1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования следует провести.

3. Тактика фельдшера в данном случае.

4. Составьте диагностическую и лечебную программу для данного пациента в условиях стационара.

5. Выполните практическую манипуляцию: определите группу крови с помощью гемагглютинирующих стандартных сывороток.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз: Желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени.

Данный диагноз можно предположить на основании анамнеза – пациент страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и появился дегтеобразный стул. На основании данных осмотра: бледен, пульс 96 ударов в минуту, снижено АД до 100/60 мм.рт.ст. тогда как обычное его давление 140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.

2. Пациенту следует провести пальцевое исследование прямой кишки.

На пальце будет обнаружен черный как деготь кал (мелена), которая характерна для желудочного кровотечения.

3.Тактика фельдшера:

• Строгий постельный режим.

• Успокоить пациента.

• Приложить холод к животу, начать введение гемостатических препаратов.

• Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи.

• Если возможно, то начать введение в вену противошоковых препаратов (полиглюкин) с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики.

4. В условиях клиники для уточнения диагноза показано:

• ФГДС. Если содержимое желудка кровь, — кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения.

• Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кровотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутривенное введение препаратов крови, плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод.

• Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит), наблюдение за общим состоянием, проводят повторную ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию.

• При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.

В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство.

Задача № 13

Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка, по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного.

При осмотре: больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное – лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность по всему животу, положительный симптом Щеткина – Блюмберга.

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза.

3. Тактика фельдшера в данном случае.

4. Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре.

5. Выполните практическую манипуляцию: техника снятия швов (на фантоме).

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз: Перфоративная язва желудка.

Можно предположительно поставить диагноз на основании, прежде всего жалоб больного: в момент физической нагрузки почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала.

Положение на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации.

В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга.

2. Дополнительные симптомы

Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.

Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.

3. Тактика фельдшера в данном случае.

• исключить энтеральное введение жидкости и пищи;

• ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям.

Анальгетики не вводить!

• приложить холод к животу;

• ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!)

• транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость.

Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда.

Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальгетики не вводят, так как могут смазать клиническую картину.

Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспитальном этапе.

Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении.

4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре.

Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания).

При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования:

1) обзорную рентгенографию с целью обнаружения «серпа просветления» над печенью;

2) лапароскопию.

Лечение оперативное.

Операция проводится под интубационным наркозом.

Объем операции зависит от времени с момента перфорации, общего состояния больного, квалификации хирурга, особенностей язвенного анамнеза, характера язвы и т.д.

Премедикация (её объем) зависит от состояния пациента.

Задача № 14

Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается икотой и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов. Заболел три часа назад.

При обследовании: пульс 60 уд. в мин, АД 100/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет мужчину беспокоили запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь.