9. Пневмоторакс. Причины. Патогенез. Классификация. Диагностика. Первая помощь, лечение.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (венти­лируемой) поверхности. В зависимости от распространенности различают следующие виды пневмоторакса: тотальный, когда воздух заполняет всю плевральную полость; частичный, или плащевидный, когда легкое спадает­ся не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон, и отграниченный пневмоторакс.

По характеру повреждения и сообщения с внешней средой выделяют за­крытый и открытый пневмоторакс, а также клапанный и спонтанный пнев­моторакс.

1. Закрытым пневмотораксом называют такой, при котором отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмо­сферой.

2. Открытым называют пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.

Открытый пневмоторакс возникает при проникающих ранениях грудной клетки. При этом типе пневмоторакса плевральная полость свободно сообща­ется с атмосферным воздухом через открытую рану грудной клетки (открытый наружу) или дефект в бронхе или трахее (открытый внутрь). Давление в плев­ральной полости на стороне поражения становится положительным. В силу своих эластических свойств легкое спадается.

В результате глубина дыхания резко уменьшается, нарушается вентиляция легких, развивается дыхательная и сердечная недос­таточность, респираторная гипоксия, шок. Нередко возникает "флотация" средостения, т. е. смещение его то в больную, то в здоровую сторону при ка­ждом вдохе и выдохе. При несвоевременном оказании медицинской помощи может наступить смерть от шока, нарушения сердечной деятельности.

Клиническая картина и диагностика. Больной жалуется на одышку, боли в области ранения. При осмотре выявляется рана от ножевого или огне­стрельного ранения, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови. При перкуссии на пораженной стороне определяются вы­сокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезнове­ние дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании выявляют тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие ле­гочного рисунка на периферии.

Первая помощь

сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. Параллельно с этим проводят мероприятия по поддер­жанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обезболива­ние, восстановление кровопотери

В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапли­вающегося в плевральной полости экссудата через дренаж.

При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцес­са, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с по­стоянной аспирацией экссудата и воздуха.

Клапанный пневмоторакс является разновидностью открытого. Он отличается тем, что воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, а при выдохе не полностью выхо­дит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями, образующими подобие клапана. В связи с этим вдыхаемый воздух при каж­дом вдохе поступает в плевральную полость и лишь частично выходит при выдохе. Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды.

В некоторых случаях клапанного пневмоторакса воздух через "клапан" накачивается только в одном направлении, в плевральную полость. Давле­ние (напряжение) в плевральной полости быстро нарастает. Такой вид кла­панного пневмоторакса называют напряженным (рис. 6.15). Когда дав­ление в плевральной полости становится очень высоким, легкое полностью спадается, средостение смещается в противоположную сторону, сдавливая при этом здоровое легкое. Иногда наблюдается флотация средостения (т. е. перемещение его при дыхании то в одну, то в другую сторону). В связи с этим перегибаются крупные сосуды, резко нарушается кровообращение и дыхание, может развиться шок.

Основные симптомы клапанного пневмоторакса — страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема, расширение межре­берных промежутков; снижение артериального давления, тахикардия, арит­мия. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпани-ческий звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхатель­ных шумов, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом ис­следовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.

Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижаю­щей давление) пункции плевральной полости толстой иглой.

Последующие лечебные мероприятия проводят в стационаре в соответ­ствии с характером повреждения и причин возникновения клапанного пневмоторакса. По показаниям проводят необходимое хирургическое вме­шательство на легком для ликвидации клапанного механизма.

Спонтанный пневмоторакс является разновидностью закрытого. Спон­танный пневмоторакс обычно является закрытым. Однако в случае образо­вания клапанного механизма при разорвавшейся кисте или булле он стано­вится клапанным, напряженным, причиняющим более тяжелые расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Обычно спонтанный пневмоторакс возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тон­костенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Разрыв кисты или буллы может происходить вследст­вие повышения внутрилегочного давления при физическом напряжении, во время приступа кашля. Спонтанный пневмоторакс может развиться в лю­бом возрасте.

