19.10.2. Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек

При тяжелых заболеваниях почек, сопровождающихся их функ- миональной недостаточностью, развиваются:

• гиперазотемия (повышение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты и других метаболи­тов белкового и пуринового обменов);

• нарушения обмена электролитов (гипер- и гипокалиемия, ги- покальциемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия и др.);

• гипопротеинемия и диспротеинемия;

• нарушение кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз);

• гипо- или гипергидратация с развитием отеков и водянок;

• остеопороз и остеомаляция;

• неврологические расстройства (судороги, спутанность созна­ния, кома и др.);

• эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гиперпролакти- немия и др.);

• артериальная гипертония; в механизме ее развития играют роль гипергидратация и гипернатриемия и в ряде случаев — активация РААС;

• левожелудочковая недостаточность, остановка сердца под действием гиперкалиемии;

• анемия (гипорегенеративная, нормо-, реже микроцитарная, гипо- или нормохромная); в механизме развития анемии игра­ют роль угнетение эритропоэза вследствие недостаточного об­разования эритропоэтина и токсического действия «средних молекул», повышенное разрушение эритроцитов вследствие понижения их осмотической и механической резистентности, а также кровотечения;

• иммунодепрессия (угнетение гуморального и клеточного им­мунитета), снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.

Большинство указанных явлений обнаруживаются при хрони­ческой и острой почечной недостаточности, менее часто они воз­никают при остром и хроническом гломерулонефрите, различных нефропатиях.

19.11. Основные синдромы,

СВЯЗАННЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

19.11.1. Нефротический синдром

Этим термином обозначается симптомокомплекс, характеризую­щийся массивной протеинурией (более 3 г белка/сутки), гипо- и дис- протеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распростра­ненными отеками и водянкой серозных полостей.

По этиологии различают первичный и вторичный нефротиче­ский синдром. Причиной развития первичного нефротического син­дрома являются первично возникающие заболевания почек, такие, как гломерулопатия с минимальными изменениями в виде слия­ния малых ножек подоцитов (липоидный нефроз), мембранозный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.

Вторичный нефротический синдром возникает при многих за­болеваниях, в основном системного характера, при которых поч­ки поражаются вторично. К числу таких заболеваний относятся сахарный диабет (диабетическая нефропатия), амилоидоз, злока­чественные опухоли, коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм, узелковый периартериит), хронические инфекционные процессы в организме, паразитарные заболевания ( юксоплазмоз, шистоматоз и др.), аллергические заболевания (сы- нороточная болезнь и др.). Кроме этого вторичный нефротический i имдром возникает при интоксикациях (золото, ртуть, висмут, пе- нициламин, нестероидные противовоспалительные средства, яды насекомых и змей), нефропатии беременных, тромбозе почечных сосудов и др.

Этиология нефротического синдрома в значительной степени шмисит от возраста. Наиболее частой причиной развития этого i индрома у детей является нефропатия с минимальными измене­ниями; у взрослых среди причин развития нефротического син- IIрома на первом месте стоит мембранозный гломерулонефрит; у людей старше 60 лет, наряду с мембранозным гломерулонефритом, развитие нефротического синдрома во многих случаях связано с миабетической нефропатией и другими системными заболевания­ми, вторично нарушающими функцию почек.

Патогенез. Во всех случаях нефротического синдрома имеет ме- | го повышенная проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков для белка. Протеинурия может иметь как селективный, 1лк и неселективный характер. При нефротическом синдроме с минимальными изменениями повышение клубочковой проницае­мости связано с уменьшением постоянного электрического заряда < н нки капиллярных петель, что обусловлено исчезновением из нес сиалопротеида, в норме тонким слоем покрывающего эндо- гедий и отростки подоцитов, лежащих на базальной мембране. При мембранозном гломерулонефрите главную роль играет потеря функции барьера, зависящего от размера пор в базальной мем- нрлне, которые в норме ограничивают прохождение плазменных Полков с молекулярной массой более 150 кД.

Повышение проницаемости фильтрующих мембран клубочков « называют с повреждающим действием откладывающихся на них иммунных комплексов, а также лизосомальных ферментов и актив­ных форм кислорода, выделяемых нейтрофилами и моноцитами. Кроме того, в плазме крови больных с нефротическим синдромом «•(•наружен фактор, предположительно образуемый лимфоцитами, который повышает проницаемость клубочкового барьера. При лю- Пом механизме повреждения происходит повышенное поступле­ние белков плазмы крови, преимущественно альбуминов, в клу- Почковый фильтрат, и развивается резко выраженная протеинурия (Полее 3 г белка/сутки, в отдельных случаях — до 50 г белка/сутки). Следствием этого является гипопротеинемия (менее 60 г белка/л),

главным образом за счет снижения содержания альбуминов. Вызы­ваемое гипопротеинемией падение коллоидно-осмотического дав­ления сопровождается усиленным выходом жидкости из сосудов в межклеточное пространство и серозные полости тела и развитием гиповолемии, что, в свою очередь, вызывает повышение актив­ности РААС и усиление продукции альдостерона; последний сни­жает экскрецию натрия с мочой и увеличивает его концентрацию в крови. При проведении ряда клинических и экспериментальных исследований было установлено, что, кроме описанного механиз­ма, развитию гипернатриемии при нефротическом синдроме спо­собствует снижение реакции почек на действие предсердного на- трийдиуретического пептида, стимулирующего выведение натрия с мочой. Установлено, что пониженная реакция нефротической почки на предсердный натрийуретический пептид обусловлена по- стрецепторным дефектом в механизме действия этого фактора на уровне канальцевого эпителия. Возникающее при этом повыше­ние осмотического давления стимулирует секрецию АДГ, который усиливает задержку в организме воды, что ведет к развитию отеков (рис. 19-2).

