2. Рентгенологическое исследование

Для исследования патологии зубов некариозного происхождения широко применяют вне- и внутрирото- вую контактную рентгенографию (рис. 2). При этом на

Рис. 2. Прицельная (дентальная) рентгенограмма различных групп зубов

рентгеновском снимке определяется плоскостное изоб­ражение твердых тканей зуба, тканей периодонта и че­люстных костей. Изображение на контактных рентгеног­раммах получается более четким, т. к. пленка прилегает к коронке зуба и достаточно близко к корням исследуемых зубов. Поэтому способ контактной рентгенографии яв­ляется основным при рентгенологическом исследовании зубов и тканей пародонта.

Томография, или метод послойной рентгеног­рафии, позволяет получить изображение определенного слоя изучаемого объекта. Объект может находиться на любой глубине, проводится исследование на специаль­ном аппарате — томографе или универсальном рентге­нологическом аппарате с томографической приставкой Только при изучении височно-нижнечелюстного сустава томография может применяться как самостоятельный метод рентгенологического исследования, во всех дру­гих случаях томография является дополнительным спо собом и применяется после обычной рентгенографии (рис. 3).

Рис. 3. Томограмма правого (/\) и левого (£>) височно нижне­челюстных суставов

Ортопантомография — специальный метод одномоментной рентгенографии всех зубов верхней и нижней челюстей (рис. 4). Достигается это при помощи острофокусной рентгеновской трубки малых размеров Исследование позволяет выявить анатомическое строе ние коронок зубов, корней и каналов, их число, форму и положение в челюсти, наличие облитерации полости зуба, дентикли, состояние периодонта и самой альвео­лярной кости.

Рис. 4. Ортопантомограмма

Этот метод особенно показан для обследова­ния больных с генерализованной формой ПС, т. к. из-за чрезмерной функциональной нагрузки при ПС нередко наблюдаются множественные кистогранулемы, которые хорошо визуализируются на ортопантомограмме

¹V Анализ диагностических моделей проводится для изу­чения рельефа окклюзионной поверхности, который характеризуется анатомическими особенностями, ге­нетически приспособленными для функции. Окклюзи­онная поверхность состоит из бугорков зубов (основа ния бугорков, вершина и скаты бугорков), имеет край, кромку по периферии окклюзионной поверхности, центральную ямку — самое глубокое место окклюзи­онной поверхности и фиссуры между бугорками. Полный контакт окклюзионных поверхностей на­блюдается при резком стирании зубов В норме опорные бугорки (щечный бугорок зуба нижней челюсти и небный бугорок зуба верхней челюсти) контактируют точечно со скатами бугорков антагонирующих зубов, обеспечивают как опору, стабильность окклюзии, так и свободу для ди­намической окклюзии.

Оценку прикуса и окклюзионных контактов зуб­ных рядов производят непосредственно в клинике в по­лости рта больного, а также используя модели челюстей (рис. 5).

Определяют смыкание челюстей в центральной ок­клюзии. В норме при физио­логических видах прикуса в центральной окклюзии име ется симметричный двусто­ронний фиссурно-бугровый контакт боковых зубов, сим­метричные режуще-бугровые контакты резцов и клыков.

В центральной окклю- Рис. 5. Диагностические модели зии небные бугорки верх- вокклюдаторе них моляров и премоляров контактируют с краевыми и центральными ямками нижних моляров и премоляров. Щечные бугорки нижних боковых зубов контактируют с краевыми и центральными ямками верхних боковых зу­бов. Это исключает перегрузку пародонта, обеспечивает осевую окклюзионную нагрузку зубов и стабильность центральной окклюзии.

При легком сжатии зубых рядов в центральной окклюзии не должно быть контакта передних зубов, а при сильном сжатии - легкий контакт.

Существуют различные методы выявления супер­контактов Простейшими из них являются: визуальный контроль, использование восковых окклюдограмм и ар­тикуляционной бумаги (фольги, шелка). Для получения окклюдограммы на зубной ряд нижней челюсти уклады­вают полоску воска, больной смыкает зубные ряды в цен­тральной окклюзии, через воск карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют и анализируют отмеченные участки. То же повторяют для передней и боковых окклюзий.

^ Тема занятия:

«Локализованная форма повышенного стирания»

Цель занятия:

Научить диагностировать формы локализованного по­вышенного стирания зубов, планировать лечение в за­висимости от клинических проявлений при интактных зубных рядах и частичном отсутствии зубов.

Контрольные вопросы

1. Клиника, диагностика локализованной формы повы­шенного стирания.

2. Методы ортопедического и комплексного лечения по­вышенного стирания при интактных зубных рядах и частичном отсутствии зубов.

Ill Клиническое применение лечебно-диагностической каппы.

Содержание занятия

1. Повышенное стирание может носить ограниченный и разлитой характер. Ограниченное, или локализован­ное повышенное стирание захватывает лишь отде­льные зубы или группу зубов, не распространяясь по всей дуге. Чаще оно наблюдается в области передних зубов, но процесс может распространяться на премо- ляры и моляры (рис. 6,7).

Повышенное стирание бывает горизонтальным, вертикальным, смешанным. Смешанная форма повышен­ного стирания чаще всего наблюдается при ортогнатичес- ком, реже — при глубоком прикусе Вертикальное стирание твердых тканей имеет место в области резцов и клыков, а горизонтальное - в области премоляров и моляров. Час­тота и степень выраженной вертикальной и горизонталь­ной форм зависят от глубины резцового перекрытия.

В зависимости от ком­пенсаторно-приспособитель­ной реакции зубочелюстной системы следует различать две клинические формы по­вышенного стирания твердых тканей зубов: декомпенсиро- ванная и компенсированная.

Рис. 6. Локализованная форма стирания зубов во фронтальном отделе

Эти формы бывают как при генерализованном стирании, так и при локализованном.

Рис. 7. Деформация зубного ряда вследствие отсутствия зубов, новы шенное стирание передних зубов

Локализованная ком­пенсированная форма стира­ния также вызывает уменьше­ние высоты коронок отдельных зубов При этом стертые зубы сохраняют контакт с антаго­нистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакатная гипертрофия) в этой зоне, ко­торая приводит к зубоальвео­лярному удлинению. Межаль веолярная высота и высота нижнего отдела лица остаются неизменными.

2. Лечение больных с локализованной формой повы­шенного стирания зубов заключается в восстанов­лении анатомической формы и функции стертых зу­бов. Восстановление формы (и функции) стершихся зубов следует рассматривать как патогенетичес­кое лечение. Специальными исследованиями проф

В. Ю. Курляндского доказано, что стирание режущих краев передних зубов и жевательных бугорков бо­ковых зубов требует многократного увеличения же­вательного давления для сохранения эффекта дроб­ления и измельчения пищевых продуктов. В свою очередь повышенная жевательная нагрузка приводит к еще большему стиранию и ... замыкается порочный круг. В связи с этим протезирование стершихся зубов

2 3ак. 8153

без восстановления функциональной формы коронки следует расценивать как врачебную ошибку.

Но во многих клинических случаях отсутствует окклюзионное пространство для протеза из-за вакатной гипертрофии антагонирующего зубо-альвеолярного ком­плекса. Поэтому для осуществления патогенетически оп­равданной терапии необходим специальный подготови­тельный этап по устранению зубо-челюстной деформации.

Больные этой группы нуждаются в специальной подготовке перед протезированием, задачей которой является обеспечение места для протеза. С этой целью с помощью лечебной накусочной пластинки осущест­вляется перестройка альвеолярного отростка и переме­щение зубов с повышенным стиранием. Величина разо­бщения зубных рядов на накусочной пластинке должна быть равна величине свободного межокклюзионного расстояния. Для ускорения перестройки альвеолярно­го отростка у пациентов в возрасте после 30 лет следует проводить кортикотомию.

При повышенном стирании III степени, когда кор­ни зубов не представляют ценности, проводится специ­альная хирургическая подготовка перед протезировани­ем — удаление корней стертых зубов с резекцией части альвеолярного отростка.

После подготовки полости рта проводится орто­педическое лечение различными видами искусственных коронок, выбор которых определяется местом зуба в зубном ряду и степенью его стирания.

Ортопедическое лечение локализованного повы­шенного стирания, осложненного дефектами и дефор­мациями зубных рядов, делится на 3 этапа. На первом этапе исправляют деформации зубных рядов, на вто­ром — проводят восстановление целостности зубного ряда, на третьем - необходимые реабилитационно-про­филактические мероприятия.

Наиболее частой деформацией зубных рядов после потери зубов является выдвижение зубов в сто­рону отсутствующих антагонистов Иногда (в молодом возрасте) такое выдвижение сопровождается гипертро­

фией альвеолярного отростка — происходит так называ­емое зубоальвеолярное удлинение. Кроме того, зубы, граничащие с дефектом, наклоняются в сторону дефек­та. Эта деформация известна под названием феномена Попова-Годона.

Лечение данной деформации зубных рядов за­висит от возраста больного, степени выраженности де­формации, состояния тканей пародонта и величины укорочения нижней трети лица. Иногда истинного зубо­альвеолярного удлинения не наблюдается. Картина этой деформации создается в результате стирания оставших­ся в окклюзионном контакте зубов. В частности, при сти­рании передних зубов и дефектах в боковом отделе со­здается ложная картина зубоальвеолярного удлинения в области моляров. В подобных случаях достаточно вос­становления межальвеолярной высоты (ВНОЛ) в процес­се зубного протезирования При наличии же истинного зубоальвеолярного удлинения проводят специальное лечение, которое может включать:

1. применение ортодонтических аппаратов (аппаратур­ное лечение);

2. аппаратурно-хирургическое лечение (ортодонтичес- кое + кортикостомия);

3. удаление выдвинувшихся зубов с резекцией альвео­лярного гребня.

Выбор метода зависит от конкретных условий

III В молодом возрасте (до 40 лет) при отсутствии за­болеваний пародонта зубоальвеолярное удлинение можно лечить при помощи лечебно-накусочной плас­тинки (В.А. Пономарева) или мостовидного протеза, на котором незначительно повышается высота прику­са в области выдвинувшихся зубов (метод последо­вательной дезокклюзии). Для ускорения перестройки альвеолярного отростка рекомендуют сочетание ор- тодонтического лечения и компактостеотомии.

Для изготовления лечебно-накусочной пластин­ки снимают оттиски, определяют центральную окклюзию и по общепринятой методике готовят съемный пласти­ночный протез, на котором ВНОЛ вначале не повышает­ся. После полного привыкания к протезу на поверхность смыкания пластмассовых зубов, антагонирующих с вы­двинувшимся зубом, накладывают небольшую порцию быстротвердеющей пластмассы и повышают межальве- олярную высоту на 1,5-2 мм (в пределах разницы высоты нижнего отдела лица в покое и окклюзии). Все остальные зубы оказываются разобщенными. Производить разо­бщение более чем на 2 мм не рекомендуют, т. к. это вы­зывает значительные неудобства, могут появиться боли в височно-нижнечелюстном суставе.

Действие этого лечебного аппарата состоит в сле­дующем. После повышения ВНОЛ пародонт выдвинув­шегося зуба испытывает повышенную окклюзионную на­грузку. Под влиянием такой нагрузки наступают процессы перестройки во всех тканях пародонта, втом числе костной ткани альвеолярного отростка. Последние выражаются в рассасывании костной ткани на всей внутренней поверх­ности и гребню лунки нагруженного зуба. В этих участках, многочисленных лакунах располагаются многоядерные клетки остеокласты, которые и рассасывают кость. Мес­тами отмечается полное рассасывание костной ткани. В результате этого выдвинувшийся зуб постепенно внедря­ется в лунку, но укорочение коронковой части его не на­блюдается, т. к. костная ткань рассасывается и по гребню лунки, в связи с чем соотношение внутриальвеолярной и внеальвеолярной частей зуба не изменяется. Происходит так называемое зубоальвеолярное укорочение, т.е. уко­рачивается зуб вместе с альвеолярным отростком.

Одновременно тканевые изменения возникают и в области зубов, выключенных из окклюзии В альве­олярном отростке протекают процессы построения кост­ной ткани. На всей внутренней поверхности и по гребню лунок появляется бледно-розовая полоска молодой, не­обызвествленной остеоидной ткани, окаймленной це­почкой остеобластов, которые строят эту ткань. Вследс­твие процессов построения костной ткани в области разобщенных из окклюзии зубов происходит зубоальве­олярное удлинение.

Таким образом, при применении лечебно-наку- сочной пластинки наблюдаются тканевые изменения как в области выдвинувшегося и нагружаемого зуба, так и в области выключенных из прикуса зубов. Сочетание этих процессов и приводит к устранению деформации.

Через 4-6 нед наступает адаптация к этой высоте и выключенные из прикуса зубы вступают в окклюзионный контакт. С этого момента лечебное действие пластинки прекращается. Для активирования процессов перестройки необходимо повторно увеличить межальвеолярную высоту прикуса на 1-2 мм путем наслоения новой порции быстрот- вердеющей пластмассы. Так поступают несколько раз,-пока не будут достигнуты благоприятные условия для протези­рования. Продолжительность лечения от 6 мес до 1,5 лет.

Необходимо отметить, что интенсивность процес­сов тканевой перестройки зависит от возраста и индиви­дуальных особенностей организма. Чем моложе больной, тем быстрее протекают процессы тканевой перестройки и наоборот Но иногда не удается получить положительный результат и у молодых лиц, что, по-видимому, обуслов­лено индивидуальными особенностями строения и пере­стройки костной ткани.

В более старшем возрасте или при наличии резко выраженного зубоальвеолярного удлинения такое лече­ние не рационально. В подобных случаях следует депуль- пировать выдвинувшиеся зубы, а затем укоротить их до нужной величины. В отдельных случаях, когда деформа­ция резко выражена и путем укорочения зубов невозмож­но получить оптимальные условия для протезирования, показано удаление зубов (выдвинувшихся) с альвеолото- мией или без нее.

Удалять зубы следует и в тех случаях, когда имеют­ся признаки выраженного пародонтита, а выдвинувшие­ся зубы характеризуются подвижностью 11—111 степени и обнажением шеек зубов. После такой подготовки можно приступить ко второму этапу ортопедического лечения — зубному протезированию по общепринятым принципам с восстановлением функционально оправданой формы ко­ронок зубов

Тема занятия:

«Генерализованная форма повышенно­го стирания зубов со снижением высо­ты нижнего отдела лица при интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов»

Цель занятия:

Научить диагностировать и обосновывать тактику лече­ния генерализованной формы повышенного стирания зубов III степени тяжести со снижением высоты нижнего отдела лица. Уметь определять высоту нижнего отдела лиц.а, используя основные и дополнительные методы обследования.

Контрольные вопросы

1. Клиника и диагностика генерализованной формы ПС

3. степени тяжести со снижением высоты нижнего от­дела лица.

2. Нормализация высоты нижнего отдела лица

3. Методы ортопедического и комплексного лечения повышенного генерализованного стирания зубов со снижением высоты нижнего отдела лица.

Содержание занятия

1. Повышенное стирание (ПС) генерализованной фор­мы вызывает значительные изменения зубочелюст­ной системы. Декомпенсированная генерализованная форма ПС в связи с уменьшением высоты коронок всех зубов вызывает снижение межальвеолярной высоты и уменьшение высоты нижней трети лица Нижняя челюсть при этой патологии приближается к верхней. Таким образом, декомпенсированная гене-

я

рализованная форма ПС вызывает изменение про­странственного положения нижней челюсти. При этом может наблюдаться миодисфункциональный синд­ром височно-нижнечелюстных суставов. Возможно дистальное смещение нижней челюсти, которое чаще всего наблюдается при сочетании стирания с дисталь­ной окклюзией или глубоким прикусом.

Представляет интерес морфология лицевого ске­лета и его гнатической части у пациентов с ПС твердых тканей зубов. По данным рентгеноцефалометрических исследований Е.М. Шулькова (1989), для декомпенсиро- ванной и компенсированной форм ПС характерны осо­бенности строения лицевого скелета.

Строение лицевого скелета при декомпенсиро- ванной форме генерализованной формы ПС:

• уменьшены вертикальные размеры всех зубов;

Ш деформация окклюзионной поверхности, умень­шена глубина резцового перекрытия и сагитталь­ного межрезцового перекрытия;

Ш уменьшена межальвеолярная высота, а также ме- жапикальная высота;

Ш зубоальвеолярное укорочение в области верхних клыков и первых премоляров нижней челюсти, а также клыков и первых премоляров верхней;

Ш уменьшена высота альвеолярных отростков в об­ласти верхних передних зубов, верхних премоля­ров и нижних клыков;

• изменена конфигурация нижней челюсти и умень­шен ее угол;

• наблюдается вращение нижней челюсти и прибли­жение ее к верхней и основанию черепа;

• уменьшены вертикальные размеры лица и его площадь;

• сокращена длина зубных дуг;

• значительное перемещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение покоя с преобладанием вращательного движения и появлением большого межокклюзионного рас­стояния.

5-

Рис. 8. Зубные ряды в положении цен­тральной окклюзии. Снижение межок- клюзионной высоты, повышенное стира­ние зубов, смещение нижней челюсти

Рис. 9 На этапе лечения. Окклюзионная каппа в полости рта

Рис. 10 Смыкание зубов в поло­жении центральной окклюзии при ПС

₍Уменьшающе­еся межокклюзионное расстояние и снижение высоты нижней трети лица называют сни­жающимся прику­сом (рис. 8, 9).

Снижение ме- жокклюзионной вы­соты и высоты нижней трети лица нередко сопровождается па­рафункцией жева­тельных мышц, боко­вым и сагиттальным смещением нижней челюсти При этом происходят измене­ния топографических взаимоотношений элементов ВНЧС Кли ническая картина при этом усложняется, и невозможно подчас установить причинно- следственные отношения между звеньями патогене­тической цепи, повышенное стирание, поражение паро­донта, бруксизм и дисфунк­ция ВНЧС.

Наиболее опасным ос­ложнением ПС является дис­функция ВНЧС. Это ослож­нение часто встречается при сочетании генерализованной формы ПС с дефектами и де­формациями зубных рядов (рис. 10,11).

Рис. 11. На обзорной томограмме элементов ВНЧС в поло жении центральной окклюзии оба мыщелковых отростка рас­полагаются в суставной ямке, смещены дистально. Ширина суставной щели в мезиальном отделе около 3 мм, в дисталь ном — 0,3 мм

Клиника дисфункции ВНЧС многообразна и зави сит от возраста пациента, общего состояния, психичес­кого статуса, вида прикуса, формы и глубины ПС зубов, состояния тканей пародонта. Однако при всей сложнос ти клинической картины выявляется четкая взаимосвязь между состоянием твердых тканей зубов, тканями паро донта, тонусом жевательных мышц и ВНЧС.

В клинической картине дисфункционального синдрома можно выделить ряд характерных симптомов: боль, хруст и щелканье в суставе, лицевая, головная и невралгическая боль, утомляемость жевательной муску­латуры, боль в мышцах, смещение нижней челюсти в ка­кую-либо сторону, понижение слуха, глоссалгия, сухость во рту, головокружение

Типичные симптомы (боль в суставе и жеватель­ных мышцах) обусловлены понижением высоты прику­са и дистальным смещением нижней челюсти головки в суставной ямке. Вторым наиболее частым симптомом дисфункции ВНЧС является хруст и щелканье в суставе. Дистальное смещение нижней челюсти со временем приводит к парафункции жевательных мышц компен­саторного происхождения и формированию так назы ваемого скользящего прикуса, при котором больной стремится установить нижнюю челюсть в правильное положение, но в момент смыкания зубных рядов че-

люсть вновь уходит в сторону, т. е. привычную окклю­зию. Больных с такими осложнениями необходимо кон­сультировать у оториноларингологов, невропатологов, терапевтов и других специалистов.

Диагноз у больных с повышенным стиранием включает в себя следующие патоморфологические про­явления:

• локализация процесса;

• степень стирания;

• клиническая форма заболевания в зависимости от реакции альвеолярного отростка на стирание,

• возможность осложнения.

1. Примерный диагноз: повышенное стирание твер­дых тканей зубов, генерализованная декомпресси­онная форма II степени. Дистальная окклюзия. Пара­функция жевательных мышц

2. Основными задачами лечения генерализованной де- компенсированной формы ПС при интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов является:

• предупреждение дальнейшего стирания;

• восстановление нормального положения нижней челюсти;

• нормализация движений нижней челюсти и функ­ции жевательных мышц и ВНЧС;

• восстановление внешнего вида;

• восстановление анатомической формы и функции зубов.

3. Методика лечения больных этой группы зависит от ве­личины уменьшения межальвеолярного расстояния и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение межальвеолярного расстояния до 6 мм без дистального смещения нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной подготовки с одномоментным увеличением ВНОЛ. Уменьшение ВНОЛ на 6 мм и более вызывает необходимость про­водить ее восстановление поэтапно на лечебных на-

кусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнече­люстного сустава и пародонта зубов. Все методы лече­ния подбираются строго индивидуально для каждого пациента.

Уменьшение ВНОЛ с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Переме­щение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем ВНЧС.

Терапия больных с генерализованной декомпен- сированной формой ПС на ранних стадиях носит профи­лактический характер и заключается в протезировании встречными коронками и вкладками. Протезирование больных этой группы со II степенью стирания осущест­вляется как съемными, так и несъемными протезами Несъемные протезы — цельнолитые комбинированные коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью. Съемные протезы — дуговые протезы с окклюзионными накладками. При III степени ПС прово­дится эндодонтическая подготовка корней зубов, вос­становление их штифтовыми конструкциями и протези­рование несъемными и съемными протезами.

При начальной форме генерализованной формы ПС со снижением ВНОЛ используются вкладки, при ге­нерализованной форме до уровня экватора — литые ко­ронки или колпачки с литыми окклюзионными наклад­ками. При снижении ВНОЛ более чем на ¹/₂ коронки зуба показано использование культевых штифтовых вкладок с последующим покрытием их коронками

Тема занятия:

«Генерализованная форма повышенного стирания без снижения высоты нижнего отдела лица при интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов»

Цель занятия:

Изучить клинику и диагностику генерализованной фор­мы ПС зубов без снижения высоты нижнего отдела лица при интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов. Тактика врача на всех этапах комбинированного (ортопедического и ортодонтического) лечения.

Контрольные вопросы

1. Клиника и диагностика генерализованной формы ПС зубов III степени тяжести без снижения высоты нижне­го отдела лица.

2. Понятие «миотатический» рефлекс по Рубинову, его перестройка при II-III степени ПС зубов.

Ill Методы ортопедического и комплексного лечения ге­нерализованной формы ПС зубов без снижения высо­ты нижнего отдела лица.

Содержание занятия

1. У некоторых больных с генерализованной формой ПС происходит уменьшение высоты коронок зубов, сни­жение межальвеолярной высоты, но высота нижней трети лица не изменяется. Эту форму называют ком­пенсированной генерализованной формой ПС. У та­ких больных параллельно с уменьшением высоты ко­ронок зубов идет увеличение альвеолярного отростка (вакатная гипертрофия). При осмотре таких больных видны резко выраженные альвеолярные отростки че­люстей, которые обнажаются при улыбке и разгово­ре.

Лицевой скелет у больных с генерализованной формой ПС без снижения высоты нижнего отдела лица характеризуется:

• уменьшением вертикальных размеров всех зубов;

• отсутствием изменений в положении нижней че­люсти и сохранением вертикальных размеров лица;

• деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия;

Ш зубоальвеолярным удлинением в области всех зу­бов, кроме верхних клыков;

• уменьшением межальвеолярной, межцервикаль- ной высоты и расстояния между апикальными ба­зисами;

• укорочением длины зубных дуг и ретрузией верх­них резцов;

• увеличением длины основания нижней челюсти на расстоянии me-do;

• уменьшением длины корней передних зубов, пер­вых премоляров обеих челюстей и вторых премо- ляров нижней челюсти;

• незначительным перемещением нижней челюсти из положения окклюзии в.положение покоя.

2. При И-Ill степени генерализованной формы ПС при дефектах зубных рядов рекомендуется «перестрой­ка миотатического рефлекса по Рубинову» Миота- тический рефлекс проявляется при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся в жевательных мышцах и их сухожилиях Далее им­пульсы по II и III ветвям тройничного нерва поступают в чувствительные ядра продолговатого мозга, затем в чувствительные ядра зрительного бугра и далее в чувствительную зону переднего полушария коры голо­вного мозга, где они переключаются с чувствительных на двигательные ядра и по центробежным нервным путям возвращаются к жевательным мышцам, вызы­

вая реакцию сокращения. Чем больше опущена ниж­няя челюсть, тем больше растягивается жевательная мускулатура. Постепенно вырабатывается новая дли­на мышечного волокна в состоянии физиологическо­го покоя. В этом состоит сущность предварительной перестройки миотатического рефлекса. Пациентам на верхнюю челюсть изготавливается съемная пластинка с накусочной площадкой в переднем отделе. В боко­вых отделах возникает дезокклюзия. Окклюзионное соотношение зубов регулируется таким образом до тех пор, пока зубоальвеолярное смещение полностью или частично не ликвидируется и не появится возмож­ность для рационального протезирования. В зависи­мости от топографии дефекта зубного ряда (концевой или включенный) конструкция лечебного аппарата варьирует. При концевых дефектах изготавливается аппарат в виде дугового протеза, при включенных де­фектах и смещении антагонистов рекомендуется из­готавливать аппарат по типу съемного мостовидного протеза.

111. Основной задачей лечения генерализованной формы ПС без снижения ВНОЛ является: восстановить анато­мическую форму и функцию зубов. Методика ортопе­дического лечения больных этой группы определяется в первую очередь степенью стирания зубов. При I сте­пени тяжести лечение носит профилактический харак­тер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты.

При стирании II степени появляется необходи­мость восстановления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку пос­ледняя не изменена (рис. 12, 13). Поэтому больные нуж­даются в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярного отростка и изменении поло­жения относительного физиологического покоя нижней челюсти с помощью лечебной накусочной пластинки Для ускорения процессов перестройки целесообразно

применять кортикото- мию После получения места для протезов восстановление анато­мической формы зубов осуществляется не­съемными или съемны­ми конструкциями.

Рис. 12. Зубные ряды в положении цен тральной окклюзии. Дистальное смеще ние нижней челюсти, до лечения

Рис. 13. Зубные ряды в положении цен­тральной окклюзии, после ортопедичес­кого лечения

У других

пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней зубов и части альвеолярного отростка. При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка, кроме удаления расположенных в нем зубов, прибегают к экономной ре­зекции альвеолярного отростка. Протезирование у этих больных этапное, непосредственное и отдаленное

При стирании зубов III степени орто­педическое лечение проводится нескольки­ми способами У одних бол ь н ы х осу ществ л я - ется специальная под готовка с целью пере­стройки альвеолярных отростков с последую­щим протезированием культевыми вкладками и коронками с предва рительным пломбиро­ванием корней зубов и при необходимос­ти - протезированием съемными протезами

Тема занятия:

«Деформации зубных рядов при частич­ном отсутствии зубов»

Цель занятия:

Изучить изменения в зубочелюстной системе, обуслов­ленные частичной потерей зубов, определить факторы, усугубляющие их проявления, раскрыть компенсаторные возможности зубочелюстной системы, процессы слож­ной морфологической и функциональной перестройки в различных ее звеньях.

Контрольные вопросы

1. Этиология, патогенез, классификация деформаций зубных рядов при частичном отсутствии зубов.

2. Понятие функциональный центр, прямой и отражен­ный травматический узел, нефункционирующее зве­но, травматическая окклюзия и артикуляция

Содержание занятия

Деформации зубных рядов Этиология

1. Разрушение коронковой части зуба:

• Кариес и его осложнения.