Клиническая картина и диагностика. При прорыве кисты или буллы в ог­раниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают ка­ких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевраль­ную полость, не превышает 5—15% ее объема. При поступлении в плев­ральную полость более значительного количества воздуха развивается ти­пичная картина закрытого или клапанного пневмоторакса как по данным физикального исследования, так и по рентгенологической картине.

Лечение. При небольшом бессимптомном пневмотораксе специального лечения не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Если необходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят 1—2 плевральные пункции.

При их неэффективности плевральную полость следует дренировать и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. В ряде случаев приходится прибегать к оперативному лечению. Путем краевой ре­зекции легкого буллы и кисты могут быть удалены с помощью видеоторакоскопической техники. При отсутствии соответствующей аппаратуры про­изводят торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого.

10. Рак легкого. Классификация. Раннее выявление рака легкого. Клиническая картина центрального и периферического рака в зави­симости от характера роста и локализации опухоли. Диагностика, дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к хирургическому лечению (признаки неоперабельности). Принципы ком­бинированного лечения.

Периоды развития рака легкого:

- Предрак

- Доклинический рак

- Рентгенологически невыявляемый рак

- Рентгенологически выявляемый рак

- Рак с клиническими проявлениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

- клинико-анатомическая (по Савицкому):

1. Центральный рак - рак, возникающий в крупных бронхах (главных, долевых, промежуточных, сегментарных):

2. Периферический рак- рак возникающий из мелких бронхов (субсегментарных и более мелких)и альвеол:

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

Экзофитный рак с эндобронхиальным ростом опухоли характеризуется ростом опухоли в просвет бронха. При этом опухоль чаще всего имеет вид полипа, поверхность ее бугристая, полностью лишена нормального эпителия.

Эндофитный рак с экзобронхиальным ростом опухоли характеризуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы. При этой форме роста длительное время сохраняется проходимость бронха.

Разветвленный рак с перибронхиальным ростом опухоли характер-изуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха. Опухоль как бы повторяет его очертания и распространяется по направлению бронха, равномерно суживая его просвет. На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.

- по гистологическому строению

1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак 2. Мелкоклеточный рак

3. Аденокарцинома

4. Крупноклеточный рак 5.Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома, аденокарцинома и мелкоклеточный и т.д.)

- по системе ТNМ

Т - первичная опухоль

N-регионарные лимфатические узлы

М - отдаленные метастазы

G - гистологическая дифференцировка

R - резидуальная опухоль

Группировка рака легкого по стадиям, согласно Международной классификации по системе:

скрытый рак (Оссult carcinoma) - Тх N0 М0;

стадия 0 – Т in situ N0 М0;

стадия 1А - Т1 N0 М0, стадия 1В - Т2 N0 М0;

стадия 2А - Т1 N1 М0, стадия 2В - Т2 N1 М0, ТЗ N0 М0;

стадия ЗА - Т1 N2 М0, Т2 N0 М0, ТЗ N1-2 М0;

стадия 3В - Т4 Nлюб. М0, Тлюб. N3 М0;

стадия 4 - Тлюб. Nлюб. М1

Основными критериями определения степени онкологического риска для рака легкого являются:

Генетические факторы риска: первичная множественность опухолей (излеченный пациент от злокачественной опухоли); три случая развития рака легкого в семье (у ближайших родственников) и более.

Модифицирующие факторы риска:

А.Экзогенные: курение; загрязнение окружающей среды канцерогенами; профессиональные вредности.

Б. Эндогенные: возраст более 45 лет; хронические легочные заболевания (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.

КЛИНИКА РАКА ЛЕГКОГО

Центральный рак

Группы клинических симптомов по патогенетическому механизму разделяются следующим образом:

1. Первичные, или местные, симптомы обусловлены появлением в просвете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними.

Кашель возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли. Вначале он сухой, временами надсадный. Кашель беспокоит больных постоянно, изменение положения тела может принести кратковременное облегчение. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье наблюдается у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте; реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.

Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха. Она выявляется позднее, чем другие непосредственные симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных легочных вен и артерий легкого и сосудов средостения, плевральным выпотом, то есть носит гемодинамический характер. Боли в грудной клетке могут возникать не только на стороне поражения, но и с противоположной стороны.

2. Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, а также вовлечением соседних органов. По своей патогенетической природе вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при относительно распространенном опухолевом процессе. Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легкого являются признаки обтурационной пневмонии, которая имеет ряд типичных черт. К ним относятся быстротечность, рецидивирование, а также развитие на фоне сегментарного или долевого ателектаза со специфической рентгенологической семиотикой.

Наиболее частыми проявлениями местного распространения опухоли на крупные сосуды и нервы являются синдром верхней полой вены, проявляющийся отечностью лица и шеи, набуханием шейных вен, жалобами на головокружение, «шум в ушах», «мелькание мушек перед глазами»; парез возвратного нерва, характеризующийся осиплостью голоса; синдром Горнера при поражении симпатического нерва (птоз, миоз и энофтальм). Метастазы в головной мозг могут проявляться моторными или психическими расстройствами, интенсивными головными болями. Сдавление или прорастание пищевода опухолью с сужением его просвета приводит к развитию дисфагии, а при некрозе опухолевой ткани может сформироваться пищеводно-бронхиальный свищ.

3. Общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных изменений (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, субфебрильная температура тела, отсутствие аппетита, похудание и др.).

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение вен шеи и грудной клетки. Пальпация позволяет определить увеличение печени и периферических лимфоузлов.

Перкуссия в диагностике рака легкого может помочь обнаружить притупление перкуторного звука, обусловленное ателектазом легкого или наличием жидкости в плевральной полости, периферической опухолью больших размеров, прилежащей к грудной стенке. Аускультация имеет определенное значение при оценке динамики развития рака легкого и диагностике осложнений. Ослабление дыхания бывает связано с наличием инфильтрации легочной ткани, ателектаза, жидкости в плевральной полости. При присоединении воспаления могут выслушиваться сухие и влажные хрипы.

Периферический рак легкого

Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные образования и органы и прорас­тает их. Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боль в груди и одышка. Боли в груди постоянные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, обычно локализованы на стороне поражения. Чаще они возникают при локализации новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки. Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не являются ранними, как при центральном раке.

Нередко отмечаются симптомы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.

ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Обязательные методы исследования при центральном раке легкого включают:

I.. Рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию:

1) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

2) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности

тени по отношению к другим органам и структурам;

3) томографию:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи,

главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных

лимфоузлов),

б) томографию корня легкого: в косых проекциях (получение изображения

верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей) и в боковой проекции

(получение изображения промежуточного, нижнедолевых и средне долевого

бронхов).

II. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

III. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологичес

кого изучения (отпечатки опухоли, смыв бронхов, прямая биопсия, транс-

трахеобронхиальная пункция лимфоузлов).

IV. Компьютерную томографию.

При периферическом раке легкого осуществляют:

1. Рентгенологическое исследование (включая флюорографию):

а) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

б) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности тени

по отношению к другим органам и структурам;

в) томографию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации

трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекциях (в срезе

патологической тени).

2. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

3. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологической

верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим

контролем, катетеризационная биопсия, транстрахеобронхиальная пункция

лимфоузлов).

2. Компьютерную томографию.

5. Трансторакальную (чрезкожную) пункцию опухоли. Дополнительные методы исследования:

1. Рентгенологическое исследование:

1. Суперэкспонированная рентгенография;

2. Ангиография (ангиопневмонография, аортография, верхняя каваграфия);

3. Диагностический пневмоторакс;

4. Исследование костей скелета;

2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

3. Ультразвуковое исследование грудной клетки при плеврите, субплеврально расположенных опухолях.

4. Радионуклидные методы

5. Хирургические методы

1. пункция или биопсия надключичных лимфоузлов;

2. медиастиноскопия;

3. парастернальная медиастинотомия; 3) торакоскопия;

4) лапароскопия

5) диагностическая торакотомия.

Ранняя диагностика рака легкого.

