1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Причины и профилактика заболевания.

3. Расскажите о диагностической программе в стационаре.

4. Принципы лечения данной патологии в стационаре.

5.Выполните практическую манипуляцию: наложение спиральной повязки на грудную клетку.

Эталон ответа

1.Предположительный диагноз: Острый правосторонний абсцесс легкого 2 стадия.

Ставится на основании анамнеза (переохлаждение), наличия болей в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель; нарушения общего состояния – озноб и высокая температура и отделения большого количества гнойной мокроты, которое привело к улучшению самочувствия.

2.Причины и профилактика заболевания:

К развитию острых абсцессов или гангрены легкого приводят заболевания следующих групп:

• крупозная или вирусная пневмония. Это наиболее частая, если не основная причина образования абсцессов легкого;

• аспирация инородных тел, опухоли или рубцы, суживающие просвет бронха и нарушающие тем самым его дренажную функцию с условиями для развития микрофлоры, проникающей из бронхов;

• септикопиемии, тромбофлебит, другие гнойные заболевания, которые могут привести к поражению легких гематогенным или лимфогенным путем с развитием пневмонического очага;

• травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной ткани с первичным или вторичным инфицированием.

Во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился воспалительный процесс. Строжайшее соблюдение асептики при проведении инъекций — гарантия профилактики гнойных осложнений.

3.Диагностическая программа:

Чрезвычайно важно выявление вредных привычек и факторов риска, предрасполагающих к развитию абсцесса легкого.

При осмотре обращает на себя внимание серый оттенок кожных покровов.

Наиболее типичными признаками являются:

• отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;

• участок притупления перкуторного звука, над которым дыхание вначале резко ослаблено, а при прорыве абсцесса становится жестким, с множеством разнокалиберных хрипов. При расположении полости близко к поверхности легкого может определяться тимпанит, амфорическое дыхание.

В общем анализе крови: лейкоцитоз до 16-30 х 109/л с нейтрофилезом, повышенная СОЭ, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Обязательной является рентгенография легких в двух проекциях. В типичных случаях на рентгенограммах отчетливо определяются одна или несколько полостей деструкции, чаще всего с горизонтальным уровне жидкости и перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани.

4.Принципы лечения данной патологии в стационаре

Цели лечения:

• предотвратить неблагоприятный исход заболевания;

• остановить деструкцию легкого, сохранить орган полностью или частично;

• максимально возможно восстановить функцию дыхания.

Пациентам с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких проводится комплексная терапия, основными элементами которой являются:

• оптимальное дренирование полостей распада;

• антибактериальная терапия;

• лечение полиорганной недостаточности;

• коррекция волемических, реологических, электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия;

• дезинтоксикационная терапия (включая плазмаферез);

• специфическая иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма);

• общеукрепляющее лечение.

Задача № 28

Фельдшера срочно вызвали на дом. Пациент – бухгалтер, 65 лет, после акта дефекации началось сильное кровотечение, которое самостоятельно не остановилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области заднего прохода, частые кровотечения от несколько капель до струйного при дефекации, кровь не смешивается с калом.

Объективно: при осмотре анальной области в месте перехода слизистой оболочки в кожу, имеются сине-багрового цвета узлы, напряженные наощупь, один из которых обильно кровоточит.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Расскажите о причинах данного заболевания.

3. Тактика фельдшера в данной ситуации.

4. Расскажите о диагностической программе в стационаре.

5. Принципы лечения данной патологии в стационаре.

6. Выполните практическую манипуляцию: техника наложения-Т образной повязки на промежность (на фантоме).

Эталон ответа

1. Предварительный диагноз: Геморрой. Осложнение - кровотечение.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб на зуд, жжение, чувство полноты, дискомфорт в области заднего прохода, частые кровотечения при дефекации.

б) данных объективного исследования: наличие множественных напряженных наощупь геморроидальных узлов, один из которых кровоточит.

2.Причины заболевания:

•Ожирение.

•Наследственная предрасположенность.

•Неправильное питание (острая пища, кофе, алкоголь).

•Малоподвижный образ жизни (гиподинамия) или работа, связанная с малой двигательной активностью.

•Деятельность, связанная с чрезмерным напряжением мышц (большие физические нагрузки).

•Стресс.

•Нарушение оттока крови в прямой кишке.

•Частые запоры.

•Воспалительные и опухолевые процессы в кишечнике и печени.

•Попадание инфекции.

3. Тактика фельдшера:

а) уложить пациента на спину с приподнятым тазом и раздвинутыми бедрами;

б) обработать анальную область раствором антисептика (перманганат калия, фурацилин);

в) наложить асептическую давящую Т-образную повязку на промежность для остановки кровотечения.

г) холод на анальную область;

д) введение гемостатических препаратов (10% р-р глюконата кальция, хлорида кальция 10 мл);

е) вызов бригады скорой медицинской помощи для доставки больного в хирургическое отделение ЦРБ для решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;

ж) транспортировать больного необходимо на носилках, в положении лежа на спине с приподнятым тазом.

4. Диагностическая программа в стационаре.

Исследование прямой кишки начинают с осмотра заднего прохода. Больного лучше поставить в коленно-локтевое положение. Раздвигая в различные стороны задний проход, пытаясь раскрыть его, осматривают прилежащую кожу и открывающиеся участки слизистой анального канала. Наружные геморроидальные узлы видны сразу же. Они представлены в виде узлов неправильной формы, часто с неровными краями, выпячивающих кожу нередко вместе со слизистой оболочкой. При натуживании они увеличиваются.

При осмотре можно увидеть и внутренние геморроидальные узлы, определить их число, величину, состояние слизистой, изъязвления, трещины.

После осмотра проводят пальцевое исследование прямой кишки.

Проводят исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки при помощи аноскопа (аноскопия).

Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30—35 см от заднего прохода.

5.Принципы лечения данной патологии в стационаре:

Лечение геморроя следует начинать с нормализации питания, устранения запоров, выполнения легких физических упражнений.

•Ванночки. При обострении показаны сидячие ванночки с прохладной водой, в которую добавляется марганцовка. В емкость для ванночек можно налить отвары лекарственных растений, которые обладают противовоспалительным и кровоостанавливающим действием. Используют при геморрое крапиву, траву горца перечного и горца почечуйного, ромашку, кору дуба, шелуху лука.

•Диета. Поскольку одной из причин заболевания являются запоры, следует употреблять в пищу продукты с повышенным количеством клетчатки. Она усиливает перистальтику и способствует продвижению пищевого комка по кишечнику. Ежедневно следует включать в рацион овощи и фрукты, много клетчатки содержится в отрубях и морской капусте. 8 стаканов чистой воды – такое количество жидкости должен ежедневно выпивать человек, страдающий запорами. Острая пища может способствовать раздражению кишечника, следствием которого является геморрой. Поэтому специи, приправы, соленья, острые блюда и алкоголь должны быть исключены из употребления.

•Лечебная физкультура. Существуют специально разработанные упражнения, которые используются для лечения геморроя. Они позволяют тренировать мышцы заднего прохода и поддерживать вены в тонусе.

•Лекарственная терапия. Флеботоники «Венорутон», «Эскузан», «Детралекс».

Медикаментозное лечение геморроя подразумевает также использование мазей и ректальных свечей. Подбираются препараты индивидуально, в зависимости от тех симптомов, которые наиболее выражены у пациента (боль, тромбоз, кровотечение, деструктивные процессы).

При тромбозе вен прямой кишки и для профилактики развития этого осложнения назначается гепариновая и троксевазиновая мазь, препарат «Гепатромбин».

Болевой синдром нередко связан с ущемлением и воспалением геморроидального узла, а также со спазмом сфинктера. Для устранения боли назначаются следующие средства: Ауробин; Гепатромбин Г; Ультрапрокт; Проктоседил; Бупивакаин.

При сопутствующем воспалении геморроидального узла применяются совместно с указанными препаратами противовоспалительные мази, например, «Левомиколь», «Левасин».

С противовоспалительной целью назначаются лечебные микроклизмы с облепиховым и шиповниковым маслом, мазью Вишневского.

При частых кровотечениях при лечении геморроя показаны свечи, содержащие адреналин. В качестве кровоостанавливающих средств назначаются губки из таксокомба, андроксона, препарат «Спонгостан». Эти препараты способны растворяться внутри анального канала с образованием фибриновой пленки, которая препятствует кровотечению. Если кровотечения бывают обильные, назначают парентеральное введение Викасола.

•Хирургическое лечение геморроя

Геморроидэктомия

Инфракрасная фотокоагуляция

Аппарат LigaSure

Склеротерапия

Лигирование латексными кольцами

Ультразвуковой допплер HAL

Лазерная коагуляция.

Задача № 29

На прием обратилась женщина, 43 лет, работающая в условиях частых изменений температуры, в помещении сквозняк. Кроме того, на предприятии не созданы необходимые условия санитарно-гигиенического характера для женщин; общественный туалет- во дворе.

Жалобы: частое и болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, боль в низу живота, постоянного, тупого характера. Женщина обратила внимание, что в последних каплях мочи имеется примесь крови. Заболела сутки назад.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,0°С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст., язык чистый, влажный. Живот мягкий, при глубокой пальпации усиливается тупая боль над симфизом и появляется императивный позыв к мочеиспусканию. При перкуссии тимпанический звук в низу живота. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.