1*Ис. 19-3. Патогенез острой почечной недостаточности (по p.W. Wiistenberg)

ходящей независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пониженной реабсорбции натрия из-за повреждения эпителия канальцев повышается концентрация его в канальцевой жидкости. Это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-П, который вызывает констрикцию афферентных артериол почечных клубочков, что со­провождается шунтированием крови на уровне кортикомедулляр­ной зоны. В патогенезе расстройств почечного кровообращения важную роль играет нарушение равновесия между NO, расширяю­щим сосуды, и эндотелином, вызывающим их спазм.

Различные нефротоксины в большинстве случаев оказывают прямое повреждающее действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислительных процессов, структуры и функции клеточных мембран. В повреж­дении и гибели канальцевого эпителия играет роль нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция (содержание его в цитоплаз­ме возрастает). Это сопровождается повреждением митохондрий, усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активацией фосфолипаз, в том числе фосфолипазы А_г Под действием послед­ней высвобождается арахидоновая кислота. При ее расщеплении образуются тромбоксаны и лейкотриены, являющиеся хематтрак- тантами для нейтрофилов, повреждающих клетки своими лизосо- мальными ферментами и активными радикалами кислорода.

В патогенезе ОПН при остром гломерулонефрите играют роль нарушения кровообращения в клубочках и интерстициальной тка­ни, заполнение капсулы Боумена экссудатом и пролиферирующи­ми клетками, отек интерстиция, повышение внутрипочечного дав­ления, нарушение проходимости канальцев в результате обтурации кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет повышение внутрипочечного давления в свя­зи с наличием препятствия для оттока мочи (см. раздел 19.1).

Нарушение функции почек при ОПН

Преренальная ОПН характеризуется снижением скорости клу­бочковой фильтрации, уменьшением объема первичной мочи. Про­исходит недостаточное очищение крови от азотистых метаболитов. Функция канальцев не нарушена. Поскольку расстройства крово­обращения, приводящие к снижению перфузии почек, сопрово­ждаются повышением активности РААС и усиленной продукцией альдостерона, то увеличивается реабсорбция натрия в дистальном отделе нефрона, экскреция его с мочой уменьшается. Наряду с натрием повышается и реабсорбция мочевины, которая пассив­но следует за ним. Развивается олигурия, чему способствуют не только снижение фильтрации, но и увеличение реабсорбции воды под действием АДГ, продукция которого стимулируется импульса­ми, поступающими в гипоталамус от осмо- и волюморецепторов. Концентрационная способность почек сохранена, об этом свиде­тельствует повышение отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови. В моче могут присутствовать небольшое количество белка и гиалиновые цилиндры.

Ренальная ОПН независимо от этиологии характеризуется на­личием четырех периодов: 1) начального действия этиологического фактора; 2) олигурии, иногда анурии; 3) восстановления диуреза; 4) выздоровления (при благоприятном исходе).

Начальный период имеет длительность от нескольких часов до 1—3 суток, проявляется симптомами основного заболевания; при­знаки нарушения функции почек еще отсутствуют; как правило, на первый план выступают нарушения гемодинамики.

Период олигурии (длительность от 5 суток до 2—3 недель) ха­рактеризуется объемом суточного диуреза менее 500 мл; олигурия может смениться анурией (диурез менее 200 мл/сутки). У 10—30% больных с острым канальцевым некрозом олигурия отсутствует (диурез более 500 мл/сутки); в таких случаях прогноз является бо­лее благоприятным.

В механизме развития олигоанурии играют роль: 1) снижение скорости клубочковой фильтрации в связи с нарушением кровото­ка в капиллярах клубочков; 2) нарушение проходимости (блокада) канальцев из-за набухания поврежденного эпителия или его от­торжения в просвет канальцев при некрозе и их сдавления отечной интерстициальной тканью; кроме того, просвет канальцев может быть заполнен цилиндрами, кристаллами миоглобина (при рабдо- миолизе), гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе), уратов, лекарственных препаратов; 3) повышение внутрипочечного дав­ления вследствие неизбирательной диффузии клубочкового филь­трата через поврежденную стенку канальцев в интерстициальную ткань почек, что ведет к нарастанию давления в капсуле Боумена и препятствует процессу фильтрации.

Относительная плотность мочи падает до 1010—1012 в связи с утратой почками концентрационной способности. Моча темного

цвета, содержит белок, цилиндры (пигментные, зернистые, лейко­цитарные), эпителий почечных канальцев или клеточный детрит, иногда эритроциты.

Период восстановления диуреза (продолжительность 5—10 дней) характеризуется увеличением объема выделяемой мочи, что объяс­няется: 1) прекращением вазоконстрикции и восстановлением про­ходимости сосудов, вследствие этого нормализуется клубочковая фильтрация; 2) восстановлением проходимости канальцев, при со­хранении базальной мембраны и наличии некоторого количества жизнеспособных клеток происходит регенерация канальцевого эпи­телия; 3) уменьшением отека интерстиция, что обусловливает сниже­ние внутри почечного давления, в том числе в капсуле клубочков.