Процесс диагностики можно разделить на три этапа:

1. Профилактическое обследование ФГ или в рентгеновском кабинете общесоматической поликлиники, при котором в легких выявляют патологический процесс, подозрительный на рак, затем больного направляют в специализированное онкологическое учреждение.

2. Обследование больного в поликлинике специализированного онкологического учреждения с целью установления природы патологического процесса в легком.

3. Если в поликлинических условиях распознать истинный характер патологического процесса в легких не удается, больного направляют в онкологический стационар для проведения комплексного обследования.

Даже простое целенаправленное обследование лиц старше 40 лет позволяет в 3,5 раза повысить выявляемость рака легкого по сравнению с общим числом обследованных.

Принципиальные положения для поликлинического приема по ранней диагностике рака легкого:

1) Раком легкого чаще заболевают длительно курящие люди в возрасте старше 40 лет;

2) Раком легкого чаще заболевают мужчины;

3) Клиническая картина рака легкого характеризуется волнообразным течением. При этом порой даже без лечения наступает клиническое «выздоровление», дающее основание для ложного диагноза гриппа, ОРЗ, пневмонии;

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

Хирургическое лечение.

Оперативное вмешательство остается основным радикальным методом лечения больных злокачественными опухолями легких. Лучевая и химиотерапия, как правило, включаются одним из компонентов комбинированной терапии либо носят паллиативный характер.

Хирургическое лечение рака легкого должно базироваться на следующих основных онкологических принципах: радикализм операции, соблюдение правил абластики и антибластики. Следует также соблюдать асептику и антисептику, проводить рациональную профилактику рецидивов и метастазов. При раке легкого основными условиями радикализма операции являются:

1. обязательное удаление единым блоком пораженного участка легкого (минимум доли легкого) и регионарно зависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровой ткани, т.е. с соблюдением принципов анатомической футлярности и зональности метастазирования;

2. отстояние линии пересечения бронха от видимого края опухоли на 1,5-2 см;

3) отсутствие опухолевых клеток, определяемых микроскопически, в крае пересеченного бронха и сосудов.

Абластика - метод радикальной операции, предусматривающий профилактику рассеивания раковых клеток в ране и за пределами. При раке легкого в это понятие входят удаление органа с клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон, первоначальная обработка вен, промывание плевральной полости в конце операции, эвакуация жидкости из плевральной полости в послеоперационном периоде и т.д..

Антибластика предусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до, во время и (или) после операции различными средствами на опухолевые элементы, которые остаются или могут остаться в организме больного и приводят к рецидиву заболевания. Определенной антибластической активностью обладают лучевое лечение и химиотерапия, проводимые в пред- и (или) послеоперационном периодах.

Профилактика рецидива и метастазов. Залогом профилактики рецидива заболевания является радикализм операции, соблюдение принципов абластики и антибластики, применение по показаниям пред- и (или) послеоперационной лучевой терапии, химиотерапии и других методов.

Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шейные, надключичные и др. ) или внутренние органы и ткани (плевра, печень, почки, надпочечники и др. ), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, раковый плеврит и др.

К эндоскопическим признакам неоперабельности обычно относят: паралич голосовой связки, рак устья главного бронха, опухолевую инфильтрацию стенки трахеи, шпоры бифуркации трахеи или стенки противоположного главного бронха, циркулярное сужение и ригидность главного бронха вследствие перибронхиального опухолевого роста. Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке легкого в настоящее время наибольшее значение придается функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем больного (дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и др.). Возраст сам по себе не является противопоказанием. В первую очередь следует учитывать общее состояние пациента, наличие сопутствующей патологии и резервы внешнего дыхания.

Пневмонэктомия

1. Типичная. Показаниями являются:

• поражение долевого (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в

процесс главного бронха при центральном раке

• периферический рак со значительным поражением соседней доли

• множественные метастазы в лимфатические узлы нескольких регионарных

зон

- опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от

локализации и характера роста первичной опухоли - Т1-2 N1М0 (2 и 3 стадии)

2. Расширенная

Преследует цель повышения радикализма операции за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные, обнажаемые путем медиастинотомии (Т1-З N2 М0, т.е. 3 стадия).

3. Комбинированная

Показанием является распространение опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда), по главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция перикарда, диафрагмы).

Лобэктомия

Показана при ограниченности опухолевого процесса долей (периферический рак или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха) без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (1 и 2 стадии).

Лучевое лечение

Лучевая терапия рака легкого осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Показания к лучевой терапии рака легкого по радикальной программе (суммарная очаговая доза не менее 60 -70 Гр):

1. Центральный рак легкого 1 - 2 стадии (при отсутствии или наличии увеличенных лимфатических узлов в зонах регионарного метастазирования) у больных, которые отказались или которым хирургическое лечение противопоказано (низкие функциональные резервы, сопутствующие заболевания);

2. Периферический рак легкого 1 - 3 стадии (при отсутствии или наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов) у больных, которым операция противопоказана или которые отказались от нее.

Показания к лучевой терапии по паллиативной программе (суммарная очаговая доза не превышает 45 Гр):

1. центральный или периферический рак легкого с метастазами во все грудные лимфатические узлы средостения

2. значительное распространение опухоли на грудную стенку, сдавленно магистральных сосудов средостения, прорастание в перикард, диафрагму;

3. метастазы в надключичные лимфатические узлы;

4. рецидив или солитарный метастаз в легком;

5. состояние после пробной торакотомии, обусловленной прорастанием опухоли в перикард, обширным распространением по клетчатке средостения.

Противопоказания к лучевому лечению рака легкого:

1. тяжелое общее состояние больного с выраженными явлениями интоксикации;

2. распад в первичной опухоли с обильным кровохарканьем или кровотечением;

3. специфический плеврит;

4. множественные отдаленные метастазы;

5. обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в

магистральные сосуды средостения, пищевод, трахею, доказанное с помощью ангиопневмонографии, бронхоскопии, эзофагоскопии, компьютерной томографии или во время торакотомии;

6) активный туберкулез легких вблизи расположения опухоли; 7) лейкопения, тромбоцитопения, и анемия;

8) сердечно-легочная недостаточность с частыми приступами стенокардии;

9) недавно перенесенный инфаркт миокарда;

10. декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые формы патологии печени и почек.

Химиотерапия

Показания к лекарственному противоопухолевому лечению рака легкого:

1. неудалимая хирургическим путем опухоль легкого вследствие массивного прорастания в грудную стенку и соседние органы;

2) невозможность применения лучевого лечения:

3) множественные отдаленные лимфогенные метастазы;

4) специфический плеврит, подтвержденный цитологическим исследованием

экссудата;

5) прогрессирование заболевания в различные сроки после радикального

лечения;

6) отсутствие эффекта после лучевой терапии; Противопоказания к химиотерапии у больных раком легкого:

1. отсутствие морфологического подтверждения диагноза рака легкого;

2. истощение больного;

3. выраженная опухолевая или гнойная интоксикация;

4. легочная диссеминация опухоли с выраженной дыхательной недостаточностью;

5. распад опухоли со значительным кровохарканьем и легочным кровотечением;

6. массивное метастазирование в отдаленные органы:

7. выраженная патология печени и почек, сердечно-сосудистой системы

организма;

8. низкие показатели количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов.

Применяются различные схемы лечения (ССИ, САМР, САР, МАС), которые включают циклофосфан, адриамицин, метотрексат и др.. При химиотерапии необходим строгий контроль за состоянием периферической крови, костномозгового кроветворения, функции печени, почек и сердечно-сосудистой деятельности. Клинические анализы крови проводят не реже 2 раз в неделю, при ухудшении показателей кроветворения - более часто. Гематологический контроль продолжают также в течение 7-12 дней после завершения курса химиотерапии.

Для полноценного осуществления диспансеризации больных после радикального лечения необходима регулярность обследования: в течение первых 2 лет - 1 раз в 3 месяца: на 3-й год - 1 раз в 6 мес., затем 1 раз в год.