• Травма коронки зуба

• Повышенное стирание твердых тканей

2. Потеря зуба.

3. Поражение пародонта.

4. Опухоли ЧЛО.

4. Воспалительные процессы в ЧЛО.

6. Травмы челюстей и др костей черепа.

Патогенез деформации зубных рядов

Потеря зуба-антагониста или потеря со­седнего зуба -> дисбаланс окклюзионной системы (нарушение окклюзионного равновесия) -> зубо-альвео- лярное смещение (вакатная гипертрофия альвеолярной кости) -> атрофия пародонта смещающегося зуба = зуб­ное удлинение = удлинение клинической коронки зуба осложнения.

Патогенез осложнений деформации зубных ря­дов

Деформация окклюзионной поверх­ности -»

• изменения характера движения нижней челюсти;

• изменение положения нижней челюсти;

• нарушение множественных окклюзионных контак­тов;

• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);

• артриты ВНЧС;

• артрозы ВНЧС.

Клиника

Жалобы

1. на затрудненное пережевывание пищи;

2. нарушение эстетики;

С. нарушение внешнего вида;

4. травма мягких тканей полости рта;

5. боль в мышцах и в ВНЧС

Внешний осмотр:

1. Без изменений

2. Ограничение движений нижней челюсти

3. Снижение высоты нижнего отдела лица:

Ш заеды (ангулярный хейлит);

• углубление носогубных и подбородочных скла­док.

Клиническая картина:

1. Зубоальвеолярное или зубное удлинение.

2. Наклоны зубов.

3. Ограничение движений нижней челюсти (в сагитталь­ной и трансверзальной плоскостях).

4. Неправильное положение нижней челюсти.

5. Травма слизистой оболочки рта сместившимися зуба­ми.

6. Клиническая картина снижения ВНОЛ

7. Образование трем, диастем, веерообразное расхож­дение передних зубов при пародонтите.

Классификации

1. Вертикальная, горизонтальная, смешанная

2. Зубоальвеолярное удлинение (деформация вместе с альвеолярным гребнем, длина коронки без изменений).

Зубное «удлинение» (деформация с обнаже­нием шейки зуба и атрофией альвеолярного гребня, клиническая коронка больше анатомической корон­ки зуба).

3. Степени вертикальной деформации зубных рядов:

1. степень — удлинение на '/₃ длины коронки;

2. степень - удлинение на У₂ длины коронки;

3. степень — удлинение на ²/₃ длины коронки и более

4. Степени горизонтальной деформации зубных рядов

1. степень - наклон до 15°;

2. степень - наклон 16-30°;

3. степень - наклон более 30°.

Диагностика

1. Опрос.

2. Осмотр.

3. Зондирование.

4. Пальпация (мышц, ВНЧС).

5. Определение центрального соотношения челюстей.

6. Определение ВНОЛ.

Параклинические методы

1. Изучение диагностических моделей.

2. Рентгенодиагностика.

Лечение больных с деформацией зубных рядов

ЭТАП 1 — подготовительный Цели:

Ш санация полости рта;

• устранение деформации;

• восстановление ВНОЛ;

• восстановление правильного положения нижней челюсти.

ЭТАП 2 — основной Цели:

• постоянное протезирование;

• восстановление анатомической формы и размера разрушенных зубов;

• восстановление непрерывности зубных рядов. ЭТАП 3 — реабилитационно-профилактический

ЭТАП 1 — подготовительный

При снижении ВНОЛ

В зависимости от степени снижения высоты ниж­него отдела лица:

• Одномоментное восстановление высоты (до 2-

4. мм).

• Поэтапное восстановление при снижении (более

4. мм).

Устранение деформации

1. й степени:

Ш Ортодонтическое лечение;

• Сошлифовывание.

2. й степени:

• Ортодонтическое лечение,

• Депульпирование + укорочение зуба + хирурги­ческое удлинение клинической коронки

3. й степени:

• Ортогнатическая хирургия;

• Удаление зуба или удаление зуба + альвеолото- мия.

ЭТАП 2 — постоянное протезирование