18. Окклюзирующие заболевания артерий. Классификация хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Клиническая картина. Диагностика. Показания к операциям. Виды операций.

Основным симптомом хронической ишемии нижних конечностей является боль в икроножных мышцах при ходьбе на различные расстояния. Выраженность перемежающейся хромоты служит основой для классификации хронической ишемии.

4 стадии ишемии нижних конечностей:

I стадия - доклиническая;

II стадия - перемежающаяся хромота;

III стадия - боли в покое и ≪ночные≫ боли;

IV стадия - трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.

Классификацией А. В. Покровского. Эта классификация

также предусматривает наличие 4-х стадий заболевания, однако создана на основании

более тщательного анализа клинических проявлений [ 1, 7, 15]:

I стадия - компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания, парестезии,

бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей, выпадение

волос на нижних конечностях, положительный симптом ≪планетарной≫ ишемии).

II стадия подразделяется на две:

IIA стадия - перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 500 м;

ИБ стадия - перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200 м.

III стадия - боли в покое и ≪ночные≫ боли.

IV стадия - трофические изменения и гангрена нижних конечностей.

Диагностика

При осмотре нижних конечностей обращают внимание на симметричность окраски

кожных покровов, атрофичность мышц, трофические расстройства, изменение формы

ногтей и выпадение волос.

После поднятия ноги под углом 45 градусов при одновременных сгибатсльно-разгиба-

тельных движениях в голеностопных суставах со скоростью одно движение в секунду через 5-10 с выявляется побледнение кожи стоп и голеней. При последующем опускании ноги вниз заполнение подкожных вен запаздывает (в норме происходит через 5-7 с), а гиперемия кожных покровов держится более 3 с.

Изучение пульсации артерий нижних конечностей проводят поэтапно: бедренные, подколенные артерии, артерии стопы. При стенозе подвздошных артерий в проекции бедренных выявляется дрожание. Пульсацию следует определять симметрично. Необходимо помнить, что у 6-24% людей пульсация артерии тыла стопы может отсутствовать. Обязательно следует сравнивать характер пульсации артерий на стопах с пульсацией лучевых артерий. Наличие систолического шума при аускультации брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий может косвенно свидетельствовать о стенозирующем поражении последних.

Методы функциональной диагностики., Электротермометрия уже на ранних стадиях ишемии может выявлять асимметрию температуры, а также ее енгокение при физической нагрузке. Артериальная осциллография отражает состояние магистрального кровотока. Следует оценивать кроме абсолютных величин показателей осциллограммы показатели симметричных участков ног. С помощью капилляроскопии и капиллярографии можно выявить поражение капиллярного звена системы кровообращения.

Оценивается индекс открытых капилляров (в норме он равен 60%), синдром запустевания капилляров, степень реактивности капилляров на холод и тепло.

Объемная сфигмография регистрирует пульсовые колебания артерий и объем тканей

конечностей с помощью пневматической манжеты с четырех уровней: средней трети бедра, верхней и средней трети голени и стопы.

Ультразвуковая допплерография обеспечивает точную топическую диагностику окклюзии артерий нижних конечностей. Данная методика позволяет не только выявить зону поражения, но и изучить его протяженность, характер поражения артериальной стенки (пристеночный тромбоз, кальциноз), степень и распространенность поражения, характер кровотока в зоне окклюзии.

Для получения полноценной информации целесообразно проведение рентгеноконтра-

стной аортоартериографии всей брюшной аорты и артерий нижних конечностей вплоть до стопы.

Прогноз естественного течения окклюзионных процессов в артериях нижних конечностей неблагоприятен.

Ампутация конечности

Показания к операции в настоящее время значительно расширены. Абсолютным показанием являются боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей, а также выраженная перемежающаяся хромота ПБ стадии,/свидетельствующая об анатомической и функциональной несостоятельности коллатерального кровообращения.

При ишемии I и НА стадий показаны консервативное лечение и наблюдение. Консервативное лечение включает в себя введение больному ангиопротекторов, спазмолитиков, дезагрегационную терапию, а также оптимизацию реологических показателей крови'.

Пр о ти в о по Казани я к операции: инфаркт миокарда (давностью менее 3 мес),недостаточность кровообращения III степени, выраженная легочная недостаточность,цирроз печени, почечно-печеночная недостаточность.

Методы хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей включают

в себя весь арсенал оперативных методик восстановления магистрального кровотока в артериальном русле.

Один из методов - тромбэндартерэктомия - заключается в удалении тромба и измененной интимы путем диссекции (отделения) его от артериальной стенки.

Второй метод хирургического лечения заключается в обходном шунтировании. У большинства больных с поражением терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий он дает наилучшие результаты.

19. Заболевания вен нижних конечностей. Варикозная болезнь. Диагностика, лечение: консервативное, оперативное, склерозирующая терапия. Посттромботическая болезнь нижних конечностей. Классификация хронической венозной недостаточности. Виды операций.

Понятием "хроническая венозная недостаточность" объединяют различ­ные заболевания венозной системы нижних конечностей, сопровождаю­щиеся недостаточностью клапанов вен, облитерацией или сужением маги­стральных стволов, нарушением венозного кровообращения, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки. К развитию хронической ве­нозной недостаточности приводят наиболее часто посттромбофлебитиче-ский синдром и варикозное расширение вен.