Стимуляция секреции АДГ под действием гипернатриемии со­провождается увеличением объема плазмы крови, но происходит ее разжижение, гипопротеинемия и гипоонкия возрастают. Вслед­ствие этого избыточная вода не задерживается в кровеносном рус­ле, а перемещается в ткани, что способствует дальнейшему нарас­танию отеков, т.е. возникает «порочный круг».

Развитию гипопротеинемии при нефротическом синдроме, кроме протеинурии, способствуют повышенный выход белка в ткани в составе транссудата и потеря его через отечную слизистую кишечника. Гипопротеинемия сочетается с диспротеинемией, так как наряду с альбуминами нередко снижается содержание в кро­ви у-глобулинов, которые также могут поступать в мочу. Вместе с тем развивается гиперлипидемия за счет повышения содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПОНП) при нормальном или пониженном уровне липопротеинов высокой плотности. В плазме крови повышается содержание холестерина и триацилглицеролов. За развитие гиперлипидемии ответственны два механизма: повышение продукции липопротеинов в печени и нарушение катаболизма хиломикронов и ЛПОНП. Предпола­гается, что пониженный катаболизм липопротеинов может быть обусловлен потерей с мочой некоторых субстанций (например, ли-

Протеинурия X

Гипоальбуминемия (снижение коллоидно-осмотического | давления крови)

Гиповолемия (снижение внутрисосудистого объема крови)

Снижение почечного кровотока

Повышение секреции ренина

Снижение

клубочковой

фильтрации

Повышение

образования

ангиотензина-И

..

Повышение

реабсорбции

натрия

Повышение секреции альдостерона

Повышение секреции АДГ

т~

Повышение объема внеклеточной жидкости, отеки

н

Повышение реабсорбции Н₂0

1*ис. 19-2. Механизм развития отеков при нефротическом синдроме. АДГ — антидиуретический гормон

Iюпротеиновой липазы). Однако ни один из компонентов, выде­ленных из мочи этих больных, полностью не устраняет нарушения обмена липопротеинов. Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия повышают риск развития у таких пациентов сердечно-сосудистых нарушений.

При нефротическом синдроме многие транспортные белки, связывающие эндогенные и экзогенные субстанции, теряются с мочой. В связи с этим в плазме крови у больных с нефротиче­ским синдромом понижен уровень ряда микроэлементов (Fe, Си

и Zn), метаболитов витамина D, тиреоидных и стероидных гор­монов. Многие лекарства в плазме крови связаны с альбуминами, поэтому при гипоальбуминемии повышается количество свободно циркулирующих форм, что может повысить их токсичность.

Развитие обширных отеков (вплоть до отека легких и мозга) и накопление транссудата в серозных полостях могут сопровождать­ся тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов и стать причиной летального исхода. Наряду с этим при нефротиче­ском синдроме возникает ряд осложнений, являющихся фактора­ми риска для таких больных.

Главную опасность при нефротическом синдроме составляю! тромбоэмболические осложнения. У больных мембранозным гломе- рулонефритом часто возникает тромбоз почечной вены (у 20—30% взрослых пациентов); нередко происходит тромбоз глубоких вен голени. Другим опасным осложнением является эмболия легоч­ной артерии. Артериальные тромбозы менее часты, но они могут привести к нарушению коронарного кровообращения, что повы­шает риск развития инфаркта миокарда. Главными факторами, от­ветственными за состояние гиперкоагуляции при нефротическом синдроме, являются повышение содержания прокоагулянтов — фибриногена и плазменных факторов V и VIII, снижение содер­жания антикоагулянта антитромбина III, ослабление активности фибринолитической системы вследствие снижения содержания плазминогена и повышение активности а₂-антиплазмина; кроме того, происходит увеличение количества тромбоцитов и повыша­ется их способность к адгезии и агрегации, что способствует на­рушению микроциркуляции в различных органах и тканях.

Другую опасность для больных с нефротическим синдромом представляют инфекционные осложнения. Ранее дети с этим синдромом умирали от бактериальной инфекции, в частности от пневмококкового перитонита. Повышенная чувствительность к бактериальной инфекции обусловлена снижением уровня имму­ноглобулинов А и G вследствие потери их с мочой.

Нередко происходит развитие гипокальциемии, что обусловлено потерей с мочой связанного с белком кальция и метаболитов ви тамина D и снижением продукции этого витамина в проксималь­ных канальцах нефронов. Следствием гипокальциемии является развитие гиперпаратиреоза и остеопороза. Из других осложнений следует указать на возможность развития острой почечной недо­статочности в связи с резко выраженной гиповолемией.

Ренальные показатели при нефротическом синдроме в значи­тельной степени зависят от заболевания, на фоне которого он раз­нился. В наиболее чистом виде они выражены при нефропатии с минимальными изменениями. При этом состоянии развивается олигурия, относительная плотность мочи повышена (1030—1050); кроме массивной протеинурии, регистрируется липидурия; в осад­ке мочи обнаруживаются гиалиновые, восковидные и эпителиаль­ные цилиндры с жировыми включениями. При других вариантах нефротического синдрома в осадке мочи могут присутствовать эритроциты и лейкоциты. Массивная протеинурия повреждает шителий канальцев, и это может сопровождаться развитием глю- козурии, гипераминоацидурии, фосфатурии, почечного канальце­вого ацидоза; возникает состояние, подобное синдрому де Тони- Дебре—Фанкони.

Считается, что прогноз нефротического синдрома благоприя­тен при нефропатии с минимальными изменениями (при условии своевременно начатого лечения). При нефротическом синдроме другой этиологии исход зависит от вида заболевания, возникших осложнений, возраста пациента, своевременности и правильности лечения.