19.11.3. Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется медленно прогрессирующей утратой функции почек, обусловленной постепенной гибелью нефронов с замещением их соединительной тка­нью, что приводит к образованию сморщенной почки. Этот процесс необратим.

Этиология. К развитию ХПН приводят такие заболевания, как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, тубу- лоинтерстициальный нефрит, диабетическая нефропатия, ами- лоидоз, поликистоз, системная красная волчанка, длительная об­струкция мочевых путей, сосудистая патология — атеросклероз почечных сосудов, артериальная гипертензия и некоторые другие заболевания.

Постепенность развития ХПН объясняется не только медлен­ной гибелью нефронов, но и компенсаторно усиленной функцией нефронов, оставшихся неповрежденными.

Стадии развития ХПН. В зависимости от степени нарушения функции почек и расстройств гомеостаза выделяется несколько стадий. Предложено различать три стадии, каждая из которых под­разделяется на фазы А и Б.

Стадия I — латентная. Фаза IA характеризуется нормальными показателями содержания креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации, но при проведении нагрузочных проб на концентрацию и разведение выявляется уменьшение функцио­нального резерва почек. В фазе 1Б уровень креатинина в сыворот- кс соответствует верхней границе нормы, а скорость клубочковой фильтрации составляет 50% от должного. Обнаруживается пони­жение концентрационной способности почек.

Стадия II — гиперазотемическая (концентрация крсатинина в сыворотке крови 0,13 ммоль/л и выше, мочевины — II ммоль/л и выше). В фазе IIA клубочковая фильтрация понижена до 40—20%, а в фазе ПБ — до 19—10% от должной.

Стадия III — уремическая, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации до 10—5% от должного, имеется высокая степень гиперазотемии и клинические признаки уремии.

Особенности функционирования почек при ХПН. В процессе развития болезни изменяются объем и относительная плотность выделяющейся мочи. Различают стадии полиурии и олигурии. В стадии полиурии объем суточной мочи возрастает до 2—4 л, при­чем наиболее ранним отклонением от нормы является увеличе­ние объема ночного диуреза (никтурия). Вместе с тем моча имеет низкую относительную плотность, близкую к таковой первичной мочи (1010—1014). Для объяснения механизма развития этих изме­нений предложена гипотеза «интактного нефрона», согласно кото­рой неповрежденные, продолжающие функционировать нефроны гипертрофируются и работают с повышенной нагрузкой. В них увеличивается скорость клубочковой фильтрации за счет расши­рения афферентных и повышения тонуса эфферентных артериол. В результате увеличивается гидростатическое давление в полости капсулы клубочка, что сопровождается ускоренным перемещени­ем жидкости по канальцам и сокращением времени пребывания ее в контакте с канальцевым эпителием. Это ограничивает процесс реабсорбции растворенных в первичной моче веществ, и они удер­живают внутри канальцев воду, препятствуя ее всасыванию. В ре­зультате развивается осмотический диурез. Кроме того, обнаружено снижение чувствительности эпителия дистальных канальцев и со­бирательных трубочек к действию альдостерона и АДГ. Вследствие •того в еще большей степени снижается реабсорбция натрия, воды и мочевины и выделяется в повышенном объеме слабо концен­трированная моча. Уменьшению концентрационной способности также способствует укорочение времени пребывания жидкости в петле Генле. В результате снижается поступление в интерстиций мозгового вещества почек различных электролитов, привлекаю­щих сюда воду из дистальных отделов нефрона. Поскольку об­щий объем клубочковой фильтрации понижен из-за уменьшения

количества функционирующих нефронов, то выведение с мочой большого количества воды и натрия рассматривается как приспо­собительная реакция, препятствующая развитию гипергидратации и гипернатриемии.

Длительное повышение гидростатического давления в клубоч­ках интактных нефронов вызывает их повреждение в виде дилата- ции и фокального гломерулосклероза.

В результате количество действующих нефронов продолжает снижаться, что и обусловливает переход в стадию олигурии, когда клубочковая фильтрация уменьшается до 10 мл/мин или в еще большей степени, а объем суточной мочи становится менее 500 мл. На этой стадии полностью утрачивается способность почек к раз­ведению и концентрированию мочи, наблюдается изостенурия. Расстройства гомеостаза достигают выраженной степени. Разви­вается уремия.

