1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Тактика фельдшера в данной ситуации.

4.Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5.Выполните практическую манипуляцию: наложите спиральную повязку на голень.

Эталон ответа

1.Предположительный диагноз: Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий эндартериит. Стадия III – декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.

Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных:

• возраст больного – 30 лет

• пол больного (мужчина)

• курение в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания

• профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение (стоп) нижних конечностей и психическое перенапряжение.

Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на большом пальце стопы, мраморная окраска голеней и синюшно-багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление его на подколенных артериях, указывают на то, что больной страдает облитерирующим эндартериитом III стадии, стадии декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.

2.Дополнительные объективные методы исследования.

Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии:

• Симптом Оппеля-Бюргера:

В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа пораженной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяется гиперемией.

• Проба Самуэлса.

В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икроножной мышце.

• Коленный феномен Д.И. Панченко.

Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии.

• Проба Н.Н Бурденко.

Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна.

3.Тактика фельдшера:

Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с учетом фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи, - «некротическая язва», целесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов (химопсина, трипсина). Фельдшер выписывает направление в стационар, куда больной направляется сам.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в стационаре:

• Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии.

• Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени-10-15мм. У больного с облитерирующим эндартериитом индекс резко снижен.

• Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерируюшем эндартериите наблюдается снижение температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1-20 С) после ходьбы.

• Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудривается крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30 мин. оценивают результат пробы. Участки, где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения.

• Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериального ствола.

• Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.

Лечебная программа:

При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее:

• Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин).

• Витамины (В1, В2, В6, С).

• Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому- одна блокада в 5 дней.

• Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина.

• Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность.

• Постельный режим.

• Гипербарическая оксигенация.

• Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Д – Арсонваль.

• Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин).

• Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон).

• Санаторно-курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск.

Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.

1. Поясничная грудная симпатэктомия.

2. Ампутация конечности производится при гангрене.

Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца, при неэффективности данного лечения - поясничная симпатэктомия.

Задача № 9

На ФАП обратилась женщина 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях.

При осмотре правой голени в нижней трети над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены: на бедре - в виде мягкого шнура, а в нижней трети бедра и по всей голени - варикозное изменение. При пальпации вены и её узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо.