующей) сус­тавная головка с диском движется по заднему скату сус­тавного бугорка вперед, вниз и вовнутрь, осуществляя боковой суставной путь, а на противоположной стороне (рабочей) суставная головка производит вращательное движение с некоторым смещением кверху

Общая протяженность движения вперед сустав­ной головки нижней челюсти относительно височной кости составляет 15 мм, а максимальное движение сус­тавной головки нижней челюсти относительно диска со­ставляет в среднем 8 мм.

М Этиология и патогенез заболеваний ВНЧС Причиной возникновения заболеваний ВНЧС могут быть функ­циональные моменты, приводящие к перерастяже- нию мышечно-связочного аппарата - это чрезмерно широкое раскрывание рта при зевоте, крике, смехе, гримасах, пении, откусывании от большого куска, при введении большого куска в рот, эндотрахеальном нар­козе, зондировании желудка, извлечении инородных тел из дыхательных путей, приступах бронхиальной

астмы, производстве внутриротовых рентгеновских снимков, перерастяжении мышц профессионального характера у обучающих в вокальном отделении музы­кальных учебных заведений.

Этиологическими факторами может быть одно­моментная макротравма, компрессия черепа, микрот­равма, ошибки протезирования, грубые манипуляции при удалении нижних жевательных зубов, эпилептичес­кие припадки, профессиональные факторы у скрипа­чей, подводников, нестершиеся молочные клыки, прием твердой пищи, раскусывание ореха.

Нередко заболевания ВНЧС возникают в резуль­тате общих инфекционных заболеваниях (ангина, грипп, эпидемический паротит, гнойный отит), при полиарт­ритах (ревматическом, ревматоидном, обменном), при специфических инфекционных заболеваниях.

Односторонний тип жевания приводит к пере­грузке жевательных мышц (особенно-латеральной кры­ловидной) и развития явления спазма и атонии

Главным патогенетическим звеном в возникнове­нии и развитии патологии ВНЧС являются три фактора:

1. Нарушение функции нейромышечного комплекса.

2. Нарушение окклюзионно-артикуляционных взаимо­отношений зубных рядов и челюстей.

3. Врожденные и приобретенные отклонения от нормы в строении ВНЧС.

Кроме этих основных факторов в патогенезе за­болеваний играют роль: общее состояние организма, сдвиги в эндокринной системе, конституционные осо­бенности.

Ill В1995 году была предложена международная класси­фикация ВНЧС.

К07.6. Болезни височно-нижнечелюстного сустава

К07.60. Синдром болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава (синдром Кос- тена).

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов 193 ^послеД^ствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий

7. Зак. 8153

Исключены.

текущий случай вывиха (S03.0) и растяжения височно-нижнечелюс- тного сустава (S03.4); болезни, описанные в классе XIII К07.61. «Щелкающая» челюсть.

К07.62 Рецидивирующий вывих и подвывих ви­сочно-нижнечелюстного сустава. Исключен■

текущий случай вывиха (S03.0). К07.63. Боль в височно-нижнечелюстном суставе, не классифицированная в других рубри­ках.

Исключен:

синдром болевой дисфункции ви- сочно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена) (К07.60).

К07.64 Тугоподвижность височно-нижнечелюс­тного сустава, не классифицированная в других рубриках.

К07.65 Остеофит височно-нижнечелюстного сус­тава.

К07.68. Другие уточненные болезни височно-ниж­нечелюстного сустава.

К07.69 Болезнь височно-нижнечелюстного суста­ва неуточненная

Ю. А. Петросовым и X. А. Каламкаровым (1982) предложена классификация, где в отдельную группу выделены функционально-обусловленные (не воспали­тельные) заболевания.

Согласно предложенной классификации все фун­кциональные нарушения и заболевания ВНЧС подразде­ляются на 5 групп:

1. Дисфункциональные состояния ВНЧС:

1. нейромускулярный дисфункциональный синдром;

2. окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром;

3. привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска);

2. Артриты:

1. острые инфекционные (специфические, неспецифи­ческие);

2. острые травматические;

3. хронические ревматические, ревматоидные и инфек­ционно-аллергические;

3. Артрозы:

1. постинфекционные (неоартрозы);

2. посттравматические (деформирующие) остеоартро- зы;

3. миогенные остеоартрозы;

4. обменные артрозы;

5. анкилозы (фиброзные, костные);

4. Сочетанные формы;

3. Новообразования (доброкачественные и злокачест­венные) и диспластические (опухолевые) процессы.

Постановка диагноза (табл. 1)

Таблица 1.

Классификация заболеваний височно- нижнечелюстного сустава по МКБ ЮС

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНЧС	К07.6
1. Воспалительные
1 Артриты	М13.9Х
11. Неинфекционные артриты	М.05; М06, М08; М12; М12.2; М12.5
1.2 Артриты, связанные с инфекцией-
А) Инфекционные	М.00
Б) Реактивные	М02; М02.3
2. Капсулит
3. Синовиит
II. Невоспалительные	K07.60
1 Внутренние нарушения (дисфункции ВНЧС)	K07.61
1.1. Мыщелковые нарушения
А) гипермобильность мыщелка
Б) вывих мыщелка	K07.62

М19.0Х; M15.VX

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНЧС

2. К07.6

   Дисковые нарушения:

1. Смещения суставного диска:

• частичное, полное;

• переднее, заднее, медиальное, латеральное;

• с вправлением (репози­цией), без вправления

Б) Адгезия суставного диска

2. Деформация суставного диска Г) Перфорация суставного диска

3. K07.64

   K10.81

   К10.82_

   S02.62

   K07.65; D16.40; D16.41 C41.0; C41.1

   M61.VX; M62.VX K07.63

   K07.64

   Анкилозы

   1. Фиброзные

   2. Костные

4. Аномалии

   1. Гиперплазии

   2. Гипоплазии

5^ Переломы

6. Опухоли