Объем мочи возрастает сначала до нормы, а затем превышает ее — возникает полиурия, при этом суточный диурез может дости­гать нескольких литров. Развитие полиурии объясняется недоста­точной способностью канальцев реабсорбировать воду вследствие функциональной неполноценности регенерировавшего эпителия. Таким образом, функция клубочков восстанавливается раньше, чем функция канальцев. Моча имеет низкую относительную плот­ность — это свидетельствует о недостаточной концентрационной способности почек.

Период выздоровления занимает от 6 до 12 месяцев. Он харак­теризуется постепенной нормализацией объема диуреза, функций канальцевого эпителия, величины клиренса инулина и эндогенно­го креатинина.

Постренальная ОПН, в случае полной непроходимости мочевы­водящих путей, характеризуется анурией. Если закупорка являет­ся частичной, количество мочи может быть нормальным. Анализ мочи чаще дает нормальные результаты, иногда обнаруживают­ся слабая протеинурия, эритроциты и кристаллы. Если закупорка устраняется в течение недели, то функция почек может восста­новиться полностью. При более длительной закупорке полного восстановления функции почек не происходит, может развиться хроническая почечная недостаточность.

Функционально-метаболические расстройства при ОПН

В период олигоанурии, в связи с резким снижением экскре­торной функции почек, возникают гиперазотемия и водно-электро­литные расстройства. Концентрация мочевины в сыворотке

кропи может достигать 120—150 ммоль/л, остаточного той ЛИ) ИИ) ммоль/л; увеличивается также содержание креатинипл (1,1 1,7 ммоль/л), мочевой кислоты, аминокислот, «средних молекул*, гуанидинов и др. Развитию гиперазотемии в ряде случаен сносов стиует также усиленный распад белков в травмированных тканях.

Нарушения водно-электролитного обмена проявляются н виде гипергидратации, гиперкалиемии, гипермагниемии, гипер(|>ос<|ш к-мии; экскреция почками натрия, хлора и кальция также затруд­нена, но концентрация их в сыворотке снижена из-за гидремии и нарушения кишечной абсорбции кальция в связи с пониженным синтезом витамина D₃.

Гипергидратация сопровождается развитием периферических отеков и водянок, иногда отека легких и мозга; в ряде случаев могут развиться артериальная гипертония и левожелудочковая не- лостаточность. В целях профилактики этих нарушений следует ограничивать поступление жидкости извне. Гиперкалиемия может возникнуть в первые дни олигурического периода и вызвать оста­новку сердца. Гипокальциемия способствует появлению судорог и развитию гиперпаратиреоза.

У большинства больных ОПН возникает метаболический аци­доз. Этому способствует нарушение образования в почечных ка­нальцах бикарбоната натрия и аммония, в составе которого экс- к ретируются Н⁺. Уровень бикарбоната в сыворотке снижается до 13 ммоль/л (в норме — 24 ммоль/л). Происходит задержка в крови hi ионов S0₄^2- и Р0₄³~, которые устраняются только через почки. 11 ри развитии некомпенсированного ацидоза появляется дыхание Куссмауля, возникают нарушения функции ЦНС. Перечисленные нарушения гомеостаза обусловливают появление симптомов уре­мии; иногда на 5—7-е сутки ОПН возникает состояние уремиче­ской комы (при анурии).

В период восстановления диуреза (полиурии) может развиться состояние обезвоживания (дегидратации), происходит повышен­ная потеря с мочой натрия и калия из-за пониженной способно­сти вновь образованного почечного эпителия к реабсорбции этих ионов. В связи с нарушением баланса электролитов возникают ги­потония мышц, гипорефлексия, возможно появление парезов и параличей. Основную роль в генезе этих расстройств играет ги- покалиемия. Уровень остаточного азота, мочевины и креатини- нл в сыворотке крови остается еще повышенным, но постепенно снижается.

Исходы ОПН зависят в значительной степени от ее вида: при преренальной форме смертность составляет около 7%, а при ре- нальной, с наличием острого канальцевого некроза, — 80%; в сред­нем летальный исход имеет место в 40—45% случаев. Основными причинами наступления смерти являются остановка сердца под действием гиперкалиемии; осложнения, связанные с гипергидра­тацией; уремическая кома; присоединение инфекции (пневмония, пиелонефрит, сепсис и др.). Развитию инфекционных заболеваний на фоне ОПН способствуют снижение клеточного и гуморального иммунитета, угнетение фагоцитарной функции и хемотаксиса лей­коцитов. Половина летальных исходов приходится на восстано­вительный период (инфекция, эмболия). При отсутствии лечения ренальная форма ОПН заканчивается смертью.