Функционально-метаболические расстройства при ХПН

Развитие ХПН сопровождается гиперазотемией, ацидозом, на­рушениями электролитного, водного и других видов обмена. Ги­перазотемия обусловлена уменьшением скорости клубочковой фильтрации. Стойкое увеличение содержания в крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты происходит на той стадии болезни, когда скорость фильтрации составляет менее 40% от нормы. Пока­зателем развития хронической почечной недостаточности является концентрация креатинина 0,13 ммоль/л и выше, а мочевины — 10 ммоль/л и выше. В поздние сроки ХПН концентрация этих веществ в крови возрастает в 4-5 раз и более по сравнению с нор­мой.

При задержке экскреции с мочой конечных продуктов обмена отмечается выделение мочевины и других азотистых метаболитов через пищеварительный тракт, потовые железы, дыхательные пути, а также через серозные оболочки и в полость суставов. Задержка в организме мочевой кислоты сопровождается отложением уратон в тканях, развитием подагры. Нарушения минерального обмена проявляются в виде гипокальциемии, гиперфосфатемии, гиперка лиемии, гипо- или гипернатриемии, гипермагниемии.

Развитие гипокальциемии связано с нарушением образования н проксимальных канальцах витамина D₃, при недостатке которого снижается всасывание кальция в кишечнике. Вместе с тем снижа

к»гея клубочковая фильтрация и выделение с мочой неорганиче­ских фосфатов, что ведет к развитию гиперфосфатемии. Избыток фосфатов в сыворотке сопровождается образованием нераствори­мой фосфорно-кальциевой соли, которая откладывается в мягких тканях, в том числе и в почках. Это способствует развитию еще более выраженной гипокальциемии, которая стимулирует секре- иию паратгормона. В результате возникает состояние вторичного | инерпаратиреоза. Для предупреждения этого необходимо ограни­чить поступление фосфатов с пищей.

Гиперкалиемия развивается у больных ХПН только на поздней стадии болезни, когда клубочковая фильтрация становится ниже 15 мл/мин, а диурез — менее 600 мл/сутки. В течение длительного ( рока резкое снижение фильтрации калия в клубочках компенси­руется усиленной секрецией его в канальцевую жидкость в дис- гальных отделах нефрона, а также повышенной экскрецией через стенку толстого кишечника. При повышенном поступлении калия с нищей механизм компенсации становится недостаточным, поэ­тому потребление его следует ограничить.

В течение довольно длительного времени почки сохраняют способность освобождать организм от избытка натрия благодаря тому, что наряду с резким ограничением фильтрации снижается реабсорбция его в канальцах и повышается размер экскреции. И некоторых случаях на стадии полиурии наблюдается чрезмерная потеря натрия с мочой, в результате происходит «солевое истоще- мие», возникает гипонатриемия, сопровождающаяся гипотонией и слабостью. В поздние сроки в связи с прогрессирующим сниже­нием клубочковой фильтрации развивается гипернатриемия. По­тому на стадии олигурии необходимо ограничить прием соленой пищи. Развитию гипо- или гипернатриемии способствуют наруше­ния водного баланса. Почки утрачивают способность контролиро­вать объем внеклеточной жидкости путем удаления избытка воды при водной нагрузке или задержки ее при недостаточном посту­плении извне. Стойкая задержка воды в организме происходит на стадии олигурии. Это ведет к гипергидратации, которая в сочетании с гипернатриемией способствует развитию отеков и артериальной гипертензии.

При ХПН развивается метаболический ацидоз, чему способ­ствует потеря бикарбонатов с мочой вследствие понижения их ре- |бсорбции в канальцах оставшихся немногочисленных нефронов. К|юме того, снижается экскреция почками Н⁺ в связи с недоста-

точным аммониогенезом. Играет роль также задержка в организме фосфатов и сульфатов. Больным ХПН часто требуется введение ще­лочей для нейтрализации задержанных в организме кислот.

Другие нарушения метаболизма связаны с гипоксией, недо­статочностью функции печени и гормональными расстройствами, которые обусловлены понижением катаболизма в почках гормо­нов полипептидной природы (глюкагон, инсулин, СТГ, пролак- тин, вазопрессин, гормоны гипоталамуса); содержание их в крови повышается. Снижается использование глюкозы тканями. Замед­лен метаболизм триацилглицеролов. Развивается гиперлипидемия. Усилен катаболизм белков. Развитие гипоксии связано с анемией и сердечно-сосудистыми расстройствами.